Debatindlægget om governancestruktur som mulighed for at indføre rationel antibiotikabrug [1] på Nordsjællands Hospital er rosværdig, spændende og vigtig, da sepsis, som eksemplificeres i artiklen, jo er en alvorlig tilstand med høj dødelighed, hvis ikke dækkende antibiotikabehandling påbegyndes hurtigst muligt [2].
Det er imidlertid uklart, hvorfor man har valgt ampicillin/gentamicin som standardordination (et enkelt klik i Sundhedsplatformen) ved sepsis uden fokus. Ifølge »DANMAP 2022« er de hyppigste årsager til sepsis Escherichia coli (43% resistente over for ampicillin), Staphylococcus aureus (68% resistente over for ampicillin), Klebsiella pneumoniae (100% resistente over for ampicillin), Enterococcus faecium (93% resistente over for ampicillin) og Pseudomonas aeruginosa (100% resistente over for ampicillin), mens de relativt sjældne Enterococcus faecalis og Streptococcus pneumoniae er følsomme for ampicillin. Resistensen over for gentamicin er lav for de anførte bakteriearter bortset fra E. faecium, hvor den er 30% (højniveauresistens). Over 90% af de anførte bakteriearter er følsomme for piperacillin/tazobactam. En meget stor del af patienter med sepsis på Nordsjællands Hospital vil derfor risikere kun at blive behandlet med gentamicin som monoterapi det første døgn, indtil identifikation og resistensbestemmelse foreligger af den forårsagende bakterie. Anbefalingen i artiklen er at give gentamicin som én daglig dosis, der har en plasmahalveringstid på 1,5-2,5 timer, og hvis farmakodynamik er koncentrationsafhængigt drab, så der i måske 16-20 timer ikke er antibakteriel aktivitet i blod og fokus og derfor mulighed for opvækst af de overlevende bakterier. Den suboptimale effekt af monoterapi med gentamicin ved sepsis har været kendt i mange år, både hvad angår gramnegative bakterier og S. aureus [3, 4]. I artiklen [1] er vist de anbefalede ændringer i antibiotikaforbruget på Nordsjællands Hospital, mens der overraskende nok ikke er data om effekten på patienternes sygdomsforløb. Det vækker bekymring, for et andet dansk-australsk studie fra Aarhus Universitetshospital Skejby og Aalborg Universitetshospital og fra Melbourne sammenlignede behandlingen af en anden alvorlig sygdom, ventilatorassocieret pneumoni på hospitalernes intensivafdelinger [5]. Der var meget højere forekomst af multiresistente bakterier i Melbourne end i Danmark, men i Melbourne behandlede man med bredspektrede antibiotika, mens man i Danmark behandlede med smalspektrede, dvs. ampicillin/gentamicin. Dødeligheden var 59% i Danmark og 28% i Melbourne. Også på denne baggrund er valget af ampicillin/gentamicin til sepsisbehandling overraskende uden fremlæggelse af data for effekten på patienternes sygdomsforløb.
Faktaboks
