Hyppige reversible årsager til nedsat eller tabt lugte- og smagssans

COVID-19 har øget bevidstheden om påvirket lugte- og smagssans som symptom og det patientformulerede behov for udredning og behandling.

Påvirket lugtesans forekommer hyppigt og ses hos 15-62,5% af baggrundsbefolkningen [1-3], mens isoleret påvirket smagssans forekommer sjældnere (5%) [4, 5]. Begge tilstande har stor relevans for patienten pga. negativ indflydelse på livskvaliteten, risiko for fejlernæring og manglende evne til at genkende skadelige emner i omgivelserne [6].

Årsagerne til påvirket lugte- og smagssans er af såvel reversibel som irreversibel karakter (Tabel 1, Tabel 2). Førstnævnte udgør den største gruppe og er klinisk vigtige, da de kan behandles. De hyppigste tilstande i denne gruppe gennemgås i det følgende.

Til at beskrive en ændret lugtesans bruges de begreber, som er anført i Tabel 3.

LUGTE- OG SMAGSSANSENS ANATOMI

Lugtestimuli sanses ved, at odorantmolekyler bindes til og aktiverer specifikke olfaktoriske receptorer i næseslimhinden (ONR). Fri passage til epitelet og sund, fugtig slimhindeoverflade er nødvendig for en optimal stimulation af receptorerne. ONR viderefører signaler via filae olfactoriae til bulbus olfactorius, hvor dentritiske nerveudløbere synapser, og den elektriske impuls videreføres i n. olfactorius til den primære olfaktoriske cortex. For smagssansen gælder, at gustatoriske impulser fra tungen ved stimulering af smagsløgene sender signaler via de smagsførende kranienerver VII, IX og X til nucleus tractus soletari, og herfra via thalamus til den primære gustatoriske cortex ved insula.

Begge sansers receptorbærende epitel og støtteceller erstattes kontinuerligt fra progenitorceller (stamceller). Dette er en ret enestående egenskab, hvorved regeneration kan ske efter skade på nerveenderne, og desuden muliggøres regulering af odorantregistrering og tilpasning af sensitiviteten over for specifikke odoranter [8].

REVERSIBLE ÅRSAGER TIL NEDSAT ELLER TAB AF LUGTE- OG SMAGSSANS

Kronisk rhinosinuitis

Kronisk rhinosinuitis (CRS) (nonallergisk) er en tilstand med kronisk inflammation i næse og bihuler, og CRS inddeles efter fænotype i type 2 med polypper (CRSwNP) og non type 2 uden polypper (CRSsNP). Påvirket lugtesans udgør et af fire diagnostiske kriterier foruden nasal sekretion, tilstoppet næse samt smerte/tryk i ansigtet, og diagnosen kræver tilstedeværelse af to eller flere af disse ≥ 12 uger.

De behandlingsmæssige fokus i de nyeste guidelines baseres på differentiering mellem eosinofile og noneosinofile undertyper.

Ca. 9% af befolkningen lider af CRS. Påvirket lugtesans ses hos 30-80% af patienterne [9, 10], men årsagerne hertil er fortsat dårligt belyst [9, 10]. Studier tyder på, at tilstanden opstår sekundært til kronisk inflammation pga. uhensigtsmæssigt respons på immunologiske mekanismer eller eksterne faktorer. Kronisk kolonisation med specifikke bakterier og ændringer i mikrobiomet i næsen menes bl.a. at kunne indgå heri [11]. Resultatet er dysreguleret interaktion mellem det olfaktoriske epitel og immunsystemets celler. Mekanisk obstruktion ses pga. ødem- og polypdannelse [9, 12]. Ved langvarig, alvorlig kronisk inflammation kan neuroepitelet i næsen blive beskadiget. Desuden kan dets regenerative evne aftage, da progenitorcellerne svækkes [12]. Neuroepitelet omdannes herved efterhånden irreversibelt til respiratorisk epitel, så lugtetabet bliver permanent [9].

Akut rhinosinuitis

Akut rhinosinuitis (ARS) er en bakteriel sino-nasal vævsinflammation med feber, pludseligt indsættende symptomer og varighed < 12 uger [13]. Kortvarigt påvirket lugte- og smagssans er påvist hos ca. 60% af patienterne og skyldes obstruktion samt følger af inflammation som også ovenfor beskrevet [14].

Allergisk rhinitis

Allergisk rhinitis (AR) er en følge af IgE-medieret inflammation efter eksponering for et specifikt allergen. Symptomerne er løbende næse, nysen, nasal stenose og kløende, røde øjne. Nogle patienter oplever forbigående nedsat lugtesans pga. slimhindeødem og obstruktion [15]. Symptomerne er til stede, når patienten udsættes for allergenet. Tilstanden inddeles i sæsonbetinget, f.eks. pollenallergi, og helårs, f.eks. husdyrallergi.

Nonallergisk rhinitis er en tilstand med nasale symptomer som ovenfor beskrevet, men hvor der ikke er infektion eller allergi. Herunder hører bl.a. medicininduceret, aldersbetinget og graviditetsinduceret rhinitis [16].

Postinfektiøs lugte- og smagspåvirkning

Forskellige patogener kan medføre postinfektiøs lugte- eller smagsændring, herunder vira (bl.a. influenzavirus, Rhinovirus, Epstein-Barr-virus og Coronavirus), bakterier og svampe [9]. Mekanismerne bag er ikke fuldt belyst, men menes at være relateret til inflammation og skade på det olfaktoriske neuroepitel eller central skade ved transmission af patogener via nervesystemet [9, 17]. Tilstanden kan være permanent, men for de fleste vil der ske bedring over tid [9]. Muligheden for bedring er negativt sammenhængende med alder, formentligt pga. en reduceret evne til regeneration af det olfaktoriske og gustatoriske epitel [18].

SARS-CoV-2 har fået fokus de senere år ifm. COVID-19-pandemien, hvor tab af lugte- og smagssans er en hyppigt rapporteret klage med anosmi/parosmi hos op til 85% og ageusi/dysgeusi hos op til 88% af patienterne [19]. Lugtetabet her formodes at skyldes viral prædisposition for progenitorceller [19]. Der er oftest tale om en forbigående tilstand med bedring hos 44-74% indenfor få uger [19]. For en gruppe af patienterne er der tale om en mere permanent problematik, hvilket dog først kan konstateres efter to år uden bedring trods optimal behandling [20, 21]. Årsagen hertil forskes der fortsat i.

Tobak

Rygning påvirker kemiske sanser. Studier har påvist lineær dosis-respons-sammenhæng mellem rygning og lugtesansen [1]. Hvad angår smagssansen er der kun påvist påvirket funktion hos personer med forbrug > 20 cigaretter dagligt [1]. Påvirket lugte- og smagssans ses ved aktiv rygning, og der synes ikke at være sammenhæng mellem påvirkede sanser og tidligere rygning [1].

Isoleret smagstab

Isoleret smagstab ses f.eks. ved tilstande, som påvirker smagsreceptorerne eller deres signaleringsveje, eller hvor der er fremmedlegemer isat i mundhulen. Patienter med idiopatisk smagstab udgør også en stor gruppe [20, 22].

Infektion med svampe eller bakterier er en hyppig årsag til isoleret smagstab (Tabel 2), og det er vigtigt med fokus herpå i udredningen.

Medicin, særlig polyfarmaci, synes ligeledes at påvirke smagssansen, muligvis ved påvirket optag- og udskillelse af vitaminer og mineraler som B-vitamin, zink og jern. Tilskud af disse til patienter med smagstab har dog ikke vist lovende resultater, hvorfor sammenhængen er uklar [23].

Ved strålebehandling og kemoterapi i hoved-hals-området ses smagstab hos op til 70% under behandlingen [24], og 25% vil opleve langvarig smagsdysfunktion [25].

UDREDNING

Anamnese

Man skal fastslå, og patienterne har haft et hovedtraume, en neurodegenerativ sygdom, nylig øvre luftvejsinfektion, sinonasal sygdom, bruger tobak, har et stofmisbrug, har haft en nylig tandprocedure, tandproblematikker, dårlig ånde, mundtørhed, strålebehandling i hoved-hals-området, refluxsygdom eller medicinforbrug.

Er der konstante/intermitterende symptomer, og er der lindrende/forværrende faktorer?

Objektiv undersøgelse

En objektiv undersøgelse skal omfatte rinoskopi mhp. slimhindevurdering, pladsforhold, septumdeviation, concha nasalis inferior-hypertrofi og polypper. Desuden skal cavum oris undersøges mth. tørhed, leukoplaki, sår og belægninger.

Der skal også foretages en neurologisk undersøgelse med fokus på n. facialis (VII) og ændret smag af de anteriore to tredjedele af tungen, nedsat spytsekretion, hyperacusis og facialisparese.

Supplerende undersøgelser

Der skal måles infektionstal, vitamin- og elektrolytstatus, organmarkører (lever/nyrer/thyroidea), blodsukker, allergital, hæmoglobin eller andet relevant fra anamnesen samt ske udredning af luftvejsallergi, og der skal foretages en lugtesanstest.

Videre udredning

Patienterne skal konsultere en praktiserende øre-næse-hals- (ØNH)-læge ved mistanke om sinonasal sygdom, og denne kan viderehenvise til specialiserede klinikker for lugte- og smagsforstyrrelser. Der bør henvises til en neurolog ved mistanke om en central årsag eller en lungespecialist ved behov for grundig allergiudredning. Ved mistanke om tand- eller tandkødsproblematik skal patienterne henvises til en tandlæge.

BEHANDLING

Steroidbehandling

Topiske kortikosteroider er førstevalg ved påvirket lugtesans som følge af CRS, men kan også være indiceret ved non-CRS-lugtetab ved mistanke om inflammation. Behandlingen har en begrænset bivirkningsprofil og en simpel applikationsform [26]. Det er væsentligt, at medicinen kan nå det olfaktoriske epitel, hvorfor supplerende kirurgisk behandling kan være nødvendig. Hvis medicinen ikke når epitelet, opnås der ingen virkning. Kaitekis eller Myginds position kan forsøges, dog uden studier har vist sikker effekt heraf [27] (Figur 1).

Der vil typisk være tale om langvarig behandling, hvorfor grundig patientinformation er essentielt for et optimalt resultat. Særligt skal vigtigheden af god komplians understreges, før behandlingen påbegyndes.

Systemisk behandling med højdosiskortikosteroider anvendes sjældent pga. bivirkningsprofilen, men kan indgå ved start af olfaktorisk træning for at kickstarte systemet [28].

Biologisk behandling

Behandling af CRSwNP med specifikke antiimmunologiske systemiske præparater forventes at vinde indpas ved behandlingsrefraktær polypsygdom og således indgå i behandlingen af patienter med nedsat lugte- eller smagssans i Danmark. Det er monoklonale antistoffer målrettet proinflammatoriske interleukiner i den inflammatoriske kaskade, som derfor mere specifikt kan hæmme eosinofil vævsinflammation [26]. Fase 3-studier har fundet, at behandlingen i visse tilfælde kan reducere/fjerne polypper, reducere slimhindeødem og restituere en påvirket lugtesans.

Enkelte præparater er for nylig blevet tilgængelige i Danmark via henvisning til visse ØNH-afdelinger. Det er her vigtigt at notere, at godkendelse til medicineringsopstart skal ske protokolleret og følge Medicinrådets kriterier. Effekten på lugtesansen er bedst beskrevet for pupilumab (IL-4/IL-13-antagonist), hvor resultater fra to randomiserede fase 3-studier beskriver signifikant effekt på lugtesansen sammenlignet med placebo.

Øvrig medicinsk behandling

Der forskes i brugen af fosfodiesterasehæmmer samt intranasal calciumbuffer med natriumcitrat i behandlingen af lugtetab. Begge menes at kunne påvirke de olfaktoriske receptorers signalkaskade ved at øge det olfaktoriske signal og dermed øge den olfaktoriske funktion.

Rygestop

Patienten bør opfordres til rygestop.

Kirurgi

Kirurgisk behandling tilbydes patienter med CRS, hvor sufficient applikation af medicin er vanskeliggjort mekanisk af f.eks. polypper eller skæv næseskillevæg. Desuden tilbydes der endoskopisk nasal kirurgi ved påvirket lugtesans pga. svært slimhindeødem [29]. Effekten af kirurgisk intervention hos patienter med påvirket lugtesans af andre årsager end CRS er ikke sikker [9, 26].

Enkelte patienter oplever forværring af lugtesansen efter nasal kirurgi, muligvis pga. arvævsdannelse, hvilket skal indgå i overvejelserne før tilbud.

Træning

Ved tab af lugtesans er der evidens for brug af træning, med gentagen daglig eksponering for et batteri af lugte, som kan udskiftes hver tredje måned. Det kan foregå i hjemmet med f.eks. æteriske olier. Kontinuerlig stimulation med samme lugte menes at øge evnen til regeneration og overlevelsen af de olfaktoriske neuroner [9, 26]. Behandlingen er særligt undersøgt ved postinfektiøst påvirket lugtesans og indgår i behandlingen ved COVID-19-relateret lugtetab.

Hvis der ikke er effekt af træning i hjemmet eller ved manglende fund af ætiologi til lugttabet ved egen læge og/eller praktiserende ØNH-læge, kan der henvises til specialiserede klinikker for lugte- og smagssans. Der er her mulighed for udredning med udvidet lugte- og smagstestning, olfaktorimetri og elektrogustometri samt iværksættelse af specialiseret træning.

Få studier har undersøgt effekten af træning på lugtetab som følge af sino-nasale lidelser, hvorfor dette ikke på nuværende tidspunkt er inkluderet i internationale retningslinjer. For smagstab er der ikke evidens for, at træning af grundsmage har effekt på prognosen.

KONKLUSION

Påvirket lugte- og smagssans er hyppigt årsag til klager. Grundig undersøgelse og sikker diagnostik er vigtigt, før behandling kan iværksættes. Hovedparten af årsagerne bag tabt lugtesans er sino-nasale og kroniske (72%), og grundig patientinformation er væsentlig, da behandlingen ofte er langvarig og kræver god komplians. For påvirket smagssans er der ofte bagvedliggende olfaktorisk årsag. Henvisning til specialiseret udredning og behandling ved klinikker for lugte- og smagssans er relevant ved usikker diagnostik eller manglende effekt af behandling.

Korrespondance Katrine C. Hvidt. E-mail: katrinejhvidt@gmail.com

Antaget 3. januar 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 20. februar 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V05220350