De vasker hænder igen og igen. De mister initiativet. De begrænser sig selv. Mennesker med tvangstanker, depression og angstlidelser - patienter med ikkepsykotiske lidelser har nu i mere end ti år været stedbørn i behandlingssystemet. Rapport efter rapport har dokumenteret deres behov for behandling - og selv om flere og flere rent faktisk får behandling, og viften af tilbud bliver bredere, er der også enighed blandt fagfolk og politikere om, at det langtfra er godt nok.

Manglende tilbud, ventetider, forkert diagnosticering, for meget medicin, fejlagtig behandling eller slet ingen og frem for alt mangel på koordinering, er virkeligheden for en del af de anslåede 500.000 mennesker, det handler om. For nogle af dem udvikler forholdsvis lette lidelser sig til svære kroniske tilstande. Resultatet er førtidspensionering af mennesker, som med den rette behandling kunne have været velfungerende og i arbejde.

I 2010 fik 8.800 personer førtidspension på grund af en psykisk lidelse, det svarer til godt halvdelen af alle nye førtidspensioner. Og hver femte af dem kunne med den rette behandling komme i arbejde, viser beregninger foretaget af Danske Regioner. Hvis bare 15 pct. flere af dem, som i dag er langtidssygemeldt eller på førtidspension, kommer i ordinær beskæftigelse, er den samfundsøkonomiske gevinst 4,8 mia. kr. årligt.

Man behøver ikke at alliere sig med en regnemaskine for at konstatere, at det er samfundsøkonomisk uhensigtsmæssigt, at mennesker, der for nogles vedkommende relativt nemt kunne behandles, ender på livslang offentlig forsørgelse. Beskæftigelsesminister Mette Frederiksen (S) har da også varslet, at netop på dette område vil der ske store forandringer i den førtidspensionsreform, som er lige på trapperne.

Når der ikke er taget hånd om problemet før, kan det hænge sammen med, at der er gået kassetænkning i den. Sundhedsvæsenet får ikke gavn af de midler, der frigives fra pensioner og sygedagpenge, hvis flere patienter bliver hjulpet.

Som formanden for Dansk Psykiatrisk Selskab, Jeanett Bauer, siger: »Selv om alle gerne vil hjælpe patienterne, er incitamentet til at løfte opgaven ikke voldsomt stort hos de enkelte parter, fordi pengene skal tages fra egne kasser«.

Med andre ord: Uden ekstra midler specifikt til behandling af ikkepsykotiske lidelser, kommer indsatsen til at ske på bekostning af andre patientgrupper.

Det har bl.a. formanden for de praktiserende læger Henrik Dibbern gjort opmærksom på. Senest i et debatindlæg i Ugeskriftet som svar på en kronik af to forskere fra DSI, som netop har kortlagt området (Ugeskr Læger 2012;174:156-7).

Forskerne, seniorprojektleder Jakob Hansen og projektleder Katrine Schepelern Johansen, peger i kronikken på en række barriere for en optimal behandling af patienterne, bl.a.

• Lægen får honorar for konsultationer, men ikke for koordinering og møder

• Lægen har ikke viden om og kontakt med kommunale tilbud

• Psykiatrien er ikke gearet til at levere sparring og supervision til lægen

• For få læger er uddannet til kognitiv baseret samtaleterapi

• For få privatpraktiserende psykiatere

• Delvis egenbetaling hos psykolog

Kronikørerne opfordrer de praktiserende læger til at komme med deres bud på, hvordan barriererne overvindes, og til at sætte resurser af til samarbejde og udvikling. Men formanden for de praktiserende læger, Henrik Dibbern mener, at forskerne har glemt den vigtigste barriere: kapaciteten.

»Hvis almen praksis skulle tilbyde blot 2,5 timers samtaleterapi til hver af de 500.000 mennesker med angst eller depression, ville det kræve omkring 700 lægers fuldtids arbejdskraft«, skriver han i et svar til kronikørerne og kalder opgaven »umulig«.

Budskabet er, at de kliniske vejledninger bør indeholde en beskrivelse af opgavens omfang, så der kan foretages en prioritering, forklarer Henrik Dibbern.

»Der står ikke et ord om, at vi må tilpasse opgaven. Vi har vel i min praksis i øjeblikket 20-30 samtaleforløb, og det er, hvad vi kan klare, uden at det går ud over andre patienter. Men jeg skulle klare langt over 100, hvis vi skulle følge den kliniske vejledning til punkt og prikke«, siger han.

De øvrige barrierer, mener han, kan klares ved at tilpasse overenskomsten og styrke efteruddannelsen.

»Vi vil gerne deltage i faglig udvikling også på dette område, men vi må nok sige, at det efterhånden er urealistisk at pålægge almen praksis flere opgaver eller at forvente, at vi skal finde ledige resurser«, siger lægeformanden.

Han erkender, at patienter med angst, depression og andre ikkepsykotiske sygdomme ikke altid får den optimale behandling.

»Vi forsøger at få patienten til psykolog, hvis vedkommendes økonomi tillader det. Ellers vælger vi nok også ofte en medicinordination, også når vi ved, at medicinens effekt er meget beskeden, fordi vi jo gerne vil give patienten en eller anden hjælp«.

En prioritering af området er dog på vej med regeringens satspuljemidler. Ud over en udvidelse af psykologordningen, er der afsat 25 mio. kr. om året i fire år til forsøg i regionerne med shared care for netop denne patientgruppe. Ansøgningsfristen er den 1. marts, og Regionerne er til den tid klar med den model, som hedder collaborative care. Modellen bygger på et tæt samarbejde mellem den praktiserende læge og psykiatrien via en case manager, som kan være ansat i psykiatrien, men placeret hos lægen. Forskellige forsøg med collaborative care skal foregå i alle fem regioner og efter fælles guidelines, så resultaterne kan sammenlignes, oplyser kontorchef Tommy Kjeldsgaard fra Danske Regioner. Shared care er udbredt i bl.a. USA og erfaringerne herfra er, at collaborative care er den dyreste, men også den mest effektive model.

Forsøg med collaborative care imødekommer ikke umiddelbart Henrik Dibberns bekymring for, at der ikke er lægehænder nok til at løfte opgaven. Og så alligevel, for selv om den praktiserende læge fortsat vil være den centrale fagperson for patienter med ikkepsykotiske lidelser og også fortsat selv skal tilbyde samtaleterapi, vil flere behandlere blive involveret.

»Vi foreslår netop den model i erkendelse af, at det er en stor opgave. Med collaborative care involverer vi flere fagpersoner, og patienten får også flere forskellige behandlingstilbud«, forklarer Tommy Kjeldsgaard og nævner som eksempel netbaseret psykiatri, som bl.a. Sverige har gode erfaringer med i forhold til patienter med angstlidelser.

Med forsøgene med collaborative care vil en stor del af de barrierer, der i dag er i behandlingen af de ikkepsykotiske patienter, blive fjernet. Bl.a. vil case manageren tage sig af koordinering, og lægen vil få supervision og efteruddannelse.

Alligevel er formanden for de praktiserende læger skeptisk over for en model, der indebærer, at han skal have en case manager siddende i sin praksis.

»Lige nu har jeg svært ved at se, hvordan en case manager kan aflaste mig i min praksis, fordi det stadig er mig, der skal diagnosticere patienterne og gennemføre samtaleterapi med dem. Men hvis vi igennem shared care får adgang til en bredere vifte af behandlingstilbud, så nogle patienter kan hjælpes f.eks. via nettet eller i et kommunalt tilbud, er det værd at afprøve«, siger Henrik Dibbern.

Også psykiaterne og psykologerne vil gå positivt ind i forsøg med shared care.

Formanden for Dansk Psykiatrisk Selskab, Jeanett Bauer, havde som mange andre foretrukket en national strategi og bloktilskud frem for satspuljemidler, men hilser alligevel forsøg med collaborative care velkomne.

»Vi har nu i en årrække forsøgt med forskellige spredte lokale initiativer, men vi mangler en koordinering på området. Og vi mangler en dansk evidensbaseret shared care-model. Derfor håber jeg, at forsøgene kan danne baggrund for en national model«, siger hun.

Formanden for Dansk Psykologforening, Roal Ulrichsen, forventer, at en collaborative care-model vil omfatte et tættere samarbejde mellem almen praksis og psykologer.

»Som psykologer kan vi byde ind med vores faglighed, som tager afsæt i hele mennesket, og ikke alene fokusere på symptomer«. Om barriererne siger Roal Ulrichsen:

»Vi vil gerne have ophævet kravet om, at angstpatienter skal have en bestemt alder for at få en henvisning til psykolog. Og så vil vi gerne have, at aftalesystemet bliver mere fleksibelt, og henvisningerne i højere grad baseret på behov. Det er vi i dialog med regionerne og lægerne om, så vi får et tættere og mere hensigtsmæssigt samarbejde om denne patientgruppe«. Overenskomsterne på området er dog netop landet, og derfor kommer en ny aftale først til at gælde fra 2014.

De ikkepsykotiske sygdomme har været kendt siden Freud opfandt psykoanalysen, men først inden for de seneste ti år har de for alvor været på dagsordenen i det danske sundhedsvæsen. Og først nu får behandlingen et løft.

Psykiaterne peger på problemet. Rapport fra Dansk Psykiatrisk Selskab. I løbet af ét år vil ca. 20 pct. af den voksne danske befolkning, svarende til 7.00.000-800.000, opfylde kriterierne for at have en veldefineret psykisk sygdom af ikkepsykotisk karakter.

Læger og psykiatere anbefaler forsøg med shared care. Rapport fra Dansk Selskab for Almen Medicin og Dansk Psykiatrisk Selskab anbefaler forsøg med shared care.

Praktiserende læger magter ikke patientgruppen. En spørgeskemaundersøgelse blandt praktiserende læger i Københavns Amt (Udført af Merete Lundsteen et al.) viser, at de fleste praktiserende læger oplever kontakten med ikkepsykotiske patienter belastende og har problemer med at stille diagnoser. Kun 6 pct. føler, at de har »helt styr« på behandlingen af ikkepsykotiske tilstande.

DSI om angst: Stort udækket behandlingsbehov. I en rapport fra Dansk Sygehus Institut »Undersøgelse af angstsygdomme« konkluderer man: »Der er et stort udækket behandlingsbehov, der skal afhjælpes«.

Sundhedsstyrelsen udsender referenceprogram om angstlidelser.

Sundhedsstyrelsen udsender referenceprogram om depression

Flere får førtidspension på grund ikkepsykotiske sygdomme. I 2008 fik mere end 7.500 personer tilkendt førtidspension begrundet med en psykisk sygdom, det svarer til 48 pct. af alle, der tilkendes førtidspension. Mere end 85 pct. af førtidspensioneringskendelserne pga. psykisk sygdom begrundes med ikkepsykotiske sygdomme, særligt depression og angst (Tal fra Ankestyrelsens dataportal).

Brug for flere behandlingstilbud. Debatoplæg »Psykisk sygdom og arbejdsmarkedet« fra Dansk Psykiatrisk Selskab, Danske Psykiatere og Børne-ungdomspsykiateres Organisation, Dansk Psykolog Forening og Danske Regioner slår fast, at der er brug for en markant udvidelse af sundhedsvæsenets behandlingstilbud til personer med ikkepsykotiske lidelser.

God effekt og samfundsøkonomi i collaborative care og stepped care. Det viser en litteraturundersøgelse: Lene Falgaard Eplov, Merete Lundsteen, Morten Birket-Smith. Shared care mellem almen praksis og psykiatri. 2009.

DSAM: Kliniske vejledninger i behandling af angst og depression

100 mio. over fire år via satspuljen til shared care for ikkepsykotiske patienter.

· Case manager, typisk en sygeplejerske med psykiatrisk uddannelse, koordinerer behandlingen og har løbende kontakt med patienten for at sikre optimal behandling.

· Collaborative Care, chronic care-samarbejde mellem almen praksis og psykiatri, omfatter bl.a. screening, case manager, supervision og patientundervisning.

· Stepped care er en modfikation af collaborative care, hvor interventionen optrappes efter behov

Kilde: Lene Falgaard Eplov, Merete Lundsteen, Morten Birket-Smith. Shared care mellem almen praksis og psykiatri. 2009