Herpes zoster skyldes reaktivering af latent varicella-zoster-virus (VZV) i dorsalrodsganglier. Det viser sig som lokaliseret vesikuløst udslæt i det innerverede dermatom [1]. Den kliniske diagnose kan normalt stilles baseret på klassisk morfologi, men atypiske tilfælde, hvor usædvanlige dermatomer eller ikkevesikuløse kutane læsioner hos immunsupprimerede indgår, kan nødvendiggøre yderligere parakliniske test [2]. Hertil er realtidspolymerasekædereaktion (RT-PCR) meget velegnet [3]. Den mest frygtede komplikation er postherpetisk neuralgi. Risikoen stiger med patientens alder [2].

Herpes simplex-virus (HSV) overføres ved kontakt med slimhinder eller hud med nedsat barrierefunktion. Hos seronegative personer fører dette til primærinfektion. Patienten kan få feber, smerter og en kløende eller brændende fornemmelse inden fremkomsten af vesikler. Oftest er patienten asymptomatisk. HSV invaderer herefter nervecellerne og forbliver i dorsalrodsgangliet i et latent stadie. Intraorale læsioner indikerer primærinfektion, hvorimod affektion af læben tyder på rekurrent infektion [4]. Man kan bekræfte den kliniske diagnose ved hjælp af PCR.

I denne kasuistik præsenteres et tilfælde af herpes zoster i 2. venstre trigeminusgren, hvor der blev påvist koinfektion med HSV-1.

En 63-årig mand, der tidligere i det væsentligste havde været rask, men havde et moderat alkoholoverforbrug, blev indlagt på en dermatologisk afdeling med 2-3 dage varende unilateralt udslæt i ansigtet. Udslættet var begyndt som sår i næsen. Patienten havde ikke nævneværdige smerter.

Objektivt sås venstre ansigtshalvdel med skarpt afgrænset erytem i 2. venstre trigeminusgren. Øjenomgivelserne var voldsomt hævede, venstre næsebor var skorpebelagt, og på venstre del af overlæben var der vesikler og væskende, hæmoragiske sår (Figur 1 ). På den hårde gane var der også vesikler.

Patienten var akut medtaget og havde en temperatur på 38 °C. Der blev ikke foretaget lumbalpunktur. Klinisk var diagnosen forenelig med herpes zoster med bakteriel superinfektion.

Paraklinisk viste blodprøver et forhøjet C-reaktivt protein på 66 mg/l, men var ellers upåfaldende. Podning fra vesikler på den hårde gane udført med RT-PCR var positiv for VZV og overraskende nok også positiv for HSV-1. Signalet var 1.000 gange stærkere for VZV end for HSV-1. Fundet blev dobbelttjekket i laboratoriet. Podning for bakterier og HSV-2 var negativ. Patienten blev sat i behandling med peroral valaciclovir 1 g × 3 og intravenøs behandling med penicillin 2 MIE × 3 og dicloxacillin 1 g × 3 samt øjensalve aciclovir 3% med god effekt. Efter to måneder led patienten fortsat af behandlingskrævende postherpetisk neuralgi.

Koinfektion med HSV og VZV er tidligere beskrevet hos en gravid og hos patienter i thalidomidbehandling. I forbindelse med den kliniske herpes zoster-diagnose podes der kun sjældent for HSV. Der forventes imidlertid udskillelse af HSV i mundhulen hos en stor del af befolkningen med latent, asymptomatisk infektion, og et positivt PCR-fund er ikke bevis for en klinisk betydende infektion.

I perioden fra den 1. januar 2010 til den 10. januar 2011 udførte man på Hvidovre Hospital 3.293 HSV-analyser og 303 VZV-analyser. I alt 133 podninger blev analyseret for både HSV og VZV; af disse var 76 positive for et af virusserne, mens kun tre var positive for både HSV og VZV. I de to tilfælde var signalet kraftigst for HSV-1. Hos den sidste patient, der er beskrevet i denne kasuistik, var signalet kraftigst for VZV. Fundet er således foreneligt med asymptomatisk udskillelse af HSV.

På grund af PCR-teknikken kan krydsreaktion eller forurening af prøverne ikke helt udelukkes, men risikoen er lav. En alternativ forklaring kan være, at reaktivering af et neurotropt herpesvirus kan reaktivere et andet, såfremt begge herpesvirus er til stede i det samme ganglion.

Behandling af ukompliceret HSV hos immunkompetente patienter er ikke nødvendig, derimod har behandling af herpes zoster med valaciclovir eller famciclovir haft en gavnlig effekt på postherpetisk neuralgi [2]. Stofferne tåles særdeles godt, og restriktiv behandling er kun indiceret ved nyreinsufficiens. Ved komplicerede tilfælde af HSV er behandlingen analog.

Undersøgelse for HSV-1-infektion i mundhulen er sjældent indiceret. Positivt PCR-fund af HSV-1 hos herpes zoster-patienter er muligvis udtryk for udskillelse i forbindelse med asymptomatisk, latent infektion uden klinisk betydning. Positiv HSV-PCR fra patienten i sygehistorien var et tilfældigt fund. Hvis der er mistanke om koinfektion med HSV/VZV, vil herpes zoster-behandling være sufficient for begge vira.

Summary

Herpes simplex virus type 1 in a patient with herpes zoster

Ugeskr Læger 2012;174(7):425-426

In this case report we present an otherwise healthy 63 year-old male patient with herpes zoster corresponding to the 2nd left branch of the trigeminal nerve. Real time-polymerase chain reaction analyses were positive for both herpes simplex virus (HSV) type 1 and varicella zoster virus (VZV). The most probable explanation is that this reflects asymptomatic, latent expression of HSV-1 in a herpes zoster patient with no clinical relevance. Another hypothesis is that reactivation of a neurotropic herpes virus can reactivate another neurotropic virus if both types are present in the same ganglion. If co-infection with HSV/VZV is suspected the treatment regimen for herpes zoster will sufficiently treat a possible HSV infection also.

Patricia Louise Danielsen , Dermatologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, 2400 København NV. E-mail: patriciadanielsen@yahoo.dk

ANTAGET: 15. april 2011

FØRST PÅ NETTET: 18. juli 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

LITTERATUR

1. Heininger U, Seward JF. Varicella. Lancet 2006;368:1365-75.
2. Gnann JW, Whitley RJ. Herpes zoster. N Eng J Med 2002;347:340-6.
3. Gilden GH, Kleinschmidt-DeMasters BK, LaGuardia JJ et al. Neurologic complications of the reactivation of varicella-zoster virus. N Eng J Med 2000;342:635-45.
4. Whitley RJ, Roizman B. Herpes simplex virus infections. Lancet 2001;357:1315-8.