Lokalsteroider er de hyppigst anvendte lægemidler til behandling af en lang række akutte og kroniske inflammatoriske hud- og slimhindelidelser. De inddeles efter styrke i fire grupper. Jo stærkere virkende lokalsteroid, des større risiko for bivirkninger. De lokale bivirkninger inkluderer hud- og slimhindeatrofi, teleangiektasier, striae, purpura og hypertrikose. Systemiske bivirkninger i form af blandt andet vægtøgning, hypertension, osteoporose, diabetes, psykisk påvirkning, ulcus ventriculi og Cushings syndrom er sjældne. Langvarig behandling, behandling af store hudområder og behandling under okklusion øger risikoen herfor [1].

En 26-årig kvinde havde gennem ca. tre et halvt år været i daglig behandling med stærkt virkende lokalsteroid (fluocinolonacetonid) mod oral lichen planus. Forbruget var på ca. 100 g gel pr. uge.

Under behandlingen havde patienten haft en vægtøgning på 15 kg. Hun led af udtalt træthed, men oplevede ikke muskelsvaghed. Inden behandlingen blev påbegyndt, havde hun haft normale menstruationer; disse blev under behandlingen sjældne og korte, og i længere perioder var der egentlig amenoré. Hun fik tendens til blå mærker, der kunne opstå efter små traumer eller spontant og øget hårvækst på kinderne, hun var desuden i behandling med pantoprazol 40 mg dagligt for svær gastritis.

På henvisningstidspunktet fandt man ved en objektiv undersøgelse svære kroniske tandkødsforandringer med udtalt erytematøse og atrofiske gingivae samt forlængede tandhalse. Der kunne ikke sikkert identificeres klassiske lichen planus-forandringer i form af netmelontegning eller ulcerationer. Patienten havde kliniske tegn på Cushings syndrom i form af måneansigt, teleangiektasier, akneiformt udslæt i ansigtet, talrige striae på femora, abdominalfedme og let buffalo hump (Figur 1 ). Patienten havde ret kraftige bakkenbarter, men ingen andre tegn på hirsutisme. Blodtrykket var på 106/66 mmHg.

Paraklinisk blev der påvist lavt P-25-hydroxy-vitamin D 2 - + D 3 -niveau på 14 nmol/l med normal koncentration af parathyroideahormon, let forhøjet P-fosfat-niveau på 1,44 mmol/l, let trombocytopeni, lymfopeni, moderat forhøjet alaninaminotransferase- og totalkolesterolniveau. Øvrige screeningsblodprøver, inklusive koncentration af P-calcium-ion, ikkefastende blodsukker og hæmoglobin var normale. Urinkortisolkoncentration blev ikke målt. En DEXA-skanning viste osteopeni med T-score på -2,0 i columna lumbalis og -0,8 i collum femoris.

Behandlingen med lokalsteroid blev gradvist reduceret, og patienten blev vurderet på en endokrinologisk afdeling ca. to måneder efter seponeringen. Her konkluderede man, at der var betydelig mindskning af de objektive tegn på Cushings syndrom, og at der ikke var grund til yderligere udredning. Fire måneder efter seponeringen var patientens menstruation normaliseret og den abdominale fedme mindsket, mens vægten var uændret. Patientens buffalo hump var væk. Der var ikke længere tendens til hudblødninger, og striae distensae var uden aktivitet. Patientens akne var næsten i ro, og der var ingen symptomer på gastritis. Trætheden var mindsket betydeligt.

Anvendelsen af lokalsteroid i mundhulen er indiceret ved en række inflammatoriske lidelser. Det er velkendt, at absorptionen fra slimhinder er betydeligt større end absorptionen fra hud, hvorfor der er en øget risiko for alvorlige systemiske bivirkninger ved anvendelse af lokalsteroid på slimhinder. Desuden vil patienten formentlig synke en del af behandlingsmidlet, når det anvendes i mundhulen.

I litteraturen er tidligere beskrevet under 50 tilfælde af iatrogent induceret Cushings syndrom efter anvendelse af stærktvirkende lokalsteroid på huden og kun enkelte cases, hvori udvikling af Cushings syndrom er beskrevet efter anvendelse af stærktvirkende lokalsteroid på slimhinder. I disse pointeres det, at man pga. manglende viden om anvendelse af lokalsteroid på slimhinder bør monitorere patienterne på samme måde, som hvis de var i behandling med systemisk steroid [2-4].

I denne sygehistorie blev kliniske tegn på Cushings syndrom sandsynligvis udviklet pga. langvarig behandling med stærktvirkende lokalsteroid i mundhulen. At tilstanden var iatrogent induceret, understøttedes af, at symptomerne remitterede efter seponering af behandlingen. Sygehistorien er et eksempel på, hvor vigtigt det er at informere grundigt om anvendelsen af lokalsteroid og at monitorere patienternes forbrug heraf. Langvarig, daglig behandling med potent lokalsteroid bør undgås, og anden behandling bør overvejes. Dette er vigtigt med henblik på at undgå potentielt alvorlige bivirkninger af et i øvrigt godt og effektivt behandlingsmiddel.

Summary

Clinical signs of Cushing's syndrome after long-term local application of steroid in the oral cavity

Ugeskr Læger 2012;174(26):1823-1824

Topical glucocorticoids are the most commonly used drugs for treating a number of acute and chronic inflammatory diseases of the skin and the mucous membranes. Prolonged use of superpotent and potent topical glucocorticoids is related to an increased risk of developing severe side effects. In this case we describe the development of clinical signs of Cushing's syndrome in a 26 year-old woman, after continued daily application of potent topical glucocorticoid in the oral cavity.

Kristina Lings , Rosenlunden 13, 5000 Odense C. E-mail: klings@yahoo.com

ANTAGET: 7. februar 2012

FØRST PÅ NETTET: 19. marts 2012

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

LITTERATUR

1. http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/127000 (8. juni 2011).
2. Tempark T, Phatarakijnirund V, Chatproedprai S et al. Exogenous Cushing's syndrome due to topical corticosteroid application: case report and review literature. Endocr 2010;38:328-34.
3. Pichardo-Lowden A, Manni A. Cushing syndrome related to gingival application of a dexamethasone-containing preparation. Endocr Pract 2010;16:336.
4. Pramick M, Whitmore SE. Cushing's syndrome caused by mucosal corticosteroid therapy. Int J Dermatol 2009;48:100-1.