Endoftalmitis er en tilstand med inflammation i øjeæblet. Inflammationen, som kan være lokaliseret til forreste øjenafsnit, bagerste øjenafsnit eller begge samtidig [1], medinddrager ikke sclera. Ved inddragelse af sclera og orbita, kaldes tilstanden panoftalmitis [2].

Endoftalmitis er en af de farligste og mest frygtede komplikationer inden for oftalmologien. Manglende eller for sen behandling kan føre til blindhed eller endog fjernelse af det afficerede øje, hvorfor tidlig diagnostik og øjeblikkelig behandling er essentielt.

Endoftalmitis kan inddeles i to overordnede grupper: eksogen og endogen endoftalmitis. Den eksogene kan yderligere inddeles i posttraumatisk og postoperativ endoftalmitis, hvor sidstnævnte kan underinddeles i en akut, delayed onset og en blebassocieret form [3, 4] (bleb er den cystiske pude, der opstår efter glaukomoperationen trabekulektomi). Akut postoperativ endoftalmitis opstår inden for seks uger efter intraokulær kirurgi og delayed onset efter seks uger postoperativt [3, 5, 6]. Den endogene endoftalmitis er yderst sjælden og forekommer under fungæmi eller bakteriæmi ved hæmatogen metastasering til øjet.

Incidensen af endoftalmitis er geografisk meget varierende med fleste tilfælde i de mindre udviklede lande på grund af manglende præventive tiltag [6]. Den hyppigste form er akut postoperativ endoftalmitis [7], herunder især endoftalmitis efter kataraktoperation, hvilket forekommer med en incidens på 0,265% [8]. Incidensen har været faldende gennem det 20. århundrede, men herefter synes den dog at stige frem til 2003 [8].

Endogen endoftalmitis optræder i ca. 2-8% af alle tilfælde af endoftalmitis, mens et traume danner grundlag for endoftalmitis i ca. 25% af tilfældene [7].

I denne artikel sættes der fokus på den akutte endoftalmitis og vigtigheden af hurtig diagnostik og behandling.

Bakterier, svampe og parasitter kan alle være udløsende årsager til akut postoperativ endoftalmitis. Den bakterielle endoftalmitis er langt den hyppigste [7] og forekommer i ca. 90% af alle tilfældene [9] med klar overvægt af grampositive bakterier. I det hidtil største studie, Endoftalmitis Vitrektomi Studiet (EVS), som omhandlede akut postoperativ endoftalmitis, var 94,2% (Tabel 1 ) af tilfældene med positivt dyrkningssvar forårsaget af grampositive bakterier [10]. Bakterierne stammer i langt overvejende grad fra patienternes egen flora, og i studiet var den hyppigste bakterie Staphylococcus epidermidis , som udgjorde 70% af de grampositive bakterier [10].

Ved endogen endoftalmitis er svampe, herunder Candida albicans og Aspergillus , hyppigt årsag til infektion i den vestlige verden. Bakteriel endogen endoftalmitis er foråsaget af grampositive bakterier i to tredjedele af tilfældene, hvoraf 25% skyldes Staphylococcus aureus . Bacillus- og Staphylococcus -arter er fundet i 95% af tilfældene ved posttraumatisk endoftalmitis [7].

Symptomerne er ens for både eksogen og endogen endoftalmitis. For den postoperative endoftalmitis gælder, at symptomerne oftest debuterer inden for de første to uger postoperativt, og for 75%'s vedkommende allerede inden for den første uge [11]. Smerter og sløret syn er hyppige symptomer, som i EVS ses hos henholdsvis 74,3% og 94,3% af patienterne [12]. Ud over disse kan der forekomme symptomer i form af fotofobi og »fluer« i synsfeltet [3].

Ved den objektive undersøgelse kan der findes ciliær injektion og hævede øjenlåg [11, 12]. Hypopyon, bestående af leukocytter og fibrin i forreste øjenkammer, er også et meget almindeligt fund (85,7%), men det er ikke nødvendigvis til stede hos alle - ligesom de øvrige symptomer ikke alle er et obligat fund [12]. Hornhinden kan være uklar på grund af ødem, og nethinden kan være svær at se især på grund af inflammationen i glaslegemet [11].

Den kliniske tilstand afhænger i høj grad af virulensen af den infektiøse agens. Ved infektioner med mere virulente organismer - såsom gramnegative bakterier - debuterer symptomerne typisk tidligere, og der ses ligeledes hurtigere progression i disse tilfælde [13, 14].

Under den akutte postoperative endoftalmitis er der ved symptomdebut som regel ingen tegn på systemisk infektion [11].

For at stille den mikrobiologiske diagnose tages en biopsi fra glaslegemet ( vitreous tap ), eller der foretages en egentlig glaslegemeoperation (vitrektomi). Intravitreal injektion af antibiotika sammen med enten vitreous tap eller vitrektomi er de to mest effektive behandlingsmodaliteter for akut postoperativ endoftalmitis. Hos de patienter, som ved symptomdebut havde et visus begrænset til lyssans, er vitrektomi fundet at give bedst synsmæssigt resultat, hvorimod vitreous tap er tilstrækkelig, når visus er håndbevægelser eller bedre [5, 12]. Vitrektomi er desuden at foretrække, hvor der er tale om særlig virulente organismer og dermed hurtig progression i symptomer, også selv om visus initialt er bedre end håndbevægelser. Det kan være nødvendigt med gentagne intravitreale antibiotikainjektioner, ligesom vitrektomi sekundært kan komme på tale ved manglende effekt af vitreous tap sammen med intravitreale antibiotika.

De intravitreale antibiotika omfatter vancomycin og ceftazidim eller vancomycin og amikacin for at dække et bredt spektrum af bakterier, da dyrkningssvar ikke foreligger ved indledning af behandlingen. I flere studier har man påvist 100% effektivitet af vancomycin over for grampositive bakterier [15, 16]. Ligeledes er der for gramnegative bakterier vist 80% [16], 95,5% [15] og tilmed også 100% [17] effektivitet af ceftazidim. Ceftazidim anvendes frem for amikacin i større omfang i kombination med vancomycin, da aminoglykosider og dermed amikacin giver øget risiko for retinotoksicitet [3].

Ovenstående behandlingsmetoder er grundstenene i behandlingen af den postoperative endoftalmitis og er udarbejdet på baggrund af EVS. Men forskellige adjuverende behandlingsmuligheder er fremkommet i de senere år, og de bliver i meget varierende omfang brugt af oftalmologer rundt omkring i verden. Den givne adjuverende behandling er blandt andet afhængig af den behandlende læge. De adjuverende behandlingsmuligheder er systemisk, topikal (øjendråber) og subkonjunktivale antibiotika og steroid.

Ved endogen endoftalmitis med fungæmi eller bakteriæmi vil behandlingen være systemiske antibiotika suppleret med intravitreal behandling som skitseret ovenfor.

Injektion af intravitreal kortikosteroid er i et studie fundet at have gavnlig effekt på inflammationen i øjet [18], og i et andet studie har man fundet, at der var en tendens til gavnlig effekt på visus [19]. Denne behandlingsform bruges for at dæmpe inflammationen og dennes skadelige effekter på væv og strukturer i øjet. Der foreligger på nuværende tidspunkt ikke tilstrækkelige data til, at man kan undersøge potentielle behandlingsbivirkninger, som blandt andet kan være forhøjet intraokulært tryk.

Både systemiske antibiotika og steroid bruges i varierende grad. De hyppigst anvendte antibiotika til systemisk brug er vancomycin og ceftazidim. Denne kombination anvendes på trods af, at der i et stort klinisk randomiseret, prospektivt studie er påvist manglende gavnlig effekt på visus ved behandling med systemisk ceftazidim og amikacin [12]. Ceftazidims evne til at penetrere blod-retina-barrieren har været emne for stor diskussion [20], hvorfor indikationen for brugen af dette antibiotikum er tvivlsom.

Systemiske antibiotika i form af fjerdegenerationsfluoroquinoloner, såsom moxifloxacin og gatifloxacin, har i flere nyere studier vist lovende resultater med opnåelse af tilstrækkelige koncentrationer intravitrealt efter peroral administration [20]. Disse er således et potent supplement til den primære behandling, men har til trods herfor endnu ikke vundet indpas som en del af behandlingen af endoftalmitis.

Der mangler fortsat større studier, hvori man undersøger effekten af de adjuverende behandlingsformer. Den lave incidens af endoftalmitis vanskeliggør udførelsen af store prospektive, randomiserede undersøgelser.

Prognosen afhænger af flere faktorer, herunder den infektiøse agens og dennes virulens samt visus ved symptomdebut. Således gælder, at jo dårligere visus er ved symptomdebut, desto dårligere er prognosen for optimalt endeligt visus efter behandling [15]. Resultaterne fra EVS giver et indtryk af fordelingen af patienterne i forhold til visus ved symptomdebut samt visus efter behandling (Tabel 2 ). Gramnegative organismer er forbundet med dårligt visusudfald [15]. Omvendt har grampositive, koagulasenegative kokker i flere studier vist sig at være forbundet med mindre alvorlige infektioner og dermed mindre alvorlige forløb [14].

Klinisk mistanke om endoftalmitis er altafgørende for rettidig og relevant behandling.

Hos patienter, som har gennemgået intraokulær kirurgi, har været udsat for penetrerende øjentraumer eller har haft forudgående fungæmi eller bakteriæmi, herunder især immunsvækkede patienter, skal man være ekstra opmærksom på endoftalmitis ved symptomer fra øjet.

Intravitreale injektioner foretages i ekstremt højt antal, blandt andet i forbindelse med neovaskulær (våd) aldersrelateret makuladegeneration samt visse former for diabetisk retinopati og venetromboser, og dermed er der en potentiel risiko for, at der fremover kommer et øget antal patienter med endoftalmitis. På den baggrund er det vigtigt, at der bliver udarbejdet grundige retningslinjer for udførelsen af disse injektioner, således at man kan forebygge en eventuel infektion.

Summary

Endophthalmitis is an acute disease which threatens the vision

Ugeskr Læger 2011;173(21):1493-1496

Endophthalmitis is one of the most serious and most dreaded complications in ophthalmology. It is most often seen as a complication to intraocular surgery and especially after cataract surgery. Approximately 90% of the cases of endophthalmitis are caused by bacteria. Symptoms and signs may include pain, blurred vision, and hypopyon. Intravitreal injection of antibiotics in combination with vitrectomy or vitreous tap is the mainstay in the treatment of endophthalmitis. Prompt recognition and intervention are essential in preserving the vision of the affected eye in the case of endophthalmitis.

Anne Katrin Sjølie , Øjenafdeling E, Odense Universitetshospital, 5000 Odense C. E-mail: a.k.sjoelie@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 7. januar 2011

Først på nettet: 18. april 2011

Interessekonflikter: ingen

Litteratur

1. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology 3rd edition. London: Mosby Elsevier 2009:815.
2. Peyman GA, Bassili SS. A practical guideline for management of endophthalmitis. Ophthalmic Surg 1995;26:294-303.
3. Yam JC, Kwok AK. Update of the management of postoperative endophthalmitis. Hong Kong Med J 2004;10:337-43.
4. Smiddy WE, Smiddy RJ, Ba'Arath B et al. Subconjunctival antibiotics in the treatment of endophthalmitis managed without vitrectomy. Retina 2005;25:751-8.
5. Krause L, Bechrakis NE, Heimann H et al. Incidence and outcome of endophthalmitis over a 13-year period. Can J Ophthalmol 2009;44:88-94.
6. Das T, Sharma S. Current management strategies of acute post-operative endophthalmitis. Semin Ophthalmol 2003;18:109-15.
7. Lemley CA, Han DP. Endophthalmitis: a review of current evaluation and management. Retina 2007;27:662-80.
8. Taban M, Behrens A, Newcomb RL et al. Acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review of the literature. Arch Ophthalmol 2005;123:613-20.
9. Chisari G. Endophthalmitis: gram positive ethiological agents and susceptibility to glycopeptides. Curr Clin Pharmacol 2008;3:153-5.
10. Han DP, Wisniewski SR, Wilson LA et al. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol 1996;122:1-17.
11. Durand ML. Bacterial endophthalmitis. Curr Infect Dis Rep 2009;11:283-8.
12. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Arch Ophthalmol 1995;113:1479-96.
13. Hall EF, Scott GR, Musch DC et al. Adjunctive intravitreal dexamethasone in the treatment of acute endophthalmitis following cataract surgery. Clin Ophthalmol 2008;2:139-45.
14. Mamalis N, Kearsley L, Brinton E. Postoperative endophthalmitis. Curr Opin Ophthalmol 2002;13:14-8.
15. Altan T, Acar N, Kapran Z et al. Acute-onset endophthalmitis after cataract surgery: success of initial therapy, visual outcomes, and related factors. Retina 2009;29:606-12.
16. Benz MS, Scott IU, Flynn HW et al. Endophthalmitis isolates and antibiotic sensitivities: a 6-year review of culture-proven cases. Am J Ophthalmol 2004;137:38-42.
17. Irvine WD, Flynn HW Jr., Miller D et al. Endophthalmitis caused by gram-negative organisms. Arch Ophthalmol 1992;110:1450-4.
18. Das T, Jalali S, Gothwal VK et al. Intravitreal dexamethasone in exogenous bacterial endophthalmitis: results of a prospective randomised study. Br J Ophthalmol 1999;83:1050-5.
19. Gan IM, Ugahary LC, van Dissel JT et al. Intravitreal dexamethasone as adjuvant in the treatment of postoperative endophthalmitis: a prospective randomized trial. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:1200-5.
20. Hariprasad SM, Shah GK, Mieler WF et al. Vitreous and aqueous penetration of orally administered moxifloxacin in humans. Arch Ophthalmol 2006;124:178-82.