Skal man behandle en patient for eksempel med vaccinationer, rutineundersøgelser eller receptudskrivning, hvis vedkommende opholder sig ulovligt i Danmark?

Hvad hvis det drejer sig om svangerskabsundersøgelser eller længerevarende medicinsk behandling? Eller hvis han eller hun har brug for sygehusbehandling som skanninger, laboratorietest eller mindre operative indgreb? Og kan man tillade sig at afvise en patient, der lider af en kronisk sygdom som diabetes eller har cancer?

Et stigende antal udlændinge opholder sig i Danmark uden at have folkeregisteradresse og cpr-nummer, der er adgangskravet til det danske sundhedsvæsen, medmindre det drejer sig om akut behandling. Senest har der været fokus på gravide kvinder og mindre børn, som ikke har adgang til basale sundhedsydelser som svangerskabsundersøgelser og vaccinationsprogrammer.

Ledende overlæge Peter Hornnes fra Hvidovre Hospital, Obstetrisk-gynækologisk Afdeling, møder jævnligt udokumenterede migranter, for eksempel hvis de dukker op på fødegangen midt under en fødsel. Det kan være problematisk, når man ikke har de grundlæggende oplysninger fra vandrejournal og graviditetskontroller, men generelt mener Peter Hornnes ikke, at det er et uoverstigeligt problem:

»Det er selvfølgelig ikke hensigtsmæssigt, fordi der er en lang række undersøgelser, som vi foretager under almindelige vilkår, som vi ikke har mulighed for under disse omstændigheder, og det vil sige, at der er nogle ting vi ikke ved om sådan en kvinde, der pludselig står her i fødsel. Men det er jo en situation, som vi altid har kendt til på en fødeafdeling, og som vi er vant til at håndtere. Nogle gange kender vi vores patienter i forvejen, og andre gange gør vi ikke. Det klarer vi, lige som hvis folk er sat til at føde på et andet hospital og pludselig går i fødsel, mens de er i København og kommer ud til os«, siger han og tilføjer:

»Men selv om det ikke er et problem for os, kan det jo godt være et stort problem for den enkelte, der ikke tør eller kan opsøge lægehjælp«.

Ingen kender det præcise antal udlændinge, der er uden lovligt ophold i Danmark. I det seneste officielle estimat fra efteråret 2009 anslår man, at der lever 3.000 papirløse migranter i Danmark. Men det officielle tal er efter alt at dømme kun toppen af isbjerget. Fra en sundhedsmæssig synsvinkel er det et problem, at det drejer sig om en gruppe patienter, der er mere udsat end normalbefolkningen er, forklarer Peter Hornnes:

»Der er det overordnede problem, at de udokumenterede migranter ikke har adgang til de sundhedsydelser, som de kan have behov for. Og det er en vigtig pointe, at de samtidig har et dårligere helbred end andre. De har problemer med at få sund mad, motion og med at deltage i forskellige aktiviteter og blive stimuleret emotionelt«, siger Peter Hornnes.

En del af de papirløse patienter, der bliver behandlet på Hvidovre Hospital, er henvist fra Reden International i Colbjørnsensgade. Her i en sidegade til det hårde prostitutionsmiljø i Istedgade er der oprettet en sundhedsklinik, hvor frivillige læger og sygeplejersker tilser de udenlandske prostituerede, som i mange tilfælde er her som ofre for trafficking.

De fleste af kvinderne får foretaget gynækologiske undersøgelser eller graviditetstest, og Reden har en aftale om, at man henviser de gravide kvinder til abort på Hvidovre Hospital, hvorefter Reden betaler for ydelsen. På lægeklinikken bliver de prostituerede især behandlet for gynækologiske sygdomme eller henvist til abort på Hvidovre Hospital.

Men hvis kvinderne lider af andre sygdomme, står man som læge i et dilemma, fortæller Marlene Mohr, der er gynækolog på Herlev Hospital og er en af de læger, der en eftermiddag om måneden arbejder i Reden:

»Jeg havde en kvinde, der havde været hjemme i Rumænien og kom tilbage og fortalte, at hun havde fået lavet et keglesnit. Optimalt ville jeg jo sende hende til kontrol. Men det kan jeg ikke, og det synes jeg er svært. Normalt vil man jo følge op på det, men eftersom jeg ikke vidste, om det var kræft eller ej, gav det nogle etiske overvejelser om, hvordan jeg skulle gribe det an. Det ideelle ville jo være, hvis man kunne henvise hende til en afdeling, der har speciale i livmoderhalskræft. Men det er ikke sådan, verden er i øjeblikket«, siger hun og tilføjer:

»En simpel ting som at finde ud af, om moderen har antistoffer mod barnets blod, det der hedder Rhesus-sygdom, skal vi undersøge for det? Og hvornår skal vi stoppe - har vi nogen mulighed for at sætte en behandling i gang, for så er det ikke akut, så er det pludselig elektivt. De valg kan være rigtig svære, for eksempel da vi besluttede, at vi ikke hiv-screener dem, fordi vi ikke kan tilbyde behandling. Og bliver de sendt hjem, er der heller ikke nogen mulighed for behandling«.

Peter Hornnes er enig i, at de udokumenterede migranter sætter lægerne i et etisk dilemma. Han siger:

»På den måde kan det være et etisk dilemma at vide, at vi i sundhedsvæsenet har mulighed for at hjælpe nogle mennesker i ikkeakutte situationer, men at vi ikke har ret til det, fordi de ikke er omfattet af retten til sundhedsydelser. Det er jo ikke noget vi er opdraget med i Danmark; vi er opdraget med, at der er en fri og lige adgang for alle de borgere, som vi møder. Så det er en ny situation for os, at vi skal forholde nogle mennesker en behandling, som vi ved, de kunne have gavn af, siger Peter Hornnes.

»Det er en del af lægeløftet, at man lover at gøre, hvad man kan for at hjælpe sine medmennesker. Men hvis man laver en hiv-test, og resultatet er positivt, kan man ikke gøre noget, som reglerne er nu, for det er elektiv behandling og altså ikke omfattet af akutkravet, selv om vi ved, at medicinen kan redde liv og forebygge, at patienten smitter andre. Hvis det var en læge, der personligt traf beslutning om ikke at sætte en sådan patient i behandling, ville det være i strid med lægeløftet«.

Poul Jaszczak, formand for Lægeforeningens Etiske Udvalg, udtaler:

»Jeg mener, at vi som læger er forpligtet til at behandle mennesker, der har brug for det. Det mener jeg også i denne sag. I forhold til lægeløftet har vi en moralsk forpligtelse til også at behandle udokumenterede flygtninge og andre, der har behov.

Men vi har også det problem, at vi har et lovbestemt dokumentationskrav, når vi har med patienter at gøre, og det betyder, at vi som led i patientsikkerheden er nødt til at kende deres cpr-nummer eller have en anden form for identifikation, så vi f.eks. ikke foretager forbytninger. Vi kan f.eks. ikke lave en laboratorieanalyse uden at registrere patienten. Vi er nødt til at vide, at det er den rigtige patient, som en given analyse drejer sig om, og til det formål bruger vi netop vores cpr-nummer-system. Hele vores måde at håndtere oplysninger om patienterne på er bygget op om vores personnummersystem, og det betyder, at man ikke bare kan tage patienter ind, hvis de ikke har et cpr-nummer og kan registreres. Løsningen på det kan være, at man som læge opretter et erstatnings-cpr-nummer til patienten«.

Poul Jaszczak efterlyser politisk vilje til at finde en varig løsning:

»Det er et alvorligt etisk og sundhedsmæssigt problem, at vi forhindres eller begrænses i at yde almindelig læge- eller sundhedshjælp til udokumenterede flygtninge eller for den sags skyld til andre, der ikke har opholdstilladelse i Danmark, og som har hjælp behov. Det kan ikke være rigtigt, at læger på den måde skal arbejde i en gråzone«, siger han.

Men den danske lovgivning - og de fleste andre europæiske landes lovgivning i øvrigt - er i strid med nogle af de grundlæggende internationale konventioner. Det forklarer læge post doc. Marie Nørredam, der er forskningsleder ved Institut for Migration, Etnicitet og Sundhed på Institut for Folkesundhedsvidenskab:

»De internationale konventioner er klare nok i og med, at de siger, at vi alle har ret til fri og lige adgang til sundhedsydelser. Der er med andre ord et misforhold mellem praksis og konventionerne, der støtter op om, at der bør være større adgang til ikkeakut behandling for disse mennesker«, siger hun.

Det er dog ikke den vej, det går for tiden, hvor finanskrisen har været medvirkende til en skærpet kurs over for de udokumenterede migranter i mange europæiske lande. Marie Nørredam erkender, at der næppe vil være folkelig opbakning til at åbne sundhedssystemet for de udokumenterede migranter, da det kan udhule hele systemet.

»Der er nok ikke nogen nemme løsninger, men det er vigtigt, at diskutere, både her i Danmark og på europæisk niveau. Der lever mellem fem og otte millioner udokumenterede migranter i EU, og i mange lande, især sydpå, bidrager de meget til økonomien. Så det er en stor gruppe, man er ret afhængig af deres arbejdskraft, og spørgsmålet er, om man ikke bør gå ind og gennemtænke, hvordan man også kan sikre deres sundhed. Det er måske endda en god investering«, siger hun.

Lige adgang til sundhed er en af de grundlæggende menneskerettigheder, som behandles i mange internationale konventioner. I forhold til de papirløse migranter bliver det mest tydeligt i FN's Konvention om Økonomiske, Sociale og Kulturelle Rettigheder, hvor der i de tilhørende generelle kommentarer udtrykkeligt står, at denne ret også gælder for udokumenterede indvandrere, og at det både gælder forebyggende, behandlende og lindrende ydelser.

Alligevel er både den formelle og den reelle adgang til andet end de helt akutte sundhedsydelser begrænset. En svensk undersøgelse, som Læger uden Grænser lavede i 2007, viser, at 67 procent af de papirløse migranter ikke turde søge hjælp på offentlige sygehuse, fordi de opfattede risikoen for at blive meldt til politiet som høj. I alt 82 procent fortalte, at de var stødt på problemer, hvis de havde brug for lægehjælp. De mest almindelige forhindringer var angst for overhovedet at opsøge et sygehus, problemer med at betale, og at de blev nægtet tilsyn af en læge. Der findes ingen tilsvarende danske undersøgelser, men i et bachelorprojekt fra Københavns Universitet i 2009 bekræftes tendensen.

Det svenske socialdepartement bekendtgjorde i en pressemeddelelse af 28. januar 2010, at Socialdepartementet vil iværksætte en undersøgelse om sundhedsydelser til asylsøgende og udokumenterede migranter med henblik på at undersøge, hvordan en model kan udformes i Sverige.

J H er en ung kvinde fra Filippinerne, der har opholdt sig ulovligt i Danmark siden hendes aupair-kontrakt udløb for halvandet år siden. Hun har fået en dansk kæreste og bor i hans lejlighed, hvor han forsørger hende, mens de venter på, at hun skal blive gammel nok til at de kan gifte sig.

For et halvt år siden opdagede JH, at hun var gravid. Erkendelsen kom gradvist, i takt med at tegnene viste sig, men selv da det var helt tydeligt, undgik JH at gøre noget ved situationen. For hvad kunne hun stille op? Hun turde ikke henvende sig til sin kærestes læge, fordi hun var bange for at blive meldt til politiet og sendt hjem. I stedet for lukkede hun øjnene og lod som ingenting.

Til sidst blev hun dog så desperat, at hun betroede sig til en af sine venner. Han skaffede hende et sygesikringsbevis fra en dansk kvinde på samme alder, hvor efter hun blev indlagt til en provokeret abort, selv om hun på det tidspunkt var i 13. uge.

JH lever stadig under jorden i Danmark. Hendes identitet er kendt af redaktionen.

1. Undocumented Workers Transitions, 2009, www.undocumentedmigrants.eu/
2. Biswas D. Bachelorprojekt om udokumenterede migranters adgang til sundhed. København: Københavns Universitet, 2009.
3. MSF Sverige, 2007. www.lakareutangranser.se/Global/documents/Rapporter/StudieGomdaSverige.pdf
4. Carlsen LT. Amnesty International 1. Fødsler i ingenmandsland. Amnesty International 2010.
5. Carlsen LT. Amnesty International 2. De skjulte børn i Danmark. Amnesty International 2010.
6. Hansen AR, Krasnik A, Høg E. Adgang til sundhedsmæssige ydelser for udokumenterede indvandrere. Ugeskr Læger 2006;168:3011-3.
7. Access to health care for undocumented migrants in Europe. Lancet 2007;370:2070.
8. WHO. International migration, health and human rights. Geneva. Health & Human Rights Publication Series Issue no. 1, 2002.
9. Departement of Economic and Social Affairs. International Migration. United Nations: Report, 2002.
10. Hunt P. Report on the UN Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of psysical and mental health. Geneva, 2003.