Spareivrige læger på hospitalerne er i den paradoksale situation, at de godt kan gøre alt det rigtige med hensyn til at vælge gode og billige præparater til deres patienter og så alligevel ende med at koste samfundet alt for mange penge.

Som Politiken beskrev for nylig, kan medicin, der er billig inde på hospitalerne - typisk fordi indkøbscentralen Amgros har forhandlet store rabatter hjem - udmærket være mange gange dyrere, når først patienten kommer ud fra hospitalet igen og bagefter skal købe medicinen på apotekerne.

Et tre-fire-dages sygehusophold på billig medicin kan føre til årelangt og dyrt medicinforbrug bagefter. Vel at mærke både dyrt for samfundet, som giver tilskud til medicinen, og for patienten selv.

Lægen har gjort det rigtige - men resultatet bliver alligevel forkert.

Man kan sige, at der er tale om en slags systemfejl. I det danske system, hvor der er en temmelig skarp adskillelse mellem den primære sektor og den sekundære, er indkøbet af medicin også opsplittet. Amgros forhandler kun kontrakter på plads på vegne af hospitalerne, og det har organisationen åbenbart gjort så godt, at det nu nærmest er blevet et problem.

Netop sygehusmedicinen har ellers været stærkt i fokus i de seneste år. Både Danske Regioner og regeringen har længe haft et stærkt ønske om at få strømlinet både ordination og indkøb af især de allerdyreste medicintyper, som bruges på hospitalerne - f.eks. visse kræftbehandligner og biologiske gigtmidler - fordi de sluger en stor del af budgettet. Ifølge Danske Regioner står medicinen til behandling af kræft, gigt og sklerose for ca. halvdelen af regionernes udgifter til sygehusmedicin, så der er et stort besparelsespotentiale her.

Der er nedsat et råd - RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin) - som er gået i gang med at samle eksperter inden for de enkelte sygdomsområder for at skabe enighed om, hvilke præparater der skal være førstevalg til hvilke patienter. Når de retningslinjer er på plads, har Amgros gode kort på hånden for at forhandle rabatter hjem.

I øjeblikket er der nedsat ekspertudvalg inden for tre områder - hiv/aids, hepatitis og sklerose - og Danske Regioner forventer, at der kan nedsættes endnu flere ved rådets næste møde i starten af juni.

Modellen er kraftigt inspireret af systemet i Norge, hvor det er lykkedes både at ensarte behandlingen og opnå store besparelser på denne måde. Men de norske erfaringer viser også, at det er en langsommelig og vanskelig proces at få faglige lægeeksperter til at blive enige om, hvilken behandling der skal være standard. Der kan være barrierer i form af f.eks. faglige præferencer, forskningssamarbejder og sågar ren og skær vane. Og så længe de faglige eksperter ikke er blevet enige, må det også vente med storindkøbet og dermed besparelserne.

Der sker dog noget i mellemtiden. Sidste år indgik det daværende Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Lif (Lægemiddelindustriforeningen) en aftale, der bl.a. indebar, at priserne på sygehusmedicin blev nedsat med 5 pct. over én kam fra 1. januar i år.

Prisen på ny medicin, der introduceres i Danmark, blev også koblet til det gennemsnitlige prisniveau i »sammenlignelige lande«, som det hedder i aftalen.

Ifølge Lifs beregninger vil aftalen spare samfundet for 200 mio. kroner alene i år.

Det er dog ikke så meget den allerdyreste hospitalsmedicin, der skaber problemer i overgangen mellem hospitalerne og primærsektoren, for den er stort set forbeholdt hospitalerne.

Problemet med billig sygehusmedicin, der er dyr ude på apotekerne, vedrører i højere grad »almindelig« medicin som f.eks. blodtryksmedicin, som patienterne får under en indlæggelse, og som de så skal fortsætte med bagefter.

»Det er snæversynet, at man giver patienterne billig medicin i de tre-fire dage, de er indlagt, og så sender dem hjem med recept på noget meget dyrt, som de så skal tage resten af året«, siger Steffen Thirstrup, der er leder af Institut for Rationel Farmakoterapi.

Steffen Thirstrup så gerne, at hospitalerne simpelt hen brugte de midler, der er billigst ude på apotekerne, og indrettede deres rekommandationslister efter apotekernes priser - ikke hospitalernes.

Det hænger ikke økonomisk sammen for hospitalerne, men nok for samfundet.

»Det er rigtigt, at udgifterne til medicin på sygehusene så måske vil stige, men man sparer i primærsektoren«, siger Steffen Thirstrup, som er gået i gang med at sprede ideen rundt omkring i de regionale lægemiddelkomiteer, hos Danske Regioner og Amgros.

En anden mulighed er at få lægerne på hospitalerne til at tænke, som om de var ude i praksis. Og altså af sig selv ordinere den medicin, der er billigst på apotekerne, ligesom de praktiserende læger normalt formodes at gøre.

Og endelig kan man forsøge at få de praktiserende læger til at tage spørgsmålet om patienternes hospitalsordinerede medicin op med dem efter udskrivningen fra hospitalet og vurdere, om den ikke kunne erstattes af produkter, der var billigere på apoteket.

De tanker stemmer fint overens med Lægeforeningens holdning.

»I bund og grund er det jo legitimt, at lægemiddelindustrien tjener penge. Men det er vigtigt, at køberen - samfundet - forhandler priser, der tager hensyn til hele patientforløbet«, siger Yves Sales, som er formand for Lægeforeningens lægemiddeludvalg.

»Problemet er, at sygehusene og de praktiserende læger ikke har fælles lister for, hvilken medicin der anbefales. Der er brug for landsdækkende kliniske retningslinjer - også på lægemiddelområdet. Politikerne skal ændre systemet, sådan at sygehusene følger de samme anbefalinger for medicinsk behandling som de praktiserende læger. Det vil gavne både patienten og samfundsøkonomien«, siger han.

Indtil det sker, kunne lægerne på sygehusene godt gøre en ekstra indsats, synes han.

»Sygehuslægerne skal ved patientens fortsatte ordination i forbindelse med udskrivelsen tage hensyn til priserne på de private apoteker. Her er det også vigtigt, at læger har adgang til uvildig information om lægemidler. Det betyder, at det offentlige i højere grad burde investere i dette og ikke overlade så stor en del af informations- og kursusmarkedet til det private«, siger han.

Helt det vilde vesten er apotekernes priser dog ikke. Også på dette område - patentmedicin på apotekerne - foreligger der en prisregulerende aftale mellem Lif og regeringen. Den seneste er fra 2008 og indførte et prisloft på niveauet fra august 2006, som dog nu er blevet reguleret - med 2 pct. - fra 1. januar 2010 og vil blive det igen - også med 2 pct. - ved næste årsskifte.

Og der er stærk fokus på den generiske medicin, hvor der typisk kommer konkurrence ved patentudløb, og hvor læger og apoteker i samarbejde sørger for, at patienten får det rigtige og samtidig billigste præparat.

Men Danske Regioner øjner mulighed for yderligere besparelser ved at fremme den analoge substitution - hvor patienten får et billigere produkt med et andet virkestof, men som fungerer lige så godt behandlingsmæssigt.

Sidste år sendte Danske Regioner et brev til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som bl.a. indeholdt et forslag til en indsats for at fremme analog substitution. Ingen respons. Det har regionerne heller ikke fået på et opfølgende brev om samme emne fra februar, og det ærgrer Ulla Astman (S), som er formand for Danske Regioners sundhedsudvalg.

»Der er et stort besparelsespotentiale her. Der var f.eks. et projekt på Ikast Apotek, som viste, at man kunne spare mange penge ved analog substitution ved protonpumpehæmmere [mavesårsmedicin, red.]«, siger hun.

Ganske vist handlede Ikast Apotek-forsøget om, at apoteket kontaktede områdets læger for at få dem til at ordinere de billigere protonpumpehæmmere - apotekerne foretog altså ikke selv substitutionen. Men det ville ikke genere Danske Regioner, om apotekerne kunne gå selv.

»Ja, vi ville gerne, at de skulle have den mulighed. Og Apotekerforeningen har sagt til os, at de gerne ville være med til at administrere en sådan ordning«, siger Ulla Astman.

Forsøget fra Ikast Apotek konkluderede, at der kunne spares 100 mio. kroner om året for samfundet og 50 mio. kroner for patienterne.

Men forslaget om analog substitution på apotekerne møder modstand.

»Det har været diskuteret. Og der har også været nogle forsøg internationalt, bl.a. i Holland, men erfaringen er, at det er meget svært at administrere«, siger Steffen Thirstrup.

»Der er ikke mange terapigrupper, man kunne lave det på - og jeg tror heller ikke, at der er politisk vilje til at gennemføre det«, siger han.

Fra Lægeforeningens side er holdningen også afvisende.

»Lægeforeningen går ikke generelt ind for analog substitution og slet ikke på apotekerniveau. Jeg kan dog komme i tanke om ét område, hvor analog substitution kunne anvendes, nemlig på mavesårsmedicin-området, hvor der er fire forskellige generiske stoffer med samme virkning, men ét der koster meget mere end de andre. Jeg modtager gerne forslag fra Ulla Astman og andre til yderligere områder, hvor analog substitution giver mening«, siger Yves Sales.

Lægerne synes også, at analog substitution kan være vanskelig og forvirrende for patienterne, som måske ikke kan forstå, hvorfor deres recepter nu pludselig skal laves om, og kan være nervøse for, om det nye, billigere, produkt med en anden kemi nu også er lige så godt.

Måske ligger svaret - eller en stor del af det - et helt andet sted. Nemlig i tilskudsreglerne.

Tilskud eller ikke tilskud til en bestemt medicin kan hjælpe lægerne til at udskrive det billigste - og til at få patienterne med på det. Ellers risikerer de jo, at patienterne enten stiller sig uforstående eller ligefrem bliver vrede over den dyre regning på apoteket.

Den slags muligheder er da også blevet efterlyst af indenrigs- og sundhedsminister Bertel Haarder, som for nylig bad om en gennemgang af tilskuddene til alskens medicin - en øvelse, som Folketinget allerede har pålagt Lægemiddelstyrelsen, og som den er i gang med at udføre.

Sidste år fik hjerte-kar-medicin således den store tur i maskinen, og det førte bl.a. til, at nogle præparater ganske enkelt ikke længere får tilskud. Ifølge Lægemiddelstyrelsens beregninger har den omlægning sparet samfundet for 137 mio. kroner.

I øjeblikket er styrelsen i gang med at gennemgå mavesårsmidler og angiotensin-II-antagonister og har beregnet, at en omlægning af tilskuddene, så de favoriserer de billigste produkter, vil føre til en besparelse på i alt 230 mio. kroner om året. Hertil kommer de penge, som patienterne selv sparer. ·

Udgifterne til sygehusmedicin ventes i år at løbe op i 3,3 mia. kr.

Den udgiftspost er steget med 10-15 pct. årligt de seneste år. Væksten aftog dog i 2009 - den var på 12 pct. - men udgjorde stadig ca. 570 mio. kr.

Lidt over halvdelen - 55 pct. - af udgiftsstigningen skyldes stigende behandlingsaktivitet på sygehusene. Skift til behandling med ny og dyrere medicin forklarer 40 pct., mens stigende salgspriser forklarer 5 pct. af udviklingen.

I 2009 resulterede fælleskøbet af sygehusmedicin via Amgros i en samlet rabat på 1,3 mia. kr. målt i forhold til de officielle listepriser.

Udgifterne til tilskud på medicin købt på apotekerne forventes at blive på 7,1 mia. kr. i år.

Kilde: Styr på regionerne - regionernes økonomi 2010, Danske Regioner, www.regioner.dk

Du vil tydeligvis gerne spare på Danmarks medicinudgifter - hvad skal lægerne gøre, synes du?

De skal vurdere, hvordan de giver hver enkelt patient den bedste behandling til den bedste pris. I den konkrete vurdering kan de oplagt støtte sig til det arbejde med revurderinger af tilskud, rekommandationer osv., der foregår f.eks. hos Institut for Rationel Farmakoterapi og i Lægemiddelstyrelsen.

Vil du gå i brechen for at ændre systemet, så hospitalerne og de praktiserende læger ordinerer på samme måde? Også selv om medicinudgifterne på sygehusene så stiger?

Nej, det er jo langtfra den samme type medicin, der ordineres, så det giver ikke rigtig mening, synes jeg. Opgjort i udgifter er to tredjedele af den medicin, der ordineres på sygehusene, så specialiseret, at den slet ikke må ordineres af de praktiserende læger. Det vigtige er, at man lokalt sikrer sig, at behandlingsanbefalingerne på sygehusene tænkes sammen med anbefalingerne i praksissektoren.

Vil du fremme analog substitution? Evt. også på apotekerne?

Det lyder umiddelbart besnærende, og jeg synes absolut, lægerne skal bruge muligheden for at ordinere en billigere analog medicin. Men problemet i forhold til apotekerne er jo, at de ikke er læger og derfor ikke uddannet til at ordinere. Det er vigtigt, at behandlingsansvaret er entydigt placeret hos lægen.

Synes du, der er brug for en mere central styring af dette område?

Vi har allerede et stærkt centralt fokus på området, og jeg mener ikke, at næste skridt er mere centralisering, men snarere, at lægerne læner sig mere op ad af de rekommandationer, der bliver lavet.

Hvad er vigtigst - at danskerne får adgang til ny - og dyr - behandling, eller at medicinudgifterne går ned?

Tingene hænger jo sammen. Holder vi ikke styr på sundhedsudgifterne - og f.eks. substituerer til det billigere men lige så effektive kopipræparater - har vi ikke råd til at give patienterne den bedste behandling hver gang. Og det vil vi!

1. Institut for Rationel Farmakoterapi: www.irf.dk
2. Lægemiddelstyrelsen: www.laegemiddelstyrelsen.dk
3. Indenrigs- og Sundhedsministeriet: www.sum.dk
4. Lægeforeningen: www.laeger.dk
5. Danske Regioner: www.regioner.dk