Illustration: Lars Vegas Nielsen

»Må jeg skifte og anlægge forbinding på en kvinde, som har ødem i benene og sår, som er væskende, betændte og i perioder er årsag til rosen?«

Ja, selvfølgelig, lyder det indlysende svar.

Knap så indlysende er svaret, hvis kvinden er dement, og forbindingen kun kan skiftes under eder og forbandelser, mens den vrede patient langer ud efter lægen og plejepersonalet.

Patienten kan også være en dement kvinde med fremfald af livmoderen, der giver smerter og udflåd. Hun har gavn af hjælpemidlet Meyers ring, men den skal skiftes med nogle måneders mellemrum samtidig med, at der indføres en hormonring til beskyttelse af slimhinden. Og det kan kun ske, hvis to personer holder den voldsomt protesterende kvinde fast i de tre minutter, det tager.

Ganske vist har hun glemt sin vrede nogle øjeblikke senere. Men lægen er i tvivl om, hvorvidt hun faktisk har medvirket til et ulovligt overgreb. Spørger man embedslægen - og det gjorde praktiserende læge i Ry, Margit Maltesen - er svaret klart:

»Sundhedsloven giver ikke mulighed for, at en sundhedsperson kan behandle en beboer mod dennes vilje. Hvis en beboer på et plejehjem, som ikke selv er i stand til at give samtykke til behandling, i ord eller handling tilkendegiver, at vedkommende ikke vil behandles, kan en sundhedsperson, uanset samtykke fra pårørende, ikke gennemtvinge behandlingen«.

Embedslægen citerer desuden fra en vejledning til loven: »Hvis en beboer f.eks. protesterer mod at få sine tænder behandlet, mod at tage medicin, mod at få en indsprøjtning eller få foretaget sårbehandling, er der ikke hjemmel til at gennemføre behandlingen med tvang«.

Til forskel fra sundhedsloven rummer serviceloven en kattelem - nemlig, at socialforvaltningen kan give plejepersonalet en midlertidig dispensation, så de f.eks. kan få lov at børste tænder på en beboer.

»Men embedslægen gjorde klart, at serviceloven ikke gælder sundhedsfaglig pleje og behandling«, siger Margit Maltesen.

De færreste læger ved, hvor snævre grænserne er for at hjælpe demente og andre »varigt inhabile« patienter. I 2006 undersøgte Sundhedsstyrelsen og embedslægevæsenet lægers viden om lov om patienters retsstilling [1]. Med udgangspunkt i en række konkrete sager blev læger på tværs af specialer bl.a. spurgt, om en dement kvinde med manglende vandladning kunne kateteriseres med tvang, da hun modsatte sig. Der var fire svarmuligheder, men kun ét rigtigt svar: »Kateterisering af kvinden måtte ikke gennemføres med tvang«.

Tre af fire læger troede, at det kunne ske med, eller om nødvendigt uden, stedfortrædende samtykke. Men nej: Havde der været tale om et enkeltstående, akut tilfælde, kunne det ske på baggrund af en nødretsbetragtning. Men i det foreliggende tilfælde var der tale om »vedblivende varetagelse af personlige anliggender«, og så går den ikke med tvang.

Sundhedslovgivningen giver overhovedet ikke hjemmel til tvangsanvendelse andre steder end i psykiatrilovgivningen.

Efter hvad Ugeskriftet erfarer, klarer hospitaler sig nogle gange sig uden om disse skær ved at tilkalde en psykiater, som kan give en somatisk patient en midlertidig psykiatrisk diagnose. Og Margit Maltesen »har hørt«, at de sociale myndigheder nogle steder strækker vejledningerne til serviceloven meget langt:

»For eksempel må man gerne udstyre en beboer med hygiejnebind mod udflåd. Det operative ord er ,bind`, som nogle steder fortolkes sådan, at man også kan anlægge en forbinding«, fortæller hun.

Problemet er, at læger, plejepersonale og forvaltninger dagligt skal navigere i det farlige stræde mellem serviceloven og sundhedsloven - og dagligt er nødt til at lave krumspring på kanten af loven og nogle gange vælge mellem at overtræde loven eller groft svigte et nødlidende menneske.

En læge, der kom i klemme i det etiske dilemma, er Asta Graae, som indtil 2005 var praktiserende læge. Hun aflagde hjemmebesøg hos en 76-årig kvinde, N, som hun ikke havde set i fem år. N havde været syg i 14 dage, og det var hendes søster og nevø, som nu bad Asta Graae komme på hjemmebesøg. Da de et par uger forinden påtog sig at passe N, var de ikke klar over, hvor syg hun faktisk var - de magtede det ikke.

Få dage før var N stadig klar og havde sagt til sin søster, at hun ikke ville indlægges eller under lægebehandling. Det samme sagde hun til vagtlægen dagen før Asta Graaes hjemmebesøg. Men nu havde hun fået det værre, og i telefonen fortalte søsteren, at N var »ved at rådne op«. Hun var heller ikke ved fuld bevidsthed.

Patientens tilstand var ganske rigtigt rystende, siger Asta Graae: N »var afmagret, gulgrøn, præcomatøs og meget sløret«. Der var i øvrigt pænt i lejligheden. Man kunne se, at N havde haft styr på sagerne. Men også, at hun nu var meget syg.

Asta Graae skønner, at N kan have en cancer, der blokerer galdevejene. Hun tilføjer i journalen, at patienten »lugter stærkt af råddenskab«, og at »det svirrer af fluer omkring sygesengen«. Sidst, lægen så N for fem år siden, var hun tyk. Nu er hun afpillet.

»Mistanke om svær leverinsufficiens med præcoma hepaticum stad. I, (encefalopatia hepaticum), urealistisk sygd.indsigt«, skriver Asta Graae i journalen og mener, hun skal indlægges. Og da N's psykiske tilstand efter lægens vurdering kan sidestilles med en psykose, sker det på gule papirer. Med politiets hjælp tvangsindlægger hun N på behandlingsindikation.

Atten timer senere dør N. Obduktionen bekræfter Asta Graaes diagnose (leverkoma som følge af uerkendt pancreascancer).

Embedslægen rejste tilsynssag, som endte med en påtale til lægen, der efterfølgende gik på pension.

Overlæge Anne Mette Dons, Sundhedsstyrelsens afdeling for tilsyn, finder det væsentligt at skelne mellem demente og så patienter som N.

»Og man kan altså ikke tvangsbehandle N, når hun kort tid før, ved sine fulde fem, har tilkendegivet, at hun ikke vil behandles«.

»Det er folks ret - og vi kan ikke bare gøre, som vi nu synes, i det øjeblik de er ved at udånde. Der er forskel på at være varigt inhabil og så at glide over i en koma, før man dør. Det vil jo ske for de fleste i et forløb, hvor man er terminalt syg. Og der har man ret til at få respekteret sin holdning«.

Anerkender Anne Mette Dons så det dilemma, som Margit Maltesen beskriver, hvor loven afskærer lægen fra at bruge tvang til f.eks. at skifte et kateter eller pleje sår hos demente?

»Ja - det har loven ikke taget højde for. Dansk ret savner en klar hjemmel uden for psykiatriloven til behandlingsmæssig tvang i forhold til en række grupper, herunder personer med nedsat psykisk funktionsevne«, siger hun.

Hendes afdeling får i øvrigt ofte forespørgsler fra læger, der står i samme situation som Margit Maltesen:

»Vi svarer, at lovgivningen ikke giver mulighed for at anvende tvang, men at det gælder om at se, hvordan man kan berolige folk ved at spille noget musik for dem eller på anden måde gøre dem rolige, så de ikke er utrygge ved situationen, så de måske vil medvirke frivilligt. Men ellers er der simpelt hen ikke noget godt råd at give«, siger Anne Mette Dons.

Professor i sundhedsret, Mette Hartlev, forstår godt Asta Graaes handlemåde:

»For man kan ikke efterlade et døende menneske i den situation. Vi kan jo ikke leve med, at der ikke er nogen, der kan tage sig af hende på dødslejet. Menneskeligt set er man nødt til at indlægge hende - men det er ikke lovligt«.

Mette Hartlev finder det »urimeligt«, at læger gang på gang skal stå i lignende situationer - også i forhold til demente patienter. Men sådan er loven.

»Bortset fra specifikke akutte og livstruende situationer, hvor læger kan få syndsforladelse, må de anerkende, at patienter - også varigt inhabile - altid har ret til at protestere mod behandling. Medmindre de altså opfylder psykiatrilovens betingelser for anvendelse af tvang«.

Det er dog ikke embedslæge og Patientklagenævn, men lovgivningen, man skal rette skytset imod, siger Mette Hartlev. Den meget restriktive lovgivning er en reaktion på den behandling, som udviklingshæmmede blev udsat for i store centrale institutioner for 25 siden, forklarer juraprofessoren, som dengang var juridisk konsulent i socialpædagogernes fagforening. Der hørte hun historier om, hvordan beboere »blev spulet på store badeværelser«. Siden har lovgiverne svinget pendulet meget langt til den modsatte side og sat fokus på den enkeltes autonomi og integritet. Og det er positivt, mener Mette Hartlev.

»Men på nogle områder er der behov for at give lovgivningen et eftersyn, så man kan udøve nødvendig omsorg og behandling«.

Mette Hartlev har sympati for, at lovgiverne valgte at sende et umisforståeligt signal ud i systemet: Slut med at behandle folk som dyr, blot fordi de ikke kan sige fra, eller tvangsmedicinere besværlige demente.

»Ja - og hvis en diabetiker ikke vil have sin insulin, eller en hjertepatient ikke vil have sin blodfortyndende medicin osv., så er vi også i en anden kategori. Men der må da for søren kunne findes en mellemproportional, så det bliver muligt at anvende tvang i konkrete, afgrænsede situationer, og med et kontrolsystem, som man jo allerede har i psykiatrien«.

Men hvad skal lægen så gøre i mellemtiden? Overtræde sundhedsloven - eller straffelovens § 250 om at efterlade personer i hjælpeløs tilstand?

Lægen er i klemme mellem forskellige lovbestemmelser, og fra et juridisk synspunkt anbefaler Mette Hartlev at følge sundhedsloven, hvis situationen ikke er akut livstruende.

»Men det er klart utilfredsstillende. Der er brug for at finde en holdbar model for ageren i forhold til patienter, som man ikke mener er friske nok til at sige ja til behandling - men som man altså mener er friske nok til at sige nej«.

»Ja, til hver en tid. Helt sikkert«.

Sundhedsloven, § 15

Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov eller af §§ 17-19. (Ingen af disse §§ handler om tvang).

Straffeloven, § 250

»Den, som hensætter en anden i hjælpeløs tilstand eller forlader en under hans varetægt stående person i sådan tilstand, straffes med fængsel, der, når handlingen har medført døden eller grov legemsbeskadigelse, under i øvrigt skærpende omstændigheder kan stige til 8 år«.

Straffeloven, § 253

»Med bøde eller fængsel indtil 3 måneder straffes den, som, uagtet det var ham muligt uden særlig fare eller opofrelse for sig selv eller andre, undlader

1) efter evne at hjælpe nogen, der er i øjensynlig livsfare, eller

2) at træffe de foranstaltninger, som af omstændighederne kræves til redning af nogen tilsyneladende livløs ...«

Mens patienten var klar, sagde hun nej til lægehjælp. Nu var hun omtåget og formentlig døende uden nogen til at passe sig. Læge Asta Graae indlagde hende. Det skulle hun ikke have gjort.

Kan respekten for individets ret til selvbestemmelse drives for vidt? Hvor findes balancepunktet mellem medmenneskelighed og individets rettigheder? Skal vi passivt se på, at et medmenneske lider, fordi hun ikke forstår, hvad lægen vil gøre ved hende, og stritter imod? Skal lægen respektere et nej, som én gang er udtalt - også når patientens bevidsthed svigter, og tilstanden er livstruende?

Embedslægen mente, at Asta Graaes tvangsindlæggelse under psykiatriloven af en dødssyg patient (se artikel på foregående sider) uden mulighed for pasning hjemme var et brud på sundhedsloven og rejste tilsynssag.

Det kom som et chok for Asta Graae. For ganske vist var der primært tale om en somatisk lidelse. Men patientens begyndende leverkoma og sløve tilstand gjorde efter hendes bedste skøn tvangsindlæggelsen nødvendig.

»Patienten henlå i en sløvhedstilstand med manglende sygdomsforståelse«, siger Asta Graae. »Hun var alment meget dårlig og dehydreret og præget af svær gulsot. Der var symptomer på fulminant leversvigt. En alvorligt livstruende tilstand, hvor det er nødvendigt at handle hurtigt«.

For hurtigt, mente Patientklagenævnet. For skønt N på indlæggelsestidspunktet var uklar, var N ifølge nævnet ikke uden realitetssans eller evne til at træffe beslutning om at afvise behandling. Tvangsindlæggelse på behandlingsindikation i henhold til psykiatriloven må kun ske, hvis patienten er sindssyg »eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed«, skriver Patientklagenævnet og konkluderer, at Asta Graae »handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard«.

»Sagen blev afklaret samme dag, som jeg gik på pension. Det var jo en rørende afskedshilsen«, siger Asta Graae, som mener, at »det var en meget urimelig udgang på sagen«.

1. Lægers viden om lov om patienters retsstilling. Tilsynstema 2006. København. Sundhedsstyrelsen, 2006.