En international evaluering af Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) blev igangsat i 2005 af Lægemiddelstyrelsen. Hensigten var at undersøge IRFs renomé blandt instituttets primære målgruppe (alment praktiserende læger) og andre relevante grupper. Evalueringen bestod af personlige interview, der blev foretaget blandt repræsentanter fra relevante organisationer, samt en spørgeskemaundersøgelse blandt praktiserende læger [1]. Denne artikel sammenfatter resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen, hvis formål var at belyse praktiserende lægers opfattelse af IRF og de anvendte virkemidler.

IRF blev oprettet i 1999 som et uafhængigt institut under Lægemiddelsstyrelsen for at fremme hensigtsmæssig lægemiddelanvendelse. Instituttet stræber efter at forbedre den terapeutiske anvendelse af lægemidler og tilskynde til omkostningseffektiv receptudskrivning gennem formidling af uafhængig, evidensbaseret information.

IRF anvender en række virkemidler, herunder:

• Månedsbladet Rationel Farmakoterapi

• Samarbejde med amtslige (nu regionale) lægemiddelkonsulenter (ALKE, nu RLKE)

• Elektronisk nyhedsbrev med resume af vurderinger af nye lægemidler

• Præparatnyt med vurderinger af nylancerede præparater af generel interesse

• Analyse af og feedback på statistik for lægemiddelordinationer (Ordiprax) til praktiserende læger

• Kurser om rationel lægemiddelanvendelse for praktiserende læger

• Rådgivning af regionale og centrale myndigheder.

Nogle af IRFs aktiviteter har været evalueret før [2-6], men praktiserende lægers generelle brug og opfattelse af IRF har ikke tidligere været systematisk vurderet.

Et spørgeskema blev udviklet dels på basis af de oplysninger og problemstillinger, der kom fra interview, som var foretaget af evalueringsgruppen med bl.a. amtslige lægemiddelkonsulenter (ALKE), læger og kliniske farmakologer, og dels ud fra de emner, som Lægemiddelstyrelsen ønskede belyst i forbindelse med den eksterne evaluering af IRF. Spørgeskemaet indeholdt strukturerede spørgsmål om respondentens faglige baggrund, foretrukne informationskilder for oplysninger om nye lægemidler herunder negative egenskaber eller bivirkninger, viden om, brug af og holdninger til IRFs aktiviteter. Endvidere blev respondenterne bedt om forslag til IRFs fremtidige rolle og aktiviteter. For at have konkrete eksempler i afdækning af anvendte informationskilder blev to nyligt introducerede lægemidler (Acomplia og Lyrica) anvendt som cases. Lægemidlerne blev valgt, fordi de er nye på det danske marked og forventes at blive ordineret af alment praktiserende læger. Desuden er de rettet mod store patientgrupper og forventes således at medføre betydelige omkostninger.

Spørgeskemaet blev pilottestet i samarbejde med en praktiserende læge blandt ti alment praktiserende læger fra fire praksis i Nordsjælland. Efter godkendelse fra Multipraksisudvalget blev det reviderede spørgeskema og tilhørende følgebrev udsendt med posten i marts 2007 til 500 alment praktiserende læger, der var tilfældigt udvalgt til formålet af Praktiserende Lægers Organisation. For at honorere respondenternes indsats blev de tilbudt gratis deltagelse i et af IRFs kurser. Der blev iværksat en rykkerprocedure (genfremsendelse af følgebrev og spørgeskema) til de læger, som ikke inden for en måned havde returneret spørgeskemaet.

Statistiske analyser blev udført med statistikprogrammet SPSS version 15. De fleste analyser blev baseret på simple frekvenser og χ 2 -test for sammenlignelige grupper; t-test blev brugt til kontinuerte variabler. Det statistiske signifikansniveau blev sat til p < 0,05.

I alt svarede 308 (62%) alment praktiserende læger, hvoraf 13 enten returnerede et ubesvaret spørgeskema eller angav, at de ikke ønskede at deltage i undersøgelsen. Spørgeskemaet blev udfyldt af 295 læger, dvs. en svarprocent på 59%.

Respondenternes gennemsnitsalder var 51 år, og 61% var mænd. Fire femtedele arbejdede på fuld tid som alment praktiserende læger og i en kompagnipraksis med typisk to-tre partnere. Lidt over halvdelen af respondenterne var involveret i uddannelsesaktiviteter for andre læger. De fem nye regioner var repræsenteret, og fordelingen blandt respondenterne var geografisk, alders- og kønsmæssigt meget tæt på fordelingen af alle praktiserende læger.

Stort set alle (97%) respondenter havde hørt om enten Acomplia eller Lyrica. IRF var sjældent den første kilde til lægernes information om disse lægemidler, men var hyppigere anvendt som kilde til yderligere information om Acomplia eller Lyrica (Figur 1 ). IRF anvendtes endnu hyppigere, når de praktiserende læger overvejede at bruge et nyt lægemiddel rutinemæssigt eller som yderligere informationskilde i tilfælde af pludselige advarsler om kendte lægemidler (Figur 1).

Alle de praktiserende læger havde kendskab til mindst et af IRFs virkemidler. Mest kendt var Månedsbladet Rationel Farmakoterapi, kurser for praktiserende læger og IRFs hjemmeside (Tabel 1 ). Især Månedsbladet Rationel Farmakoterapi og kurser for praktiserende læger blev vurderet som meget relevante (af hhv. 80% og 71% af de læger, der kendte til dem), mens alle aktiviteter blev vurderet som havende enten høj eller meget høj troværdighed af de læger, der kendt til dem (Figur 2 ).

I alt havde 34% af respondenterne været i kontakt med lægemiddelkonsulenter (ALKE), og 42% havde søgt adgang til egne Ordipraxdata (statistik over lægemiddelordinationer). De fleste af de læger, som havde haft kontakt med ALKE, svarede, at denne kontakt havde haft indflydelse på lægens beslutninger om enkelte patienter (79% af lægerne) og på lægens overordnede behandlingsstrategi (68% af lægerne). Ordipraxdata havde haft mere begrænset indflydelse på både beslutninger om enkelte patienter (32% af de læger, som havde søgt adgang til Ordiprax) og på lægens overordnede behandlingsstrategi (37% af lægerne).

Antallet af praktiserende læger, der havde haft kontakt med ALKE, varierede for de fem regioner. Omkring 34% af alle respondenter havde haft kontakt med ALKE. I Region Nordjylland var tallet 50% og i Region Syddanmark 22%. Der kunne ikke påvises statistisk signifikante forskelle i brugen af Ordiprax eller ALKE og de praktiserende lægers alder, praksistype (kompagniskab/enmandspraksis), arbejdstid (fuldtid/deltid), antal års erfaring som praktiserende læger eller involvering i uddannelsesaktiviteter.

De fleste læger mente, at IRFs primære formål var at give uvildig, evidensbaseret information, at forbedre den terapeutiske anvendelse af lægemidler og at tilskynde til mere omkostningseffektiv receptudskrivning (Figur 3 ).

Størstedelen af de praktiserende læger vurderede, at IRFs aktiviteter støttede dem i deres arbejde som praktiserende læger (88%), at IRFs materiale var velskrevet (87%), at informationerne fra IRF gjorde dem mere sikre i deres ordinationer (84%), og at IRF forsynede dem med information, som de ikke kunne finde andre steder (62%).

Cirka halvdelen (49%) af lægerne kommenterede IRFs overordnede rolle. De fleste nævnte vigtigheden af et uafhængigt/neutralt overblik og formidling, der var videnskabelig, evidensbaseret og hurtig. Nogle efterspurgte nemmere adgang til kurser, andre foreslog mindre fokus på omkostninger og mere på terapeutiske aspekter, og nogle ønskede mere information om IRFs aktiviteter (f.eks. lægemiddelkonsulenterne, statistik over lægemiddelordinationer i form af Ordipraxdata) til alle læger (ikke kun alment praktiserende læger) og til offentligheden. Større samarbejde og koordinering blandt de forskellige kilder til lægemiddelinformation blev også foreslået.

Forslag til forbedring af IRFs informationsformidling og til indholdet af IRFs informationer kom fra hhv. 18% og 14% af respondenterne. Forslagene rakte over mange områder f.eks. det udsendte materiale (fortsat skriftligt og elektronisk materiale, mere mundtlig kommunikation, skriftligt materiale i et mere spændende format, øremærkede interesseområder, som man kunne abonnere på, oplysninger om kilder til forfatternes økonomiske støtte, et kort referat af Præparatnyt og en referenceliste udsendt sammen med Månedsbladet), kurserne (større udbud, bredere samarbejde med lægemiddelkonsulenterne), Ordipraxdata vedrørende lægemiddelordinationer (gør det individuelt tilgængeligt for alle læger i en kompagnipraksis) og målgrupperne (større fokus på yngre hospitalslæger, tidlig uddannelse af læger i rationel farmakoterapi og videnskabelige tilgange, fastholdelse af speciallægers involvering i IRF).

At IRF sjældent er den praktiserende læges første kilde til information om et nyt lægemiddel kan synes skuffende, men det er langt vigtigere, at IRF scorede højt for information om sammenlignelighed med andre lægemidler og for information om nyt lægemiddel, der overvejes anvendt rutinemæssigt. Denne anvendelse af IRFs informationer skyldes antageligt lægernes vurdering af, at IRF leverer uafhængige informationer om lægemidler på et tidligt tidspunkt, på en lettilgængelig og troværdig måde.

At Lægemiddelkataloget også scorede højt afspejler sandsynligvis dets traditionelle rolle som informationskilde om godkendte indikationer, bivirkninger, advarsler, dosering mv. I begyndelsen af 2007 blev Lægemiddelkatalogets layout ændret en del i forbindelse med ejerskabsskift, og det kan have påvirket opfattelsen af brugbarheden af Lægemiddelkataloget både positivt og negativt. Den brede anvendelse af IRF som kilde til information i forbindelse med pludselige advarsler bekræfter IRFs omdømme som leverandør af opdateret og troværdig information.

Det er interessant, at lægerne betragtede Månedsbladet og IRFs kurser som de mest relevante aktiviteter. Det er ikke mulig at afgøre, om det skyldes et bedre fagligt indhold eller en mere effektiv formidlingsmetode. Der var mindre kendskab til de elektroniske nyhedsbreve og Præparatnyt, og de blev i mindre grad betragtet som meget relevante aktiviteter - muligvis fordi adgangen sker via IRFs hjemmeside, som næsten halvdelen af de praktiserende læger kun havde lidt eller intet kendskab til. Andre faktorer kan være begrænset kendskab og adgang til internettet eller begrænset tid til rådighed for videreuddannelse og ajourføring. Det relativt dårlige kendskab til og brug af Ordiprax kan muligvis skyldes, at ordinationsdata fra en kompagnipraksis ikke er tilgængelige for de enkelte læger (74% af respondenterne arbejdede i en kompagnipraksis) og usikkerhed om, hvorvidt patientoplysninger fra en praksis til en anden kan sammenlignes.

Besøg fra lægemiddelkonsulenterne havde tilsyneladende større betydning for påvirkning af de praktiserende lægers ordinationsvaner, hvilket er i overensstemmelse med litteraturen om opsøgende besøg (akademiske oplysninger) [7]. Effektiviteten af lægemiddelkonsulenterne og Ordipraxordinationsdata skal dog vurderes omhyggeligt, da de to aktiviteter er forbundet - mange lægemiddelkonsulenter bruger Ordipraxdata. Årsagerne til, at så mange læger ikke har erfaring med eller ikke bruger Ordiprax, bør undersøges nærmere, da intern audit af ordinationsvaner er et nyttigt værktøj, der kan understøtte rationel farmakoterapi.

Lægernes opfattelse af IRFs målsætninger tyder på, at IRF gennem sine aktiviteter effektivt har formidlet målsætningerne til målgruppen. Ifølge en tredjedel af lægerne er det et vigtigt mål for IRF at reducere udgifterne til lægemidler. Det antyder, at IRFs økonomiske rådgivning bemærkes. Et andet meget interessant signal er opfattelsen af IRFs uafhængighed - meget få af de praktiserende læger så det som IRFs formål at udtrykke myndighedernes synspunkter.

Det er svært at vurdere, om respondenterne er påvirket af tilbuddet om at deltage i et gratis IRF-kursus (81% af respondenterne tog imod tilbuddet), og det kan ikke udelukkes, at respondenterne kan have været mere positive over for IRF i deres svar, end de normalt ville være. Variationen i svarene om lægernes anvendelse og opfattelse af nytten af IRFs aktiviteter antyder dog, at respondenterne følte, at de kunne give udtryk for både positive og negative holdninger. IRFs synlighed og anseelse blandt praktiserende læger afspejles i den høje svarprocent samt de mange kommentarer vedrørende IRFs rolle og aktiviteter. Stikprøven var repræsentativ i forhold til alder, køn og geografi for danske praktiserende læger, men hvis de, der ikke svarede, havde en negativ opfattelse af IRF, vil det ikke forrykke det positive billede af IRFs aktiviteter.

Der var en del praktiserende læger, som ikke havde kendskab til alle IRFs aktiviteter eller ikke anerkendte dem som værende vigtige. Derudover kom der mange forslag til, hvordan IRF kunne forbedre sin informationsformidling. Disse er fremlagt i evalueringsgruppens rapport til Lægemiddelstyrelsen sammen med evalueringsgruppens anbefalinger vedrørende IRFs mål og arbejdstilgang. Det generelle indtryk er dog, at IRF-aktiviteter er en god støtte til de praktiserende læger i deres rolle som udskrivere af lægemidler, samt at IRF leverer information, der ikke er tilgængelig andre steder.

Summary

GPs' perceptions of the Institute for Rational Pharmacotherapy

Ugeskr Læger 2009;171(7):522-526

Introduction: A questionnaire study was conducted among Danish general practitioners (GPs) as part of an international evaluation of the Institute for Rational Pharmacotherapy (IRF). The aim was to investigate GPs' use and opinion of the IRF's activities.

Material and methods: A questionnaire was sent to a random sample of 500 GPs, who were asked about their level of knowledge and frequency of use of IRF's activities, as well as their opinion on the relevance, credibility and independence of the IRF's activities.

Results: The response rate was 59%. IRF is generally not the first source of information about new drugs, but is frequently used in the search for information about comparability between drugs and in relation to sudden drug warnings. IRF's Rational Pharmacotherapy bulletin and its GP courses, which nine out of ten GPs knew about, were considered to be highly relevant by 80% and 71%, respectively. All of IRF's activities were considered highly credible. Most GPs felt that the IRF's information increased their confidence in prescribing decisions (84%) and supported them in their role as a GP (88%).

Conclusion: IRF's activities support the GP's prescribing role through the production of credible, neutral and evidence-based pharmacotherapeutic information that is not

available elsewhere. IRF could further refine its dissemination methods, however, in order to reach more GPs and to increase the use of its information.

Claire Gudex , Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering, Syddansk Universitet, DK-5000 Odense C.
E-mail: cgu@cast.sdu.dk

Antaget: 3. oktober 2008

Interessekonflikter: Forfatterne har fået et honorar fra Lægeforeningen i forbindelse med gennemførelse af evalueringen af Institut for Rationel Farmakoterapi.

Taksigelser: Forfatterne vil gerne takke de praktiserende læger, der tog sig tid til at udfylde spørgeskemaet. Endvidere tak til Preben Holme for organisering af pilottesten samt til de praktiserende læger, der deltog i pilottesten. Evalueringen var finansieret af Lægemiddelstyrelsen.

Litteratur

1. Hoffmann M, Brørs O, Dahlqvist R et al. External evaluation of the Institute for Rational Pharmacotherapy. København Lægemiddelstyrelsen, 2007.
2. Nissen Å, Træden UI. En brugerundersøgelse blandt praktiserende læger om månedsbladet Rationel Farmakoterapi. Public Health Konsulenterne, 2001.
3. IRF Årsberetning. København: Institut for Rational Farmakoterapi, 2002.
4. IRF Årsberetning. København: Institut for Rational Farmakoterapi, 2004.
5. Budek T, Vægter K, Kirkegaard J et al. Improved pharmacological treatment of patients with heart failure in general practice in Storstrøm County through outreach visits. Konference abstrakt, 2007.
6. Vægter K, Kampmann JP, Kirkegaard J et al. Affecting the use of antibiotics in general practice through outreach visits. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2002;11:S61.
7. O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD000409.