Det er velkendt, at selv kortvarig behandling med præparater, der er baseret på nonsteroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) kan give nyrepåvirkning hos særligt disponerede patienter: ved dehydrering, nedsat nyrefunktion, kongestiv hjertesygdom, hepatisk dysfunktion eller samtidig behandling med nefrotoksiske præparater (Figur 1). Påvirkning af nyrefunktionen hos ellers raske børn er dog sjælden. Denne kasuistik beskriver reversibelt nyresvigt hos et barn efter anæstesi og indgift af ketorolac. Denne risiko bør kendes, da mange børn behandles med NSAID i forbindelse med postoperativ analgesi.

En i det væsentlige rask fem-årig dreng (vægt 21 kg; højde 113 cm) blev bedøvet til ambulant operation for umbilikalhernie. Bedøvelsen bestod af intravenøs anæstesi med propofol (i alt 120 mg) og remifentanil (i alt 0,7 mg). Der blev givet 0,4 mg atropin ved indledning. Præoperativt blev der anlagt lokalbedøvelse med 15 ml %-bupivacain med adrenalin og 40 mikrogram clonidin. Operationen varede 26 minutter, anæstesien forløb i øvrigt ukompliceret med normale, stabile vitalparametre under hele forløbet. Ved operationens afslutning gav man ti mg ketorolac intravenøst. Drengen blev bedøvet som nummer to på programmet, men blev grundet flere smerter end vanligt først udskrevet til hjemmet som dagens sidste patient. På opvågningsafsnittet blev han smertebehandlet intravenøst med i alt 1,2 mikrogram sufentanil, 0,2 mg intravenøs morfin og 500 mg paracetamol rektalt. Som antiemetika fik barnet to mg ondansetron. Fem timer efter første ketorolacdosis blev der suppleret med yderligere 15 mg intravenøst.

To døgn senere udviklede patienten polyuri, polydipsi og temperaturstigning (> 38° C). Han blev genindlagt, og der blev påvist proteinuri, mikroskopisk hæmaturi og hypertension (150/90 mmHg). Blodprøver viste normale værdier for hæmoglobin og elektrolytter, men påvirkede nyretal med serumcarbamid (12,2 mmol/l, referenceværdi: 2,5-7,5) og serumkreatinin højt i normalområdet (71 mikromol/l, referenceværdi: 38-94). Barnet blev sat i antihypertensiv behandling med calciumantagonisten nifedipin og i antibiotisk behandling med metronidazol og ampicillin på mistanke om cikatriceinfektion. Der blev foretaget renografi, som viste ligelig fordeling, dilateret venstresidigt nyrepelvis og globalt nedsat nyrefunktion. Chrom-ethylen-diamin-tetra-acetat-clearance-undersøgelse fandtes moderat nedsat (35,2 ml/min). Øjenundersøgelse, ekkokardiografi, røntgen af thorax og ultralydundersøgelse af nyrerne var alle uden patologiske fund.

Efter seks måneders behandling kunne nifedipinbehandlingen seponeres, da blodtrykket var faldet til normalværdi på 110/50. Kontrolrenografi viste normal funktion fordelt med 43% på venstre side og 57% på højre side, men stadig tegn på venstresidig pelvisdilatation. Serumkreatinin og -carbamid var faldet til normalværdier på henholdsvis 40 og 6,1.

Ketorolac indgår som perioperativ standardanalgetika på mange anæstesiologiske afdelinger og i stigende grad også hos børn. Stoffet har udmærkede analgetiske egenskaber, en markant opioidbesparende effekt og få bivirkninger [1].

I et Cochrane-review, som omhandlede 14 studier, der inkluderede 1.459 voksne patienter, påvistes ingen tilfælde af nyresvigt efter kortvarig behandling med NSAID [4], mens der i et andet studie på børn blev fundet nyrepåvirkning hos 2 ud af 1.747 børn, der var behandlet med postoperativ ketorolac [2].

Renal hæmodynamik er normalt ikke afhængig af prostaglandin-induceret vasodilatation, men hos patienter med hypovolæmi, kronisk nyresvigt, kronisk hjertesvigt eller hypovolæmi, kan nedsat prostaglandinsyntese grundet NSAID-medieret hæmning af cyclooxygenase-1 medføre nyresvigt, hvilket også er vist kasuistisk hos syge børn [3, 5].

Den anbefalede ketorolacdosis for postoperativ smertebehandling af børn er 0,5-1,0 mg/kg 3-4 gange daglig. Da ketorolac ofte administreres samtidig med anden medicin, kan det være vanskeligt at udpege en præcis årsagssammenhæng. Drengen har imidlertid ikke fået andre nefrotoksiske præparater. Vi mener derfor, at ketorolac har været den udløsende årsag til det beskrevne tilfælde af postoperativt nyresvigt og hypertension hos et ellers raskt og normohydreret barn. Denne - om end sjældne - risiko mener vi bør tages i betragtning ved perioperativ administration af NSAID til børn.

Summary

Ketorolac as a possible cause of reversible renal dysfunction in a 5-year-old child

Ugeskr Læger 2009;171(17):1414

This case report describes postoperative, reversible renal dysfunction and hypertension in a 5-year-old healthy boy after administration of relevant doses of ketorolac during anaesthesia. Two days postoperatively, the boy presented with polyuria, polydipsia, proteinuria, microscopic haematuria, and hypertension. He was treated with nifedipine. After six months the blood pressure and azotaemia parameters had normalised and antihypertensive treatment was discontinued.

Teit Mantoni, Anæstesiklinikken, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: temantoni@hotmail.com

Antaget: 19. januar 2008

Interessekonflikter: Ingen

Litteratur

1. Forrest JB, Heitlinger EL and Revell S. Ketorolac for postoperative pain management in children. Drug Saf 2007;16:309-29.
2. Houck CS, Wilder RT, McDermott JS et al. Safety of intravenous ketorolac therapy in children and cost savings with a unit dosing system. J Pediatr 1996:129:292-6.
3. John CM, Shukla R and Jones CA. Using NSAID in volume depleted children can precipitate acute renal failure. Arch Dis Child 2007;92:524-6.
4. Lee A, Cooper MG, Craig JC et al. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with normal renal function. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD002765.
5. Ulinski T, Guigonis V, Dunan O et al. Acute renal failure after treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Eur J Pediatr 2004;163:148-50.