Originalartikel
Reservelæge Karin Andersen, reservelæge Birgitte Rindom,
overlæge Søren Jepsen, professor Steffen Husby &
professor Niels Qvist
Odense Universitetshospital, Kirurgisk Afdeling A,
Anæstesiologisk-intensiv Afdeling V og Børneafdeling H.
Introduktion:
At klarlægge mortaliteten og behandlingsresultterne ved kongenit diafragmahernie (CDH) i Vestdanmark med visitering til et tværfagligt behandlingsteam og undersøge om resultaterne lever op til international standard.
Materiale og metoder:
Retrospektiv opgørelse af børn født i Vestdanmark i perioden 1995-2005. Kohorten bestod af 82 børn opdelt i to behandlingsperioder før og efter 1998, hvor det tværfaglige behandlingsteam på Odense Universitetshospital blev oprettet.
Resultater:
Mortalitet i perioden 1998-2005 var 23%, hvilket var signifikant lavere end i perioden 1995-97, hvor den var 67%. Frekvensen af vaginal forløsning, behandling med højfrekvent oksygenering og ionotropika var højere i den sene opgørelsesperiode, men forskellen var ikke signifikant. Postoperative komplikationer blev registreret hos halvdelen af patienterne. Sectiofrekvensen faldt fra 33% til 19%. Hos tre børn forekom
der reherniering.
Konklusion:
Mortaliteten ved behandlingen for CDH i Vestdanmark med visitering til tværfagligt behandlingsteam lever op til international standard. Fødsel og primær behandling af børn med prænatalt diagnosticeret CDH bør om muligt foregå på
behandlingsstedet.
Kongenit diafragmahernie (CDH) forekommer med en hyppighed på 1:2.000-4.000 fødsler og med en overhyppighed på 1,5:1,0 hos drenge [1, 2]. CDH er en udviklingsanomali, der er karakteriseret ved en mangelfuld vækst og sammensmeltning af de anteriore og posteriore komponenter i diafragma, der sker i ottende gestationsuge. Defekten i diafragma resulterer i en herniering af mave-tarm-kanalen til lungehulen. Den venstresidige form udgør ca. 90% (Figur 1
). Årsagen til misdannelsen er ukendt. Lidelsen ses i sjældne tilfælde som led i veldefinerede syndromer [1, 3].
Herniering af mave-tarm-kanalen til lungehulen resulterer ofte i en hypoplasi, primært af den samsidige lunge, der klinisk ofte manifesterer sig ved svært behandlelig pulmonal hypertension. Dødeligheden varierer fra 25-75% og er afhængig af, om dødfødte og/eller aborter tælles med [1]. Kendskab til mortaliteten er vigtig i rådgivningen af forældre med hensyn til information om prognose og beslutning om eventuel svangerskabsafbrydelse.
Flere behandlingsmæssige tiltag er blevet introduceret siden midten af 1990'erne. Vigtigst er formentlig det tværfaglige samarbejde mellem obstetrikere, pædiatere, anæstesiologer og kirurger, som gennem de senere år har resulteret i en reduktion i dødeligheden ved CDH internationalt [1, 3-5].
Formålet med dette arbejde har været at klarlægge mortaliteten og behandlingsresultaterne ved CDH i Vestdanmark, der foregår med visitering til et etableret tværfagligt team til varetagelsen af denne behandling. Et andet formål var at undersøge, om resultaterne lever op til international standard.
Materiale og metoder
Undersøgelsen er en retrospektiv opgørelse af børn født i Danmark vest for Storebælt i perioden 1995-2005. Patienterne blev identificeret ud fra oplysningerne fra Landspatientregistret og lokale patientregistre på Odense Universitetshospital (OUH). Datakompletheden i Sundhedsstyrelsens register over dødfødsler var ikke tilstrækkelig komplet til indhentning af pålidelige data. Derfor har den sande skjulte mortalitet ikke kunne opgøres. Nærværende undersøgelse indeholder derfor kun den samlede dødelighed blandt levendefødte.
For at sikre mod underrapportering og evt. fejldiagnosticering blev der i Landspatientregistret søgt på følgende tre diagnoser: Q79.0: Hernia diagframatica congenita, Q79.1: Malformationes aliae congenitae diafragmatis og Q40.1: Hernia hiatus oesofagi congenita. Vi fandt imidlertid ingen, der havde CDH i grupperne Q79.1 og Q40.1.
Registrene indeholdt i alt 104 børn med diagnosekoden Q79.0. Toogtyve børn blev ekskluderet fra undersøgelsen. Tolv havde ikke CDH og var forkert kodet. De fejlkodede dækkede over følgende diagnoser: Pulmonal sekvester, n. phrenicus parese, øsofagusatresi, paraøsofagealt hernie og diafragmarelaksation. Tre børn, der figurerede i Landspatientregistret, kunne ikke spores, og syv børn var født uden for det vestdanske område. To af børnene, der var født i Vestdanmark, blev behandlet på Rigshospitalet, og de indgår i undersøgelsen. Kohorten bestod herefter af 82 børn.
For alle børn i kohorten blev der via journalmateriale fra fødselssted og behandlende afdelinger indhentet og registreret oplysninger om forløsningsmåde, gestationsalder, fødselsvægt, symptomdebut og ledsagende misdannelser. Behandlingsmæssige tiltag som anvendelse af højfrekvent oksygenering (HFO), nitrogenoxid (NO) tilskud, surfaktant, ionotropika og operation blev registreret. Postoperative komplikationer samt død blev ligeledes registreret. Databasen blev godkendt af Datatilsynet (2005-41-5436).
Med hensyn til behandlingen er materialet inddelt i to perioder fra 1995 til 1997 og fra 1998 til 2005, fordi det tværfaglige team for behandling af CDH på OUH blev etableret i 1998 med oprettelse af et selvstændigt børneintensivt afsnit (BRITA) og selvstændigt børneanæstesivagthold. Antallet af børn i de to perioder og andre patientkarakteristika fremgår af Tabel 1
.
Kohorten er endvidere opdelt i to grupper i relation til symptomdebut inden for eller efter de første 24 timer efter fødslen, da det er et vigtigt prognostikum for overlevelse [1, 8]. I hele opgørelsesperioden blev behandlingen primært rettet mod en stabilisering af det pulmonale kredsløb, og operation blev først foretaget, når denne var optimeret. Ved venstresidigt CDH anvendtes abdominal adgang med tværincision under venstre kurvatur og ved højresidigt CDH lateral torakotomi eller torakoabdominal adgang. Hernierede organer blev reponeret til abdomen, og defekten i diafragma blev sutureret med ikkeabsorberbare knudesuturer. I tilfælde af stor defekt blev denne lukket med Gore-Tex meshe. Anlæggelse af pleuradræn var op til kirurgens afgørelse og blev anvendt hos 35 børn (57%).
Til de statistiske beregninger anvendtes χ
2
-test samt Fishers eksakte test. En p-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.
Resultater
Den samlede mortalitet i perioden 1998-2005 var 23%, hvilket var signifikant (p
<
0,001) lavere end i perioden 1995-1997, hvor mortaliteten var 67% (Tabel 2
). Der var ingen statistiske forskelle i baggrundsdata imellem de to opgørelsesperioder (Tabel 1). For begge opgørelsesperioder forekom der kun dødsfald i gruppen af patienter med symptomdebut inden for de første 24 timer efter fødslen. Et senere dødsfald af anden årsag mere end to år efter operationen er ikke klassificeret som et CDH-relateret dødsfald. De to børn, der blev opereret på Rigshospitalet, blev begge behandlet med ekstrakorporal membranøs oxygenering (ECMO). Begge var levende på opgørelsestidspunktet.
Fordelingen af antal børn født med CDH og dødeligheden inden for de enkelte år i hele opgørelsesperioden fremgår af Figur 2
. Mortaliteten blandt de børn, der kom til behandling, var ikke signifikant afhængig af, om fødslen foregik uden for eller på OUH (Tabel 2), og det gælder for begge opgørelsesperioder.
Andelen af børn med ledsagende misdannelser steg fra 22% i den tidlige opgørelsesperiode til 41% i den sene (Tabel 1). Stigningen var ikke signifikant. Andelen af børn med kromosomfejl/syndrom var sammenlignelig i de to opgørelsesperioder med en frekvens på 16% for den tidlige og 17% for den sene. Sectiofrekvensen faldt fra 33% til 19%, hvilket ikke var signifikant. Antallet af børn, der blev behandlet med HFO, steg fra 22% til 47%. Behandling med NO-tilskud faldt fra 44% til 22%, og anvendelsen af ionotropika/pressorstoffer steg fra 2% til 13%. Ingen af forskellene er statistisk signifikante. Behandling med surfaktant sås kun i perioden 1998-2005, hvor den blev iværksat hos tre børn (5%).
I hele opgørelsesperioden fra 1995-2005 blev der opereret 40 patienter med symptomdebut inden for 24 timer og 19 med senere symptomdebut (Tabel 3
). Hos børnene med tidlig symptomdebut sås postoperativ komplikation hos 55%, mens den var 47% hos børn med sen symptomdebut. De to børn, der blev opereret på Rigshospitalet, er ikke medregnet her.
I perioden 1995-1997 blev der opereret ni børn, og hos de fem (56%) var der postoperative komplikationer, mens der i perioden 1998-2005 blev opereret 50 børn, hvoraf der var postoperative komplikationer hos 27 (54%). I alt fem børn blev reopereret. Tre blev reopereret på grund af recidiv og et barn på grund af mistanke om passagehindring ved den gastroduodenale overgang, men med fund af normale forhold. Et barn fik senere foretaget aortopeksi. Den hyppigste infektiøse komplikation var pneumoni, der sås hos seks børn. Ti børn blev behandlet for anden infektion.
Gore-Tex meche blev anvendt hos syv børn, hvilket svarer til 12%. Der var en overvægt af venstresidige hernier på 76%. Dødeligheden var højest ved de højresidige hernier, hvor ni ud af 20 børn døde (45%), mens 18 ud af 62 børn (29%) med venstresidigt hernie døde. Forskellen var ikke statistisk signifikant.
Diskussion
Den samlede mortalitet for CDH på 23% i perioden 1998-2005 lever helt op til international standard [1, 2, 6, 7] og var en signifikant forbedring i forhold til den foregående opgørelsesperiode. Det kan der være mange forklaringer på, men den væsentligste variable faktor var indførelsen af det tværfaglige behandlingsteam. Operationsmetoden og anvendelsen af HFO, NO, surfaktant og ionotropika ændrede sig ikke signifikant enkeltvis de to opgørelsesmetoder imellem.
Tallene er små, men det er alligevel bemærkelsesværdigt, at der i perioden 1998-2005 ikke var signifikant forskel i mortaliteten, uanset om barnet var født på OUH (23%) eller på et andet sygehus (33%). Forklaringen kan være, at de tre børn, der døde, og som var født på OUH, havde andre ledsagende svære misdannelser og dermed dårligere prognose, mens det kun var tilfældet for et af de 12 børn, der døde, og som var født uden for OUH. Andre undersøgelser har vist en høj frekvens af ledsagende misdannelser ved prænatal diagnose af CDH [8], og dette kan have været afgørende for valg af fødested. I dag anbefales generelt, at fødslen om muligt foregår på det behandlende hospital, og at behandlingen foregår i et tværfagligt team [1, 3-7, 9].
Siden september 2004 har rutinemæssig ultralydskanning været et tilbud til alle gravide i Danmark, og man må forvente, at et stigende antal diagnosticeres prænatalt. Et europæisk multicenterstudie har vist en prænatal ultralydsdetektionsrate på 59% [9]. CDH ses bedst omkring uge 20 [3], men nogle ses dog først efter 24. uge [9]. I fremtiden må man derfor forvente, at et stigende antal børn bliver født på behandlingsstedet, hvilket måske kan forbedre overlevelsen yderligere. En prognostisk faktor er sectiofrekvensen, der har vist sig at have en negativ indflydelse på udkommet i større internationale undersøgelser [3, 4, 7, 8]. Sectiofrekvensen faldt i denne undersøgelse fra 33% i den tidlige opgørelsesperiode til 19% i den sene periode. Selv om forskellen ikke var signifikant, kan det ikke udelukkes, at den lavere sectiofrekvens kan have haft en gunstig indflydelse på overlevelsen. Det samme gør sig gældende for behandlingen med HFO, surfaktant og ionotropika, der alle blev anvendt hyppigere i den sene opgørelsesperiode, mens anvendelsen af NO faldt. Det er ikke sandsynligt, at de to patienter, der blev behandlet med ECMO på Rigshospitalet, har haft en afgørende indflydelse på resultatet. Hvorvidt ECMO generelt har en plads i behandlingen af CDH er kontroversielt, idet større undersøgelser fra USA og Storbritannien ikke har vist effekt på mortaliteten [3, 6, 10, 11]. Føtoskopisk midlertidig trakealokklusion forøger overlevelsen, men teknikken er eksperimentel og er kun tilgængelig enkelte steder i verden [12, 13].
Andelen af børn med ledsagende misdannelser var signifikant højere i den sene opgørelsesperiode. Forklaringen kan være den signifikant højere overlevelse i perioden 1998-2005, hvor udviklingen og senere undersøgelser har kunnet afsløre eventuelle ledsagende misdannelser. Andelen af børn med kromosomfejl eller syndromer var uændret i de to perioder.
