Statusartikel
Professor Michael Kjær, overlæge Michael R. Krogsgaard & professor Peter Magnusson
Bispebjerg Hospital, Institut for Idrætsmedicin, Ortopædkirurgisk Afdeling, og Center for Sund Aldring
Det systemiske stress og den efterfølgende periode med sengeleje og inaktivitet i forbindelse med elektiv kirurgi har man i de senere år søgt at reducere så meget som muligt med det formål at få patienterne hurtigst muligt tilbage til normal daglig funktion.
Præoperativ fysisk træning kan tænkes at være gavnlig på flere måder. Styrkelse af den kardiopulmonale kondition og immunsystemet samt en reduktion af den inflammatoriske kaskade kan reducere dødeligheden og risikoen for generelle komplikationer. Styrkelse af muskelkraften og bindevævets styrke kan lette den postoperative mobilisering, og specifik funktionel træning kan bedre slutresultatet efter den operative behandling. Der er på nuværende tidspunkt dog kun sparsom evidens for, at det forholder sig sådan.
Præoperativ fysisk træningstilstand og postoperativt forløb
Personer, som er i god form (har > 2,5 timers fysisk aktivitet om ugen, har høj lårmuskelstyrke eller stærkt håndtryk) har et lettere postoperativt forløb, færre sygedage og mindsket risiko for at dø, når de får en fraktur [1-3]. Håndtrykskraft er en bedre risikomarkør for genoptræningsforløbet ved kirurgi end f.eks. serum-albumin [2, 3]. Formentlig er der blandt fysisk aktive personer færre rygere, færre overvægtige og færre med konkurrerende lidelser (f.eks. diabetes mellitus eller genetiske dispositioner) end blandt almindelige patienter, hvilket gør det svært at generalisere ud fra disse studier, men præoperativ fysisk træning har også positiv effekt hos utrænede. Udholdenhedstræning hos patienter, der venter på lungeoperation, øger den kardiovaskulære kondition, og effekten holder postoperativt [4]. I et lille studie af præoperativ udholdenhedstræning på de inflammatoriske markører fandt man ingen større effekt [5], så om træning kan mindske den postoperative inflammation er endnu ikke vist. Sammenfattende kan almen fysisk træning derfor anbefales også i relation til at være bedst muligt stillet ved et evt. operativt indgreb.
Træningsintervention ved abdominal og alloplastikkirurgi
Elektive abdominale indgreb og præoperativ fysisk træning er kun meget sparsomt undersøgt. Præoperativ inspirationsmuskeltræning har kunnet mindske atelektasehyppighed og -varighed blandt patienter, som fik opereret et abdominalt aortaaneurisme [6]. Fire ugers præoperativ aerobictræning før ventrikelkirurgi øgede puls og iltoptagelse i forhold til en kontrolgruppe [7], men det er uklart, om det havde nogen klinisk betydning for forløbet. Enkelte mindre studier har ikke fundet nogen fordel af præoperativ træning på det postoperative forløb.
Det er hidtil vist, at der ikke er effekt af præoperativ fysioterapi ved knæ-alloplastikoperationer [8], hverken på hvor hurtigt patienterne kunne mobiliseres eller på resultatet af operationen. Derimod ser det ud til, at hoftealloplastikpatienter kan mobiliseres lettere og hurtigere postoperativt, og at de hurtigere opnår et selvstændigt aktivitetsniveau (f.eks. trappegang), hvis de har fået 4-8 ugers præoperativ fysioterapi, men effekten er klinget af ved udskrivelsen [9-11]. De undersøgte fysioterapeutiske interventioner kan dog ikke sammenlignes med egentlig styrke- eller udholdenhedstræning.
Der er således kun beskeden dokumenteret effekt af præoperativ træning ved abdominal og karkirurgi, og fysioterapi har ikke vist nævneværdig effekt ved alloplastikkirurgi. Regelret styrketræning i relation til alloplastik er ikke undersøgt særligt godt, og taget i betragtning hvor god en effekt postoperativ styrketræning er vist at have ved hoftealloplastik, bør det oplagt undersøges [12].
Træningsintervention ved rekonstruktiv ledbåndskirurgi
Ligamentskader medfører ændringer i den neuromuskulære kontrol, fordi der er vigtige afferente nerver i ligamenterne, og sammen med evt. samtidige smertefulde skader på f.eks. ledbrusk resulterer det i nedsat muskelstyrke omkring det pågældende led. Dette ses f.eks. ved knæskader med læsion af forreste korsbånd, og præoperativ dårlig styrke i quadricepsmuskulaturen er en negativ prædiktor for resultatet af korsbåndsrekonstruktion [13]. Dette kunne understøtte, at muskelstyrketræning forud for forreste korsbåndsrekonstruktion er fordelagtigt. Dette er dog aldrig direkte undersøgt. Derimod har man fundet, at en gruppe, som ud over styrketræning gennemgik neuromuskulær balance-bevægetræning i to måneder præoperativt, i højere grad havde normaliseret deres gangmønster seks måneder efter korsbåndsrekonstruktion [14].
Konklusion
Retningslinjer og uløste spørgsmål
Ud fra ovennævnte er der grund til at være i så god fysisk form som muligt for derved at have et bedre postoperativt forløb, hvad angår bevægeapparats funktion og daglige aktiviteter. Der foreligger også data til at understøtte træning, som indeholder koordinationsøvelser forud for rekonstruktiv kirurgi i knæet. Ved øvrige typer af operationer er der enten vist sparsom effekt, eller der er ikke udført studier, som regelret koncentrerer sig om styrketræning eller udholdenhedstræning.
Hvor lidt fysisk træning er tilstrækkeligt for at opnå en effekt?
I de foreliggende studier har man typisk undersøgt 4-8 ugers præoperativ træning og i en del tilfælde fundet en effekt. Eftersom det i almindelige styrke- og udholdenhedsstudier tager mindst tre måneder at opnå en nærmaksimal effekt, er det nærliggende at antage, at præoperativ træning af 3-6 måneders varighed vil medføre meget tydeligere gevinster end i de foreliggende studier. Over for dette står selvfølgelig det faktum, at en så lang træningsperiode ikke altid er realistisk ved visse sygdomme. Man bør tilstræbe en træningsperiode forud for operation på gerne 8-12 uger for at kunne opnå realistiske, målbare forandringer.
Hvilken type træning giver størst effekt?
Udholdenhedstræning styrker den kardiopulmonale kondition, hvilket teoretisk er en fordel for patienter, som skal gennemgå et kardiopulmonalt belastende indgreb. Styrketræning vil derimod være en fordel for alle patienter i relation til postoperativ mobilisering og opnåelse af selvstændig funktion. Neuromuskulær træning er især vigtig for patienter, som postoperativt har store krav til fysisk aktivitet og en god koordination. God kondition er derfor en generel fordel forud for operation, hvorimod styrketræning er central, når bevægeapparatet skal behandles, og drejer det sig om ledbåndsrekonstruktion, fordres der ikke kun styrke- men også koordinationstræning for at opnå optimal ledfunktion.Sammenfattende bør træning udføres generelt for at kunne stå bedst mulig imod ved operation, specifik bør træning udføres ved knæligamentoperationer, og ved øvrige operationer bør yderligere effekt af træning undersøges med regelrette styrketræningsprotokoller.
Elective surgery reconvalescence after pre-operative physical training
Ugeskr Læger 2009;171(40):2920-2922
Elective surgery is associated with decreased postoperative muskuloskeletal function. High aerobic capacity and muscle strength prior to operation is associated with a shorter and more uncomplicated postoperative period. Pre-operative training as intervention has only showed very limited effect in relation to abdominal or alloplastic surgery, whereas strength and coordination training prior to operation has been shown to have a beneficial effect on postoperative movement function after recontructive ligament surgery of the knee.
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ris
& ros