I følge tal fra Dansk Intensiv Database blev der i 2007 indlagt i alt 34.000 kritisk syge patienter på landets intensivafdelinger. Dette tal forventes de kommende år at stige dels pga. ændret demografisk sammensætning af befolkningen (især mht. aldersfordeling) og dels pga. et øget udbud af behandlingsmodaliteter til kritisk syge patienter. Flere internationale studier dokumenterer en stigning i antallet af intensivindlæggelser, samtidig med at mortaliteten generelt er faldende [1]. Konsekvensen er, at det samlede antal patienter, der overlever kritisk sygdom, er stigende, hvilket skaber nye udfordringer.

Mortalitet har tidligere været det primært anvendte mål for behandlingseffekten af intensiv terapi, men for den voksende del af patienter, der overlever et intensivforløb, har mortalitet kun begrænset relevans, da dette mål ikke beskriver de overlevendes livskvalitet. Gennem de seneste år er der derfor kommet øget fokus på mere kvalitative patientorienterede mål, herunder fysisk funktionsnedsættelse, som forekommer hyppigt efter intensivindlæggelse [2]. Der må derfor forventes en stigning i populationen af patienter, der har behov for rehabilitering efter intensiv terapi.

Både fysiske, psykiske og sociale aspekter kan have betydning for intensivpatientens præmorbide status, sygdomsforløb og rekonvalescens. I denne statusartikel fokuserer vi på de faktorer, som påvirker overlevende intensivpatienters fysiske funktionsniveau, rehabilitering og rekonvalescens. Slutteligt giver vi forslag til strategier, der kan forebygge funktionstab og forkorte intensivpatienternes rekonvalescensperiode.

Intensivindlæggelse er forbundet med et generelt vægttab, såvel som tab af muskelmasse og -kraft. Dette muskeltab medfører en betydelig forringet fysisk funktion efter intensivbehandling og hæmmer patienternes aktivitet i dagligdagen [3].

For eksempel viste et stort prospektivt klinisk studie af 109 intensivpatienter med akut lungesvigtsyndrom ( acute respiratory distress syndrome , ARDS) [4] betydelig nedsat funktionsniveau 12 måneder efter udskrivelsen. Både fysiske test (seksminutters gangtest) og selvvurderet fysisk funktionsniveau med spørgeskemaet Short Form-36 (SF-36) var væsentligt lavere end forventet. Ved opfølgningen var patienternes primære klage træthed og muskelsvækkelse sekundært til muskeltab og - som konsekvens heraf - nedsat funktionsniveau. Undersøgelsen viste også, at disse intensivpatienter havde et vægttab på ca. 20% under indlæggelsen, hvilket bl.a. skyldtes et ekstensivt tab af muskelmasse.

I en undersøgelse af fysisk funktion hos de overlevende efter septisk shock på en dansk intensivafdeling fandt vi, at to ud af tre patienter havde betydeligt nedsat fysisk funktion 12 måneder efter udskrivelse sammenlignet med den præhospitale fysiske status. Flertallet (81%) begrundede denne nedsættelse med tab af muskelmasse. Bedømt med SF-36 fandt vi ligeledes en markant fysisk begrænsning hos patienterne sammenlignet med en alders- og kønsmatchet kontrolgruppe [5].

Patogenesen til fysisk funktionstab er formentlig multifaktoriel. Overordnet er der tale om neuromuskulær dysfunktion, som i international litteratur ofte benævnes Intensive Care Unit-aquired weakness [6]. Dette er et samlebegreb, som dækker over flere forskellige patologiske tilstande, der er lokaliseret forskellige steder i signalvejen fra den efferente motoriske nerve til selve muskelcellen, men som alle bidrager til svækkelse af skeletmuskulaturen.

Omfanget af muskelsvækkelsen har betydning for rekonvalescensperioden efter intensivbehandling [7].

De vigtigste disponerende faktorer til neuromuskulær dysfunktion på intensivafdelingen (Figur 1 ) diskuteres nedenfor.

Ældres muskelreserve mindskes efter 50-års alderen med ca. 1-2% pr. år. Omkring 20% af alle over 70 år og ca. 50% af 80-årige har allerede forud for indlæggelse et aldersbetinget muskeltab (sarkopeni). Da flere ældre patienter ved indlæggelsen allerede ligger på grænsen af den muskelstyrke, der er nødvendig for at kunne klare daglige aktiviteter, vil blot et mindre muskeltab betyde et kraftigt reduceret funktionsniveau.

Aldrende muskelceller udviser ringe evne til genopbygning efter immobiliseringsinduceret atrofi, og selv efter genoptræning når muskelmassen derfor sjældent tilbage til udgangspunktet. Hos ældre er der derfor øget risiko for, at muskeltabet bliver permanent, hvorfor det er særligt vigtigt at fokusere på forebyggelse af muskeltab under indlæggelsen hos disse patienter.

Hos indlagte på intensivafdelinger er høj alder og nedsat muskelkraft målt under indlæggelse [8] associeret med øget hospitalsmortalitet og nedsat fysisk funktion efter udskrivelsen.

Fravær af mekanisk belastning og reduceret signalering nedsætter muskelaktiviteten. Muskelvæv udviser en høj grad af plasticitet og tilpasser sig inaktiviteten, hvilket medfører omfattende morfologiske ændringer som atrofi, ændret fibersammensætning ( slow to fast -transformation), ændring i kontraktile egenskaber, fald i kapillærtætheden og reduceret oxidativ kapacitet. Alle disse faktorer bidrager til nedsat kraft og øget trætbarhed af musklen. Hos disse patienter ses ligeledes atrofi af diafragmamuskulaturen, hvilket øger respiratorafhængigheden og dermed også inaktivitetsperioden [9]. På grund af behandling med sedativa og muskelrelaksantia er effekten af immobilisering særlig udtalt hos intensive patienter.

Efter udskrivelsen risikerer patienter med komorbiditet - især hvis denne er relateret til hjerte, lunger og bevægeapparatet - funktionsbegrænsning på grund af yderligere nedsat kardiovaskulær/respiratorisk reserve og smerter. Dette betegnes »funktionel immobilisering«, og en succesfuld rehabilitering forudsætter derfor, at patientens præmorbide tilstande optimeres under indlæggelsen.

Studier har vist, at proinflammatoriske cytokiner har betydelig regulerende effekt på muskelvæv [10]. Nogle af disse cytokiner produceres lokalt i muskelvævet som respons på lokale og/eller systemiske stimuli, f.eks. interleukin-6 (IL-6) og tumornekrosefaktor-alfa (TNF-α).

En normal muskelhomeostase karakteriseres af balance mellem proteinsyntese og -nedbrydning. TNF-α og IL-6 har vist sig at være centrale faktorer i opretholdelsen af denne balance. Et forhøjet TNF-á niveau er vist at være associeret med tab af lean body mass og nedsat muskelproteinsyntese [11]. Disse cytokiner er forhøjede ved systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS), der ses ved sepsis, traumer og større kirurgi. Den ændrede plasmakoncentration af disse cytokiner, som ses ved SIRS, bidrager derfor sandsynligvis til forstyrrelser i muskelcellens homeostase og øger muskelhenfaldet. Fysisk aktivitet påvirker muskelmetabolismen positivt og har også en mulig antiinflammatorisk effekt.

Flere medikamina kan udløse toksisk myopati [12]. Af relevans for behandlingen på intensivafdelingen er kortikosteroid, muskelrelaksantia, propofol, amiodaron, protonpumpehæmmere, statiner, haloperidol, valproat, labetalol og flere typer cytostatika (metrotrexat, cyclosporin, vinkristin). Biokemisk ses stigninger i plasmakreatinkinase og -myoglobin. Seponering af det udløsende lægemiddel vil ofte være tilstrækkelig behandling; dog kan tilfælde med svær rabdomyolyse behandles med f.eks. væskeresuscitation, forceret og evt. alkaliniseret diurese og elektrolytkorrektion. Dialysebehandling er indiceret ved ikkekorrigerbar metabolisk acidose og svær hyperkaliæmi.

Critical illness polyneuropathy og critical illness myopathy (CIPNM) præsenterer sig klinisk som en distal, progredierende muskelsvækkelse med affektion af både sensoriske og motoriske nervebaner, der varierer fra let parese til svær areflektorisk tetraplegi. Mest udtalt ses påvirkning af muskulaturen på underekstremiteterne, mens ansigtsmuskulaturen og kranienerverne sjældent er involveret [13]. CIPNM er beskrevet hos op imod 50% af alle kritisk syge patienter - op til 70% ved brug af elektrofysiologisk diagnostik og hyppigst blandt sepsispatienter.

CIPNM antages at opstå som led i generel organdysfunktion på baggrund af SIRS og kredsløbssvigt. Lokal inflammation, vævsødem og hypoksi medfører funktionelle og strukturelle forandringer, som fører til aksonal degeneration. Herudover er følgende faktorer associeret til udviklingen af CIPNM: sygdomsgrad, hyperglykæmi [14], hypokaliæmi og behandling med steroid [15], muskelrelaksantia eller aminoglykosider.

CIPNM medfører vanskelig respiratoraftrapning, længere indlæggelsestid på intensivafdeling, vanskelig mobilisering og dårligere udkomme med svær og ofte kronisk funktionsnedsættelse efter hospitalsudskrivelse [16].

Generelt skal patientens eksposition over for stimuli, der disponerer til neuromuskulær dysfunktion, søges minimeret. Overordnet skal tilgrundliggende årsager til SIRS behandles tidligt og aggressivt efter foreliggende retningslinjer, komorbiditet behandles, og blodsukker og elektrolytter korrigeres. Ernæring optimeres med brug af en fast ernæringsprotokol og tidlig vurdering af kalorie- og proteinbehov (Tabel 1 ).

I anbefalingen fra European Society of Intensive Care Medicine vedrørende fysioterapi til kritisk syge patienter står: » The amount of rehabilitation performed in ICUs is often inadequate and, as a rule, is better organized in weaning centers «. Dette udsagn bekræftes af Thomsen et al , der påviser, at evnen til at gå genvindes hurtigere hos intensivpatienter, der overflyttes til en afdeling med fokus på og viden omkring tidlig mobilisering [17].

Protokolleret sedation [18] med daglig vækning er vist at forkorte respiratorbehandling og indlæggelsestid, og kombineres dette regime med tidlig mobilisering og fysioterapi, kan patienternes fysiske funktion bedres markant efter hospitalsudskrivelse [19]. Samlet viser flere undersøgelser således, at tidlig fokus på mobilisering hos intensivpatienter kan forbedrede vigtige kliniske behandlingsresultater, samtidig har tidlig mobilisering vist sig sikker hos patienter, der kan kooperere, er respiratorisk og cirkulatorisk stabile, er smertefri og ikke har kontraindikationer mod mobilisation [20].

I de ovennævnte studier blev der anvendt en struktureret tilgang til mobilisation af patienterne, dog uden særskilt at dokumentere effekten af selve mobiliseringsinstruksen. I flere studier dokumenteres det dog, at behandlingen af kritisk syge patienter forbedres ved anvendelse af protokollerede behandlingsprocedurer. Op til 30% af de indlagte patienter modtager ikke behandling, der er forenelig med » current best evidence «. Evidensbaserede kliniske retningslinjer kan reducere dette tal, og anbefales således af WHO i organisationens kliniske retningslinjer om kvalitetssikring og patientsikkerhed.

Efter hospitalsudskrivelse giver fokuseret struktureret fysioterapi bedre fysisk funktionsniveau hos ældre. Denne effekt øges yderligere, hvis den fysiske genoptræning kombineres med sund kost. Derfor bør patienternes genoptræningsforløb efter udskrivelse foretages af uddannet personale, der kan varetage en kombination af patientundervisning, fysisk genoptræning og ernæringsvejledning.

Med ovenstående tiltag vil omfanget og graden af neuromuskulær dysfunktion efter intensiv terapi forventeligt kunne reduceres, hvilket vil bidrage til at forkorte patienternes rekonvalescensperiode og bedre deres fysiske funktion efter udskrivelse.

Immobiliserede intensivpatienter har et betydeligt tab af muskelmasse. Patientens funktionsniveau og muskelkraft nedsættes formentlig som direkte konsekvens af muskeltabet, hvilket både forlænger rekonvalescensperioden og øger udgifterne i forbindelse med indlæggelsen.

Behandling af kritisk syge patienter er karakteriseret ved høje direkte omkostninger. Hertil kommer store udgifter til rehabilitering og pleje af patienterne efter udskrivelsen. Det er overvejende sandsynligt, at behandlingsstrategier til forebyggelse af neuromuskulær dysfunktion vil medføre væsentlige forbedringer i patienternes livskvalitet og reducere de samlede omkostninger ved kritisk sygdom. Sådanne strategier vil derfor ud fra en patientmæssig og samfundsøkonomisk betragtning være af betydelig interesse.

Summary

Convalescence and decline in physical function level following intensive therapy

Ugeskr Læger 2009;171(40):2916-2919

More patients survive critical illness, which emphasises the need to assess outcome measures other than mortality. A prolonged decline in physical function is frequently observed after discharge in the critically ill. Neuromuscular dysfunction and muscle atrophy incurred during intensive care may prolong convalescence after discharge. Thus, strategies to counteract neuromuscular dysfunction and to improve physical outcome may reduce the overall burden of critical illness. This review describes the most common predisposing factors and discusses preventative measures and interventions.

Jesper B. Poulsen , Intensiv Terapi Afsnit 4131, Abdominalcenteret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø. E-mail: jpoulsen@dadlnet.dk

Antaget: 19. august 2009

Interessekonflikter: Ingen

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

Litteratur

1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S et al. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54.
2. Needham DM. Mobilizing patients in the intensive care unit: improving neuromuscular weakness and physical function. JAMA 2008;300:1685-90.
3. Hofhuis JG, Spronk PE, van Stel HF et al. The impact of severe sepsis on health-related quality of life: a long-term follow-up study. Anesth Analg 2008;107:1957-64.
4. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM et al. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003;348:683-93.
5. Poulsen JB, Møller K, Kehlet H et al. Long-term physical outcome in patients with septic shock. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:724-30.
6. Schweickert WD, Hall J. ICU-acquired weakness. Chest 2007;131:1541-9.
7. De JB, Bastuji-Garin S, Durand MC et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Crit Care Med 2007;35:2007-15.
8. Ali NA, O'Brien JM, Jr., Hoffmann SP et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:261-8.
9. Levine S, Nguyen T, Taylor N et al. Rapid disuse atrophy of diaphragm fibers in mechanically ventilated humans. N Engl J Med 2008;358:1327-35.
10. Pedersen BK, Akerstrom TC, Nielsen AR et al. Role of myokines in exercise and metabolism. J Appl Physiol 2007;103:1093-8.
11. Lang CH, Frost RA, Vary TC. Regulation of muscle protein synthesis during sepsis and inflammation. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007;293:E453-9.
12. Walsh RJ, Amato AA. Toxic myopathies. Neurol Clin 2005;23:397-428.
13. Hermans G, De JB, Bruyninckx F et al. Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD006832.
14. Callahan LA, Supinski GS. Hyperglycemia and acquired weakness in critically ill patients: potential mechanisms. Crit Care 2009;13:125.
15. Ahlbeck K, Fredriksson K, Rooyackers O et al. Signs of critical illness polyneuropathy and myopathy can be seen early in the ICU course. Acta Anaesthesiol Scand 2009.
16. Garnacho-Montero J, maya-Villar R, Garcia-Garmendia JL et al. Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawal from mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Crit Care Med 2005;33:349-54.
17. Thomsen GE, Snow GL, Rodriguez L et al. Patients with respiratory failure increase ambulation after transfer to an intensive care unit where early activity is a priority. Crit Care Med 2008;36:1119-24.
18. Weinert CR, Calvin AD. Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit. Crit Care Med 2007;35:393-401.
19. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1874-82.
20. Gosselink R, Bott J, Johnson M et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: Recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med 2008;34:1188-99.