statusartikel
Professor Court Pedersen
Odense Universitets hospital, Infektions medicinsk Afdeling Q
Influenza er en virussygdom, der optræder akut og ofte epidemisk. Der skelnes mellem sæsoninfluenza, pandemisk influenza og »fugleinfluenza« [1]. Influenza skyldes influenzavirus type A eller influenzavirus type B. Influenzavirus type A, der er langt den hyppigste og giver de alvorligste sygdomsmanifesta tioner, kan inddeles i undertyper ud fra sammensætningen af vigtige glykoproteiner på virus' overflade, hæmaglutinin (H) og neuraminidase (N). Der findes 15 H-undertyper og ni N-undertyper. Et virus kan således karakteriseres som f.eks. H1N1 (det aktuelt globalt cirkulerende »svineinfluenzavirus«) eller H5N1 (»fugleinfluenzavirus«). Pandemisk influenza optræder med årtiers mellemrum og er karakteriseret ved, at sygelighed og mortalitet er uforudsigelige og afhængige af virulensen af det cirkulerende virus og af den relative immunitet i befolkningen. Således er mortalitetsraten under pandemisk influenza, her under også den igangværende pandemi med H1N1, ofte af samme størrelsesorden som under sæsoninfluenza, men kan - som der var tilfældet under 1918-1919-pandemien (den spanske syge) - være betydeligt højere og ramme aldersgrupper, der ellers har lav influenzamortalitet.
Sæsoninfluenza forekommer på den nordiske halvkugle hvert år i vintermånederne. Under epidemierne udvikler mange tusinder klinisk influenza, og det skønnes, at sæsoninfluenza i Danmark hvert år er årsag til en overdødelighed på 1.000 personer [2]. Langt de fleste dødsfald sker i aldersgruppen over 65 år.
I denne artikel fokuseres på at vurdere behov for sygemelding og rekonvalescens ved sæsoninfluenza i aldersgruppen 15-65 år, hvor størstedelen enten er studerende eller er aktive på arbejdsmarkedet.
Resultater
Restitutionsperiode
Der er ganske meget viden om forløbet af sæsoninfluenza hos i øvrigt raske personer i aldersgruppen 15-65 år. Denne viden stammer fra populationsbaserede studier, ekspositionsstudier samt fra klinisk kontrollerede undersøgelser, hvor man har undersøgt effekten af intervention i form af antiviral behandling med neuramidasehæmmere.
De mest alvorlige komplikationer til influenza er pneumoni, som kan være primær viral (Figur 1) eller sekundær bakteriel, og død. Overordnet set er hyppigheden af alvorlige komplikationer i aldersgruppen 15-65 år sjældne. I et britisk studie [3], der omfattede mere end 85.000 personer i denne aldersgruppe med influenza eller influenzalignende sygdom, var dødeligheden hos ellers raske personer 0,04% og hos personer med præmorbid morbiditet 0,09%. Tilsvarende var hyppigheden af pneumoni, der betragtes som den mest alvorlige komplikation til influenza, 0,2% og 0,3% i de to grupper. Den hyppigste komplikation i begge grupper var øvre luftvejsinfektion.
Influenzadiagnosen blev i dette studie ikke verificeret laboratoriemæssigt, så det er sandsynligt, at hyppigheden af influenzakomplikationer blev noget under estimeret. I et randomiseret canadisk studie (placebo versus oseltamivir) var hyppigheden af pneumoni i placebogruppen 1,4% baseret på ni pneumonitilfælde [4]. Selv om der er stor forskel mellem studierne, så bekræfter de den gængse opfattelse, at komplikations raten generelt er lav i aldersgruppen 15-65 år. Der foreligger ingen data, der tyder på, at influenza i noget betydende omfang medfører langvarige post virale symptomer i form af træthed eller nedsat funktionskapacitet - om end man i et mindre, ældre studie har rapporteret forekomst af vedvarende træthed, hoste, hovedpine og manglende appetit hos omkring 40% af patienterne [5]. Når restitutionsperioden skal vurderes, så er det altså varigheden af de akutte symptomer, der er afgørende for længden af denne. Et meget anvendt mål er time to alleviation of all symptoms. I placebokontrollerede studier, hvor man har undersøgt effekten af behandling med neuramidasehæmmere, har time to alleviation of all symptoms været bemærkelsesværdig ens i placebogrupperne med en median varighed på 4,5-7 dage efter inklusion i studierne. Tiden fra symptomdebut til studieinklusion var omkring et døgn, hvilket betyder, at den samlede mediane varighed af symptomer var på 5,5-8 dage [4, 6-9]. Efter ca. otte døgn havde 70-90% af patienterne nået målet alleviation of all symptoms [6-8]. Varigheden af symptomer passer godt med studier, hvor raske voksne blev eksperimentelt eksponeret for influenzavirus. Her var den gennemsnitlige symptomvarighed omkring 4,5 dage [10]. Symptom varigheden var formentlig noget lavere, fordi meget milde tilfælde (som typisk også har kort varighed) blev erkendt i de eksperimentelle studier, men ikke i klinisk sammenhæng førte til lægekontakt og inklusion i behandlingsstudier. I både de randomiserede og i de eksperimentelle studier toppede sværhedsgraden af symptomer mellem anden og fjerde døgn efter symptomdebut, hvorefter der indtrådte en gradvis bedring.
Rekonvalescensperiode og sygemelding
Keech & Beardsworth [11] har for nylig gennemgået 28 videnskabelige arbejder, i hvilke antallet af tabte arbejdsdage på grund af influenza er blevet gjort op. Studierne varierer i design, og kun i et mindretal af studierne drejede det sig om laboratorieverificeret influenza.
Resultatet af litteraturgennemgangen viste imidlertid ganske konsistente resultater med et fravær fra arbejde på mellem en og 4,3 dage i studier med selvrapporteret influenza og mellem 3,7 og 5,9 dage i studier med lægediagnosticeret influenza. Fravær fra arbejde syntes at være noget kortere for selvstændige erhvervsdrivende og for personer i job med stort individuelt ansvar [11]. Symptomvarighed er således ikke den eneste faktor, der spiller en rolle for varigheden af rekonvalescens, men de publicerede undersøgelser er for forskellige til, at det er muligt at få et klart indblik i de faktorer - ud over symptomer - der er bestemmende for varigheden. I de placebokontrollerede studier er antallet af tabte arbejdsdage ikke opgjort, men i stedet har man registreret tid til genoptagelse af den normale aktivitet til en median varighed på ni dage [6, 7].
Hvis der tages højde for, at tabte arbejdsdage ikke inkluderer lørdage, søndage og helligdage, så er der nogenlunde overensstemmelse mellem tallene, og en skønnet rekonvalescensperiode på 8-9 dage, altså nogle få dage længere end symptomvarigheden. Selv om influenza i aldersgruppen 15-65 år er en relativt mild sygdom, så har den meget store samfundsøkonomiske konsekvenser. Størst betydning i denne sammenhæng har antallet af tabte arbejdsdage, og ydermere angiver mange patienter, at de ikke er i stand til at yde den sædvanlige indsats, når de genoptager arbejdet [11]. Der er således store samfundsmæssige interesser i tiltag, der kan forkorte fravær fra arbejde efter en episode med influenza. Sådanne tiltag kunne være vaccination [12] eller behandling med neuramidasehæmmere [13].
Endvidere kunne man overveje, om kortere rekonvalescensperiode og dermed hurtige genoptagelse af arbejde var en mulighed. For taler, at symptomerne i slutningen af sygdommen er relativt milde; imod taler, at mange patienter ikke føler, at de er fuldt arbejdsdygtige, når de genoptager arbejdet. Endelig adskiller influenza sig fra de fleste andre sygdomme ved, at smitsomheden er meget høj. Den gennemsnitlige varighed af virusudskillelse i eksperimentel influenza er omkring fem dage efter eksposition, svarende til fire dage efter symptomdebut [10]. Efter syv dage er de fleste holdt op med at udskille virus.
I et placebokontrolleret studie [6] udskilte 20% af patienterne i placebogruppen virus på studiets tredje dag (svarende til fire dage efter symptomdebut). En for kort sygemelding er derfor uhensigtsmæssig.
Konklusion
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ris
& ros