Der har været tradition for lange rekonvalescensanbefalinger efter større abdominalkirurgi. Da de første forsøg med accelererede forløb efter kolonresektion blev introduceret for cirka 12 år siden på Hvidovre Hospital, blev det hurtigt klart, at de traditionelle anbefalinger for rekonvalescens og sygemelding var unødigt lange og ikke relevante set i forhold til, hvor hurtigt operationspatienten restituerede sig efter de nye pleje- og behandlingsprincipper [1-4].

Rekonvalescens efter kolonresektion er påvirket af fysiologiske faktorer, træthed, psykosociale faktorer og informationen fra de sundhedsprofessionelle [5] jævnfør nedenstående gennemgang.

Smerter, varigheden af paralytisk ileus og organdysfunktion har afgørende betydning for hospitaliseringsbehovet og længden af rekonvalescensperioden. Ved et accelereret operationsforløb efter kolonresektion optimeres alle de faktorer, der har betydning for det postoperative resultat. Dette medfører, at operationspatienten er fysisk mindre påvirket af indgrebet end ved konventionel pleje og behandling. Smerter er normalt et stort problem og en hæmmende faktor for mobilisering og genoptagelse af dagligdagsaktiviteter efter udskrivelsen. Imidlertid er det vist, at en effektiv multimodal smertebehandling ved accelererede operationsforløb bevirker, at mobiliseringen kan starte tidligere, og patienterne kan være ude af sengen i meget længere tid end ved konventionel pleje [1-4].

Endvidere viser adskillige studier, at accelererede operationsforløb efter kolonresektion resulterer i, at det kirurgiske stressrespons nedsættes, samt at organfunktioner, kondition, muskelmasse og muskelstyrke stort set er tilbage på normalt niveau inden for otte dage. Varigheden af den paralytiske ileus kan reduceres til cirka 48 timer for mere end 90% af patienterne, og der ses færre medicinske komplikationer, hvilket fører til en hurtigere restituering af operationspatienten. Derfor er det postoperative hospitaliseringsbehov reduceret fra 7-10 dage til cirka tre dage [1-4], og rekonvalescensperioden reduceres tilsvarende.

Træthed efter et kirurgisk indgreb er et kendt fænomen, som blandt andet skyldes stressinducerede søvnforstyrrelser og brug af morfin i den tidlige postoperative periode. Træthed senere i forløbet skyldes tab af muskelmasse og insufficient ernæring [6].

Studier har vist, at oplevelsen af træthed generelt forværres efter abdominale indgreb fra operationstidspunktet og til to uger postoperativt, hvorefter det præoperative niveau retableres efter fire uger [6]. Træthed efter operationen er et multidimentionelt fænomen, og det har vist sig, at patienter, som præoperativt kun forventede en lille og kortvarig stigning i træthedsfølelsen efter operationen, oplevede sværere træthed end de patienter, som havde indstillet sig på, at de ville være trætte gennem en længere periode [7]. Patientens forventninger har derfor afgørende betydning for længden af rekonvalescensperioden, hvilket også er vist efter laparoskopisk kolecystektomi, hvor præoperative forventninger om smerter og træthed førte til senere genoptagelse af arbejde [8].

Et studie omhandlede træthed efter kolonresektion og viste, at træthedsfølelsen to uger efter operationen steg signifikant mere i den konventionelt behandlede gruppe sammenlignet med den accelererede gruppe, 30 dage postoperativt sås ingen forskel mellem grupperne. Tilsvarende steg søvnbehovet i den konventionelle gruppe signifikant to uger efter operationen, hvorimod de patienter, der gennemgik accelerede forløb, havde et søvnbehov, der svarede til det præoperative niveau [9].

Betydningen af den præoperative information og forberedelse af både patienten og de pårørende bør ikke underkendes, da forventningerne indstilles efter de anbefalinger, sundhedspersonalet giver. Heldigvis er grundig individuel information rutine mange steder i form af patientseminarer, ekstra forambulante besøg etc., som en vigtig del af forberedelsen af patienten. Enhver præoperativ samtale bør indeholde information om træthed med anbefalinger om, hvad patienten selv kan gøre for at nedsætte varigheden af trætheden, såsom daglige gåture og protein- og kalorierig kost, ligesom forventningerne om træthed skal gøres realistiske jævnfør ovenstående. Den præoperative information skal følges op ved udskrivelsen med en nøje gennemgang af anbefalingerne for genoptagelse af dagligdagsaktiviteter såsom husligt arbejde, motion og fritidsaktiviteter, ligesom der skal vejledes i tidspunktet for genoptagelse af job.

Kolonkirurgi foretages ofte på baggrund af cancerlidelse, hvilket kan resultere i, at disse patienter kommer i en personlig krise efter operationen. Erfaringerne med accelererede operationsforløb er, at den hurtigere restituering af patienten med færre fysiske komplikationer fører til et større psykisk overskud. Der vil dog være situationer, hvor behovet for en forlænget sygemelding skyldes psykosociale forhold og ikke fysiske forhold.

Der er gode erfaringer med telefonisk kontakt til patienten for at imødekomme de psykosociale behov efter udskrivelsen, ligesom åben telefonkontakt og tilbud om opfølgende ambulante besøg fører til tryghed og øget patienttilfredshed. En tilfredshedsundersøgelse viste, at en tredjedel af de kolonopererede patienter, der fulgte et accelereret forløb med udskrivelse på anden postoperative dag, følte, at de var blevet for tidligt udskrevet på trods af den hurtige fysiske restituering, ligesom genindlæggelsesfrekvensen var på 21% [10, 11]. Dette skyldes formentlig, at patienterne på trods af, at de fysisk var klar til udskrivelse, ikke psykisk var klar. Denne erkendelse førte til en forlængelse af den planlagte postoperative indlæggelsestid fra to til tre dage samt til en telefonopringning til alle patienter dagen efter udskrivelsen, hvilket resulterede i, at tilfredsheden med udskrivelsestidspunktet steg fra 67% til 94%, mens genindlæggelsesfrekvensen faldt til 11% [11].

I en medicinsk teknologivurdering af de accelererede kolonkirurgiske operationsforløb på Hvidovre Hospital indgik et delprojekt, der havde til formål at belyse patienternes rekonvalescens. Der blev foretaget en sammenligning af patienter, der havde gennemgået accellerede forløb, og konventionelt behandlede kolonopererede patienter med hensyn til behov for sygepleje, støtte i hjemmet, kontakt til egen læge, træthed og søvnbehov samt tidspunkt for genoptagelse af fritidsinteresser, evt. job og normale daglige gøremål efter et elektivt, normalt operationsforløb [12].

Resultaterne af studiet viste, at evnen til at varetage dagligdagsaktiviteter, som at gå en tur, udføre lettere rengøring, lave mad etc., var nedsat i begge grupper to uger efter operationen i sammenligning med det præoperative niveau, men faldet var signifikant større i den konventionelt behandlede gruppe, hvor patienterne havde været indlagt i længere tid og havde fået længere rekonvalescensanbefalinger [9]. Tidspunkt for genoptagelse af fritidsaktiviteter blev registreret, og det viste sig, at 69% af de patienter, der havde gennemgået accelererede forløb, havde genoptaget deres vanlige fritidsaktiviteter to uger efter operationen - mod kun 37% i den konventionelle gruppe. De patienter, der havde gennemgået accelererede forløb, var blevet informeret om, at de måtte genoptage daglige gøremål og let motion straks efter udskrivelsen. Kun en lille del af patienterne var i job præoperativt, og 72% af disse havde genoptaget jobbet fire uger postoperativt i den accelererede gruppe mod 62% i den konventionelle gruppe [9].

Rekonvalescensperioden og behovet for sygemelding efter kolonresektion har ændret sig i takt med implementering af den nyeste evidens i klinisk praksis. Det er vist gennem de seneste 12 år, at når patienter efter kolonresektion plejes og behandles efter principperne for accelererede operationsforløb med optimering af den præoperative forberedelse af patienten, smertebehandling og anæstesi, intensiv mobilisering, tidlig ernæring og reduktion af det kirurgisk stressrespons, er det muligt at nedsætte rekonvalescensperioden signifikant. Årsagen er en hurtigere restituering af operationspatienten med færre medicinske komplikationer til følge, ligesom den vanlige træthed bliver mindsket signifikant. Denne patofysiologiske baggrund har dannet basis for de anbefalinger for rekonvalescens og sygemelding, der fremgår af faktaboksen. Anbefalingerne har været gældende de seneste 12 år i Gastroenheden på Hvidovre Hospital, og de har vist sig at være realistiske og sikre, hvilket selvfølgelig er under forudsætning af en individuel vejledning.

De aktuelle anbefalinger for rekonvalescens fordrer en intensiv forberedelse af patienten med grundig information om træthed og anbefalinger for rekonvalescens og sygemelding. At inddrage de pårørende i rekonvalescensanbefalingerne har vist sig at have stor betydning for sikring af forståelsen for, at patienterne ikke bør skånes unødigt efter udskrivelsen. Skriftlige vejledninger vedrørende rekonvalescensanbefalinger er med til at sikrer enslydende anbefalinger og har vist sig at være en hjælp både for patienter, de pårørende og ikke mindst for personalet.

Summary

Convalescence after colonic surgery

Ugeskr Læger 2009;171(40):2907-2910

The benefits of fast-track surgery are improved recovery and a shorter period of postoperative convalescence. After uncomplicated colonic resection, there is no pathophysiological basis for recommending a postoperative convalescence of more than 2-3 weeks. Advice after discharge - Convalescence: Daily activities and light exercise should be resumed as soon as possible. Physically moderate work should be resumed after two weeks. Physically severe exercise and lifts (> 10 kg) as well as physically strenuous work may be resumed after 3-4 weeks

Dorthe Hjort Jakobsen, Enhed for Perioperativ Sygepleje, Afsnit 3341, Juliane Marie Centeret, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: dorthe.hjort@rh.dk

Antaget: 31. maj 2009

Interessekonflikter: Ingen

Litteratur

1. Basse L, Raskov H, Hjort Jakobsen D et al. Accelerated postoperative recovery program after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;89:446-53.
2. Henriksen MG, Jensen MB, Hansen HV et al. Enforced mobilization, early oral feeding and balanced analgesia improve convalescence after colorectal surgery. Nutrition 2002;18:147-52.
3. Wind J, Polle SW, Fung Kon Jin PH et al. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg 2006;93:800-09.
4. Khoo CK, Vickery CJ, Forsyth Net et al. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer. Ann Surg 2007;245:867-72.
5. Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet 2008;371:791-3.
6. Rubin GJ, Hotopf M. Systematic review and meta-analysis of interventions for postoperative fatigue. Br J Surg 2002;89:971-84.
7. 7.Paddison J, Booth Rj, Cameron LD et al. Fatigue after colorectal surgery and its relationship to patient expectations. J Surg Res 2009;151:145-52.
8. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J et al. Factors determining convalescence after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 2001;136:917-21.
9. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Andreasen J et al. Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care. Colorect Dis 2006;8:683-7.
10. Hjort Jakobsen D, Stuhr Christiansen P, Hallin M. Det optimale udskrivelsestidspunkt efter colonkirurgi. Sygeplejersken 2007;11:54-7.
11. Andersen J, Hjort-Jacobsen D, Christiansen PS et al. Readmission rates after a planned hospital stay of 2 versus 3 days in fast-track colonic surgery. Br J Surg 2007;94:890-3.
12. Folkersen J. Det accelererede kolon-kirurgiske patientforløb - en medicinsk teknologi vurdering. 2005 www.sst.dk (20. juni 2009).