Statusartikel
Overlæge Bettina Nørby Sygehus Lillebælt, Urologisk Afdeling
Behandlingskrævende benign prostatahyperplasi (BPH) er hyppigt forekommende blandt aldrende mænd [1]. Af årsrapporten fra den danske kvalitetssikringsdatabase Prosbase fremgår det, at knap 3.500 mænd blev opereret for BPH i 2007 i Danmark [2]. Der anvendes i dag en række operative teknikker, men traditionel transuretral prostatektomi (TUR-P) (Figur 1 ) udgør fortsat cirka 60% af indgrebene, og med næsten 2.000 årlige operationer udgør TUR-P dermed et af de hyppigst udførte urologiske indgreb.
Rekonvalescensen efter TUR-P har været i centrum, såvel da TUR-P i løbet af 1970'erne og 1980'erne erstattede den åbne prostatektomi som standardindgreb for BPH [3, 4], som i de efterfølgende 20 år hvor en række nye indgreb kom på markedet med det formål at erstatte TUR-P [5]. Mange studier har fokuseret på per- og postoperative komplikationer, men der foreligger også data, der fokuserer på den »komplikationsfrie« rekonvalescensperiode efter udskrivelsen [4, 6].
Resultater
a) Restitutionsperiode
Vandladningssymptomer: De fleste patienter, der gennemgår TUR-P, opereres på grund af generende lower urinary tract symptoms (LUTS). Disse symptomer er reduceret betydeligt allerede efter en måned [7], men der er hos en del betydelige restsymptomer i den tidlige postoperative fase, og et stabilt resultat opnås ofte først efter 3-6 måneder [5]. Det er således forventeligt, at manden har en del vandladningssymptomer i tiden efter operationen, og nogle vil måske næsten opleve dem forværret, da såkaldte fyldningssymptomer (f.eks. urgency , urgeinkontinens, hyppige vandladninger samt nykturi), der generelt er mere generende end de symptomer, der er relateret til selve vandlandingen, ofte dominerer [8]. Et dansk studie viste, at 72% var inkontinente ved udskrivelsen efter TUR-P, og at 42% stadig var det efter fire uger [6]. Antallet reduceres betydeligt i de efterfølgende måneder, således at kun 1,6% er inkontinente 6 måneder efter operationen i en grad, der kræver brug af hjælpemidler [2]. Der er helt overvejende tale om urgeinkontinens i den tidlige fase. Dysuri opleves ligeledes hyppigt i den tidlige postoperative fase og er fortsat til stede hos 12% efter fire uger [9]. En del af disse har baggrund i en urinvejsinfektion.
Andre subjektive symptomer
Der er ikke fundet data, der belyser forekomsten og graden af mere almene subjektive symptomer under restitutionen såsom øget træthed og nedsat alment velbefindende.
Objektive ændringer
Hæmaturi er meget almindelig efter TUR-P. Blødningen er ophørt hos cirka 50% efter en uge og hos 95% efter tre uger [10]. En del oplever blødning 2-3 uger postoperativt efter en periode, hvor urinen har været helt klar, hvilket tilskrives afstødning af »sårskorper« fra prostatalejet. Langt de fleste tilfælde ophører spontant, men ca. 1,3% genindlægges efter en TUR-P pga. hæmaturi [2]. De fleste af disse kan behandles kortvarigt med kateter, men enkelte må reopereres. Der er ikke fundet data, der belyser, om der er sammenhæng mellem graden af fysisk aktivitet i rekonvalscensperioden og risikoen for betydende hæmaturi. Om end det er velkendt, at der hos indlagte patienter med hæmaturi kan være betydelige forskelle på graden af hæmaturi afhængig af, om patienten er sengeliggende eller oppegående, er der således ikke fundet dokumentation for, at almindelig fysisk aktivitet ikke skulle genoptages umiddelbart postoperativt. Nogle få kan ikke lade vandet umiddelbart efter operationen, og mellem 0,5 og 12% udskrives med kateter á deméure, idet andelen er størst, såfremt patienten havde kateter pga. urinretention før operationen [11]. Langt de fleste bliver dog kateterfrie [12]. Det er velkendt, at TUR-P kan påvirke seksualfunktionen. Hyppigst ses retrograd ejakulation, som kan forventes hos 60-75% [13]. Nyere studier har vist, at seksualfunktionen hos nogle bedres efter indgrebet [14]. Der er ikke umiddelbart fundet data, der belyser seksualfunktionen i den tidlige rekonvalescensperiode, og om seksuel aktivitet er relateret til risikoen for udvikling af betydende hæmaturi.
b) Rekonvalescensperiode og sygemelding
Da patienter, der gennemgår TUR-P, har en gennemsnitlig alder på omkring 70 år, foreligger der kun få studier af varigheden af en eventuel sygemelding. I et ældre dansk studie var den gennemsnitlige sygemelding efter TUR-P to uger [15].
Der er flere undersøgelser af påvirkningen af mandens - og ægtefællens - sociale liv i rekonvalscensperioden. I et dansk studie, der belyste påvirkningen af familien og den primære sundhedssektor efter TUR-P, angav 39% af patienternes ægtefæller, at deres sociale liv var påvirket negativt, og 32% havde ekstra arbejde i hjemmet i form af vask, indkøb m.m. [6]. I samme studie havde 62% af patienterne haft en ikkeplanlagt kontakt til enten praktiserende læge eller hospitalet i løbet af de første seks uger efter operationen. Alle patienter havde præoperativt fået mundtlig og skriftlig information om proceduren og om de forventede vandlandingsproblemer i rekonvalescensperioden. Der er kun fundet enkelte undersøgelser, der belyser, hvorvidt brug af strukturerede anbefalinger/informationer om den forventede rekonvalescens har en gunstig påvirkning hos TUR-P patienter, og ingen der belyser, om sygemeldingsperioden påvirkes heraf. I et studie fra Hongkong fandtes signifikant reduktion af postoperativ ængstelse og øget tilfredshed med informationen ved tillæg af sygdomsspecifik patientinformation om TUR-P (bl.a. om forventelig dysuri og pollakisuri postoperativt) til den generelle præoperative informationsvideo, der blev givet til alle operationspatienter på pågældende hospital [16].
I forbindelse med den aktuelle statusartikel er der søgt på internettet efter patientinformationer fra offentlige sygehuse i Danmark, der jf. Prosbase foretog TUR-P i 2007. Der blev fundet pjecer fra otte af 25 afdelinger. I disse fandtes betydelige variationer i anbefalingsregimerne omkring hvor længe hård fysisk aktivitet, seksuel aktivitet og cykling blev frarådet, samt i rådene vedrørende en eventuel sygemelding. Dette er foreneligt med, at der i litteraturen kun er sparsom evidens for, hvorledes den optimale anbefaling omkring aktivitet efter TUR-P bør være.
Konklusion
Resultaterne af en del studier viser, at vandladningssymptomer er almindelige de første uger efter konventionel TUR-P. I forhold til tilrådeligt aktivitetsniveau og en eventuel sygemelding fra arbejde i rekonvalscensperioden er risikoen for udvikling af hæmaturi den mest betydningsfulde faktor. Det er vist, at blødningen ophører i løbet af tre uger hos 95%, og selv om der ikke foreligger studier, der viser en sammenhæng mellem graden af aktivitet og risikoen for blødning, synes det efter forfatterens mening rimeligt at fraråde hård fysisk aktivitet og/eller tunge løft i denne periode, mens almindelige aktiviteter kan genoptages umiddelbart. Der er ikke data, der belyser, om f.eks. cykling og seksuel aktivitet i denne sammenhæng medfører øget blødningsrisiko. Et generelt råd om at reducere aktivitetsniveauet, hvis bestemte aktiviteter viser sig at medføre blødning, synes i forfatterens øjne rimeligt. I forhold til varighed af sygemelding er der ikke evidens for en generel anbefaling. Arbejde kan genoptages umiddelbart, såfremt det ikke inkluderer hård fysisk aktivitet og/eller tunge løft, selvfølgelig forudsat at graden af vandlandingssymptomer er acceptabel og f.eks. ikke nødvendiggør, at man skal være meget tæt på et toilet pga. urge.
Recovery and sick-leave following transurethral prostatectomy
Ugeskr Læger 2009;171(40):2905-2907
Recovery after transurethral prostatectomy (TUR-P) is characterized by lower urinary tract symptoms (LUTS) and haematuria often affecting the patient’s social life negatively. Procedure-specific information reduces the patient’s anxiety postoperatively. When giving advice on level of activity during recovery, the risk of haematuria is the most important factor. Since bleeding ceases in 95% of cases within three weeks, patients should avoid hard physical activity for three weeks. Normal activity can be resumed immediately, although bothersome LUTS may be a limiting factor. Equivalent advice should be given with regard to the need for sick-leave.
Korrespondance: Bettina Nørby, Engvej 13, DK-5230 Odense M. E-mail: B-noerby@dadlnet.dk
Antaget: 18. august 2009
Interessekonflikter: Ingen
Litteratur
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ris
& ros