Statusartikel
Overlæge Morten Bay-Nielsen & overlæge Thue Bisgaard Hvidovre Hospital, Gastroenheden 435, og Køge Sygehus, Kirurgisk Afdeling
Der foretages årligt ca. 10.000 operationer for lyskebrok i Danmark, ved hvilke standardoperationsmetoderne er åben operation med indsættelse af mèche ad modum Lichtenstein (ca. 80%) eller laparoskopisk indgreb (ca. 20%) [1].
Patienterne har krav på evidensbaseret, relevant information om det forventelige postoperative forløb, således at de på forhånd kan angive en realistisk sygemeldingsperiode i forhold til et eventuelt arbejde. Selv om en del af patienterne ikke er erhvervsaktive, er de samlede udgifter, der er forbundet med det postoperative sygefravær, formentlig den mest omkostningstunge del af indgrebet set i et samfundsmæssigt perspektiv [2].
Postoperativ restitution og smerter
Den postoperative organdysfunktion er formentlig begrænset efter et indgreb af samme størrelsesorden som en ukompliceret lyskebrokoperation - ud over eventuelle følgevirkninger efter generel og særligt regional anæstesi [3], og varigheden af den postoperative periode med nedsat fysisk aktivitet og eventuel sygemelding fra arbejde efter indgrebet afhænger af en række mere eller mindre veldefinerede faktorer, sådan som det også er vist efter f.eks. laparoskopisk kolecystektomi [4] (Tabel 1 ).
Ukompliceret ingvinal herniotomi med indsættelse af kunststofnet, hvad enten indgrebet udføres åbent eller med kikkertkirurgi, efterfølges af en periode med smerter. Efter Lichtensteins operation er smerterne typisk mest intense i det første døgn, hvor to tredjedele af patienterne har svære til moderate smerter ved hoste eller bevægelse, mens en tredjedel af patienterne rapporterer moderate til svære smerter efter en uge, en andel der falder til ca. en tiendedel efter fire uger [5]. Efter laparoskopisk operation (Figur 1 ) er der formentlig færre smerter, selv om der kun foreligger relativt få detaljerede studier til belysning af det tidlige smertemønster efter laparoskopisk ingvinal herniotomi [6]. Patienter, der efter åben operation for lyskebrok ikke har genoptaget arbejde eller vanlige aktiviteter efter henholdsvis en uge og en måned, angiver smerter som hovedårsagen [7]. Smerterne efter åben brokoperation er bevægelsesudløste eller forstærkes af bevægelse, og der kan ses forlænget reaktionstid ved bilkørsel (f.eks betjening af fodbremse) de første dage postoperativt [8, 9]. Formentlig gælder dette forhold også anden maskinbetjening.
Operativ teknik og rekonvalescensvarighed
Rekonvalescensvarighed opfattet bredt har været anvendt som resultatparameter i en lang række randomiserede sammenligninger af operativ teknik [10-12].
Rekonvalescensvarigheden i de fleste studier er imidlertid længere, end det er muligt at opnå alene ved standardiserede afkortede anbefalinger, hvorfor resultaterne er vanskelige at tolke. Der synes dog at være en tydelig tendens til kortere rekonvalescens efter laparoskopisk indgreb sammenlignet med åbent indgreb [10, 11].
Komplikationer og rekonvalescensvarighed
Hos ca. 10% af patienterne er sårkomplikation årsag eller medvirkende årsag til manglende genoptagelse af arbejde inden for en uge efter operation for lyskebrok, mens kun 2% angiver sårkomplikation som årsag til manglende genoptagelse af arbejde efter en måned [13].
Arbejdsbelastning
Alle relevante studier viser en sammenhæng mellem arbejdsbelastning og tidspunkt for genoptagelse af arbejde. Ved let fysisk arbejde (kontorarbejde etc.) er den mediane tid til genoptagelse af arbejde 6-7 dage [7, 13, 14], mens patienter med hårdt fysisk arbejde er gået i arbejde efter mediant 14 dage [13], når der gives strukturerede retningslinjer for rekonvalescens, hvor patienterne informeres om, at tidlig genoptagelse af arbejde og fritidsinteresse ikke medfører øget risiko for recidiv.
Anbefaling af kort rekonvalescens og risiko for recidiv
En af de faktorer, der formentlig betyder mest for rekonvalescenslængden, er den information, patienten modtager både fra kirurg og praktiserende læge, men hvilke anbefalinger patienterne rent faktisk modtager, vides ikke [4]. En undersøgelse af praktiserende lægers anbefalinger af rekonvalescens efter operation for ingvinalhernie viste meget lange anbefalinger, samt en overordentlig stor variation mellem de givne anbefalinger [7]. Mèchebaseret kirurgi for lyskebrok er primært indført på baggrund af serier fra dedikerede centre, hvor der er anbefalet tidlig genoptagelse af vanlig fysisk aktivitet, og hvor patienterne er informeret om, at fysisk aktivitet ikke øger risikoen for gendannelse af det opererede brok [7, 14-16]. Konkrete undersøgelser af sammenhæng mellem tidlig fysisk aktivitet og risiko for recidiv er kun udført i begrænset omfang. I et dansk multicenterstudie med udgangspunkt i Dansk Herniedatabase fik en patientpopulation (n = 1.059) rekonvalescensanbefalinger, som specifikt angav, at fysisk aktivitet inkl. arbejde kunne genoptages en dag efter operationen. Reoperationsraten (anvendt som et udtryk for recidivraten) i denne gruppe blev sammenlignet med resten af patienterne i Dansk Herniedatabase, uden at der blev fundet tegn på øget risiko for recidiv [13]. Endvidere foreligger der resultater fra et enkelt randomiseret studie, som ikke viser øget risiko for recidiv efter tidlig genoptagelse af fysisk aktivitet, om end den anvendte definition af tidlig (= tre uger) ikke er i overensstemmelse med aktuel praksis [17]. Hos patienter, der er opereret for recidivhernie, foreligger der ingen specifikke undersøgelser vedrørende sammenhæng mellem tidlig belastning og risiko for gendannelse af brokket. Ud over dette synes der i litteraturen at være generel konsensus om, at tidlig belastning ikke medfører øget risiko for recidiv, når der er brugt mèchebaseret operationsmetode.
Konklusion
Varighed af rekonvalescens efter operation for lyskebrok afhænger i væsentlig grad af den information, patienterne modtager. Andre medvirkende faktorer er postoperative smerter, den anvendte operationsteknik (kortere varighed efter laparoskopisk operation), patienternes arbejdsbelastning og forekomst af sårkomplikationer. Der er ikke evidens for øget risiko for recidiv ved tidlig postoperativ belastning. Patienterne kan derfor opfordres til at genoptage al aktivitet umiddelbart efter operationen, kun begrænset af eventuelle smerter.
Convalescence and sick leave following inguinal hernia repair
Ugeskr Læger 2009;171(40):2899-2901
The duration of convalescence after inguinal hernia repair is determined by a number of factors, among which are information and recommendations given by the surgeon and the general practitioner, level and duration of postoperative pain, type of repair, level of physical activity at work and during leisure activities and development of complications. The literature provides no evidence to support an increased risk of recurrence with early resumption of physical activity after inguinal hernia repair. Patients should be encouraged to resume full activities immediately after surgery, only limited by pain.
Korrespondance: Morten Bay-Nielsen , Gastroenheden 435, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: morten.bay.nielsen@hvh.regionh.dk
Antaget: 27. august 2009
Interessekonflikter: Ingen
Litteratur
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ris
& ros