Indlæggelsesvarigheden efter både knæ- og hoftealloplastikker (TKA og THA) har været faldende i Danmark de seneste år [1] - et forhold, der formentlig primært skal tilskrives indførelse af accelererede forløb med optimering af både logistik og faglige tiltag [2, 3]. Patienterne genvinder således nu hurtigere deres færdigheder, hvorfor en gennemgang og mulig revision af varigheden af både sygemelding og rekonvalescens er af interesse både for den opererede og for samfundet [3].

En række faktorer vil kunne påvirke restitution og dermed rekonvalescens efter TKA og THA. Faktorerne er begrænset til bevægeapparatet samt mulige centrale påvirkninger.

Smerteopfattelse og -intensitet er individuel, og da smerter efter operation med TKA og THA kan søges kouperet på forskellig vis og med forskellige regimer, er angivelse af smertevarighed og -intensitet postoperativt vanskeligt. Men i en dansk undersøgelse fandtes smerterne i hvile at være nogenlunde konstante omkring visuel analogskala (VAS) 2 i de første ti dage efter TKA og også ved måling 30 dage postoperativt, hvorimod tilsvarende målinger for smerter i aktivitet androg VAS 3-4 i de samme perioder [4]. Empirisk vil majoriteten af patienter have meget få om nogen smerter ved klinisk kontrol efter ca. tre måneder. Efter et år androg smerterne henholdsvis VAS 0 i hvile og VAS 1 i aktivitet [4].

Patienter, der var opereret med THA, havde i samme undersøgelse færre smerter og scorede VAS 0 i hvile og VAS 1 i aktivitet allerede efter 30 dage; efter et år var patienterne smertefri på alle tidspunkter [4]. Andre har dog fundet betydeligt højere forekomst af smerter, idet 28,1% af patienterne - og heraf mindst 12% af kronisk karakter (11% ved aktivitet) - 12-18 måneder efter THA havde betydende smerter fra den opererede hofte ved en større dansk registerbaseret spørgeskemaundersøgelse [5].

Hævelse af knæet - og til en vis grad af hele underekstremiteten - efter operation med TKA vil altid forekomme, men kan minimeres med bandage [6] og kuldebehandling [7]. Der foreligger ingen studier af omfang og varighed af hævelsen, men empirisk vil mange patienter kunne opleve hævelse op til ca. tre måneder postoperativt.

Hævelse omkring hoften kan forekomme efter THA. Kompression og kuldebehandling kan reducere hævelse [8], men anvendes ikke rutinemæssigt i klinisk praksis.

Bevægelighed og gangdistance kan forventes at bedres op til et år postoperativt i takt med reduktion af smerter for TKA, hvorimod patienter, der er opereret med THA, kan forvente allerede efter en måned at være smertefri i både hvile og aktivitet, og de kan dermed hurtigere øge bevægelighed og gangdistance [4].

Kvalme og opkastning er med moderne anæstesi- og ikke mindst analgesimodaliteter ikke noget stort problem. Blandt patienter, der var opereret med TKA, havde mindre end 10% moderat eller svær kvalme på noget tidspunkt i de første otte dage og ingen havde mere end let kvalme nogen måledag herefter op til 30 dage postoperativt [4]. Empirisk vil forekomsten af postoperativ kvalme og opkastning (PONV) være tilsvarende for patienter opereret med THA.

Søvnen bedres i takt med, at smerterne reduceres postoperativt, og for patienter, der er opereret med THA, er der vist en bedre subjektiv og objektiv søvn efter tre måneder [9]. I et studie med fokus på søvnforstyrrelser ved knæartrose og bedring heraf postoperativt fandtes en vis sammenhæng mellem smerte og søvnforstyrrelser en måned postoperativt og funktionelle problemer tre måneder postoperativt [10].

Traditionelt udstyres patienter, der er opereret med TKA eller THA, med anbefalinger for deres rekonvalescens i de første måneder og i nogle tilfælde også for al fremtidig færd. Nedenfor gennemgås de almindeligst forekommende rekommandationer.

Patienter anbefales oftest sygemelding i tre måneder - særligt, hvis der er tale om fysisk krævende og/eller stående/gående arbejde; nogle anvender seks uger ved mere stillesiddende (kontor-) arbejde. Men der foreligger ikke litteratur, der evidensbaseret anbefaler en given periode. I et enkelt engelsk retrospektivt studie fandt man, at anbefalinger om sygemelding varierede fra mindre end fire uger til over 15 uger for den samme operation, som i dette tilfælde var hofte- resurfacing [11].

Ideelt bør gives en gradueret anbefalet sygemelding under hensyntagen til patientens erhverv, funktioner, mulighed for aflastning, alder og konstitution.

Patienter, der er opereret med TKA og THA, har oftest behov for hjælpemidler til gang umiddelbart postoperativt, og de fleste udskrives med to krykkestokke. I en fransk undersøgelse fandtes ganghastigheden ved tre ugers kontrol efter TKA at være prædiktor for, om krykkerne kunne undværes [12] - men der er ingen undersøgelser mht. behovet herfor, og der er ikke protesemæssige hensyn at tage. I en undersøgelse af gangmønstret efter THA med og uden krykker fandt man, at krykkerne burde lægges hurtigst muligt, idet gang uden medfører større dynamisk træning af muskler [13]. Klinisk praksis er, at patienterne slipper en eller begge krykker, når de føler sig klar hertil.

Der er ingen bevægerestriktioner for patienter, der er opereret med TKA.

For patienter, der er opereret med THA, har der traditionelt været en lang række bevægerestriktioner, som gradvist blev reduceret over - og helt ophørte efter - de første tre måneder postoperativt. Det sædvanlige regime har været maks. 90 graders fleksion og ingen eller kun lidt indadrotation. Det er aktuelt ukendt, hvorvidt bevægelsesrestriktioner efter THA kan reducere prævalensen af tidlig postoperativ luksation. Anvendelse af større ledhoveder reducerer risikoen for luksation, hvilket betyder, at man nu formentlig kan være mere liberal med hensyn til restriktioner.

Der foreligger et enkelt randomiseret studie, i hvilket det konkluderes, at THA gennem en anterolateral adgang er associeret med en meget lav luksationsrate. Fjernelse af adskillige restriktioner øgede ikke prævalensen af luksation i dette studie. Derimod reducerede det nye regime udgifterne, og det var associeret med en højere patienttilfredshed, da patienterne opnåede hurtigere tilbagevending til daglige funktioner i den tidlige postoperative periode [14].

Evnen til at kunne knæle/ligge på knæ er blandt de vigtigste aktiviteter hos knæopererede patienter, men mange tror fejlagtigt, at det er ødelæggende for protesen at ligge på knæ [15]. Mange TKA-patienter tror, at de ikke er i stand til at knæle, men det var faktisk muligt for næsten alle i en europæisk undersøgelse - de begrænsende faktorer var sjældent selve knæet, men oftere andre forhold [15]. Den patellofemorale kontakt og trykket herimellem øges ved at knæle på det proteseforsynede knæ, men reduceres ved øget fleksion herunder.

For patienter, der er opereret med THA, frarådes det empirisk at knæle de første seks uger, indtil ledkapslen er helet.

Der er ingen restriktioner mht. vægt af det løftede for patienter, der er opereret med TKA eller THA.

Der er ingen restriktioner for patienter, der er opereret med TKA eller THA - ved sidstnævnte anbefales ofte anvendelse af pude mellem knæene for at mindske risikoen for øget adduktion og dermed luksation, men dette er udokumenteret.

For patienter, der er opereret med TKA, er der ingen restriktioner mht. tidspunkt for postoperativ genoptagelse af seksuelle aktiviteter, stillinger herunder eller omfang heraf.

For patienter, der er opereret med THA, er der visse stillinger, der indebærer risiko for luksation af protesen og generelt bør stillinger, hvor hoften vrides i yderstilling, undgås [16].

I en dansk undersøgelse fandt man, at 17% af proteseopererede mænd mistede seksuel aktivitet postoperativt, og at der ligeledes var risiko for erektil dysfunktion efter operation med TKA eller THA [17].

Genoptagelse af bilkørsel (som fører) kan foregå, når fødderne kan betjene bilens pedaler på forsvarlig hurtig vis. For patienter, der er opereret med TKA, er bremse-reaktionstiden fundet at være identisk med præoperative niveauer efter tre uger og signifikant bedre end præoperativt efter ni uger, hvorfor det anbefales at genoptage kørsel seks uger postoperativt [18]. For patienter, der var opereret med THA, begyndte reaktionstiderne at forbedres en uge efter operationen, og præoperative værdier nåedes efter 4-6 uger, hvorfor bilkørsel tilrådes fra dette tidspunkt [19].

Generelt må tilrådes, at den opererede føler sig klar og tester færdighederne (flytning af fødder på pedalerne) med slukket motor, inden man begiver sig ud i trafikken.

Proteser slides som følge af aktivitet, dvs. daglig brug i almindelige situationer, mens mere omfattende slid kan forekomme ved større fysisk aktivitet, herunder sportslig udfoldelse.

Der foreligger ikke prospektive randomiserede undersøgelser, som omhandler sportsaktiviteter efter TKA og THA, hvorfor de nuværende anbefalinger er baseret på ekspertvurderinger og retrospektive studier. Generelt tilrådes det ikke at deltage i high impact -aktiviteter eller kontaktsport såsom løb, volleyball, fodbold eller kampsport, hvorimod low impact -aktiviteter som golf, svømning og cykling anbefales. Der er ikke dokumentation for, at sportslige udfoldelser - uanset karakter - kompromitterer proteseoverlevelsen, og tendensen er, at ortopædkirurger billiger flere sportsaktiviteter end tidligere [20]. Billede 1 viser en patient, der er opereret med THA, som genoptog sin vægttræning og deltagelse i konkurrencer. Han vandt DM i squat med 170 kg på nakken og blev senere nr. 2 ved de nordiske mesterskaber. Der er ikke enighed blandt ortopædkirurger om det tilrådelige i genoptagelse af sportslige aktiviteter af sådan karakter.

Disse operationer adskiller sig ikke fra de primære unilaterale alloplastikker med hensyn til sygemelding eller rekonvalescens.

Det er yderst sparsomt med evidensbaserede anbefalinger i litteraturen vedrørende sygemelding og rekonvalescens efter operation med knæ- og hoftealloplastik. Begrænsende faktorer for kort rekonvalescens udgøres altovervejende af smerter, hævelse og nedsat funktion af den opererede underekstremitet, hvilket også - i kombination med erhvervets art og den opereredes konstitution - udgør grundlaget for varigheden af den anbefalede sygemelding, som bør ligge mellem 6-12 uger. Eventuelle restriktioner for aktiviteter og stillinger ud over de første postoperative måneder adresserer alene holdbarheden af protesen i det opererede led. Operatørens ønske om lang proteseoverlevelse står over for patientens ønske om at genvinde evnen til at udføre aktiviteter, der i visse tilfælde kan overstige protesens holdbarhed.

Summary

Sick-leave and recovalescence following total knee and hip arthroplasty

Ugeskr Læger 2009;171(40):2892-2896

Length of stay has been decreasing after total knee and hip arthroplasty (TKA and THA) in Denmark during recent years, and patients regain functional capacity faster - and it is therefore of importance to reevaluate the sick-leave period and recommendations given. The factors potentially influencing recovalescence are limited to pain, swelling, reduced range of motion, postoperative nausea and vomiting and sleep disturbances. This article evaluates these changes and gives recommendations with regard to sick leave and restrictions after operation.

Henrik Husted , Ortopædkirurgisk Afdeling, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: henrikhusted@dadlnet.dk

Antaget: 9. august 2009

Interessekonflikter: Ingen

Litteratur

1. Husted H, Holm G, Rud K et al. Indlæggelsesvarighed ved primær total hofte- og knæalloplastik i Danmark 2001-2003. Ugeskr Læger 2006;168:276-9.
2. Husted H, Holm G, Jacobsen S. Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacement surgery: fast-track experience in 712 patients. Acta Orthop 2008;79:168-73.
3. Larsen K, Sørensen OG, Hansen TB et al. Accelerated perioperative care and rehabilitation intervention for hip and knee replacement is effective: a randomized clinical trial involving 87 patients with 3 months of followup. Acta Orthop 2008;79:149-59.
4. Gaarn-Larsen L, Andersen L, Kristensen BB et al. Rehabilitation after fast-track knee arthroplasty. Anaesthesia 2009 (i trykken).
5. Nikolajsen L, Brandsborg B, Lucht U et al. Chronic pain following total hip arthroplasty: a nationwide questionnaire study. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:495-500.
6. Charalambides C, Beer M, Melhuish J et al. Bandaging technique after knee replacement. Acta Orthop 2005;76:89-94.
7. Webb JM, Williams D, Ivory JP et al. The use of cold compression dressings after total knee replacement: a randomized controlled trial. Orthopedics 1998;21:59-61.
8. Fujisawa M, Naito M, Asaymama I et al. Effect of calf-thigh intermittent pneumatic compression device after total hip arthroplasty: comparative analysis with plantar compression on the effectiveness of reducing thrombogenesis and leg swelling. J Orthop Sci 2003;8:807-11.
9. Fielden JM, Gander PH, Horne JG et al. An assessment of sleep disturbance in patients before and after total hip arthroplasty. J Arthroplasty 2003;18:371-6.
10. Cremeans-Smith JK, Millington K, Sledjeski E et al. Sleep disruptions mediate the relationship between early postoperative pain and later functioning following total knee replacement surgery. J Behav Med 2006;29:215-22.
11. Clayton M, Verow P. A retrospective study of return to work following surgery. Occup Med (Lond) 2008;58:149-50.
12. Dauty M, Bazin P, Prioux J et al. [Is it possible to propose the abolition of crutches according to the gait speed in patients with total knee arthroplasty?]. Ann Readapt Med Phys 2003;46:91-6.
13. Sonntag D, Uhlenbrock D, Bardeleben A et al. Gait with and without forearm crutches in patients with total hip arthroplasty. Int J Rehabil Res 2000;23:233-43.
14. Peak EL, Parvizi J, Ciminiello J et al. The role of patient restrictions in reducing the prevalence of early dislocation following total hip arthroplasty. A randomized, prospective study. JBJS 2005;87:247-53.
15. Schai PA, Gibbon AJ, Scott RD. Kneeling ability after total knee arthroplasty. Perception and reality. Clin Orthop relat Res 1999;367:195-200.
16. Dahm DL, Jacofsky D, Lewallen DG. Surgeons rarely discuss sexual activity with parents after THA: a survey of members of the members of the American Association of Hip and Knee Surgeons. Clin Orthop Relat Res 2004;428:237-40.
17. Nordentoft T, Schou J, Carstensen J. Changes in sexual behavior after orthopedic replacement of hip or knee in elderly males - a prospective study. Int J Impot Res 2000;12:143-6.
18. Pierson JL, Earles DR, Wood K. Brake response time after total knee arthroplasty: when is it safe for patients to drive? J Arthroplasty 2003;18:840-3.
19. Ganz SB, Levin AZ, Peterson MG et al. Improvement in driving reaction time after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2003;413:192-200.
20. Healy WL, Sharma S, Schwartz B et al. Athletic activity after total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2008;90:2245-52.