DEBAT
Overlæge Peter C. Gøtzsche Det Nordiske Cochrane Center, Rigshospitalet, E-mail: pcg@cochrane.dk, Ph.d.-studerende Andreas Lundh, Det Nordiske Cochrane Center, Rigshospitalet, E-mail: al@cochrane.dk
Patienterne forventer, at deres læge er fagligt opdateret, og at vejledninger og behandlingsforslag er troværdige og uafhængige af økonomiske interesser. Det er derfor essentielt, at lægernes kilder til viden er objektive og uden påvirkning fra lægemiddelindustrien.
Vi er langt fra dette mål, men vi skylder os selv og vore patienter at arbejde hen imod det. Det velkendte synspunkt, at vi ikke kan undvære industristøtte til lægers efteruddannelse, er et uholdbart bekvemmelighedsargument.
For det første betaler patienterne og skatteborgerne i sidste ende prisen for den luksus og de lave udgifter for lægerne - hvis de overhovedet har nogen udgifter - der karakteriserer industrisponsorerede kurser. Nogle har svært ved at afskrive den luksus, som industrien har vænnet dem til, men læger er ikke en faggruppe i nød, så hvad vi accepterer, er ikke et økonomisk, men et moralsk spørgsmål.
En psykiater forklarede til Washington Post, at uden støtte fra industrien ville psykiaterne være nødt til at holde deres årlige møde i kælderen til YMCA. Hvorpå journalisten spurgte, hvad der helt præcist var galt med det [1].
For det andet er det en arbejdsgiverforpligtelse at betale for personalets efteruddannelse i fornødent omfang, så arbejdet kan udføres fagligt forsvarligt. Det kniber givetvis med opfyldelsen af denne forpligtelse, men det kan ikke bruges i argumentationen. Andre akademikere kan godt efteruddanne sig uden industristøtte, og man kan tilegne sig megen viden ved selvstudier. Læger underviser ofte kolleger gratis, f.eks. på hospitalsafdelinger eller ved videnskabelige selskabsmøder. De populære kurser, som Institut for Rationel Farmakoterapi afholder, var tidligere gratis, men da gratisprincippet gav for mange frafald, opkræves der nu et mindre beløb. Det er tankevækkende, at medicinalindustrien i årevis har prøvet at få opbakning til at lukke netop dette institut.
Kolleger fra flere specialer har fortalt os, at de var forargede over, at det var så tydeligt, hvilket firma fagets professorer for tiden var på lønningslisten hos, når de underviste. Men når det er så tydeligt, kan man udeblive næste gang. Det er langt værre, når markedsføringsbudskabet trænger ind ved hjælp af vore ansete kolleger, uden at vi ænser det. Deklaration af interessekonflikter løser ingenting, man bliver påvirket alligevel. Det eneste fornuftige er derfor at holde industrien helt ude af vores uddannelse og sikre uvildige undervisere.
Lægeforeningens politik
Tidligere var det normen, at lægekredsforeningernes efteruddannelsesaktiviteter var sponsoreret af industrien. Selv i 2007 var 17 ud af 20 af Hovedstadsregionens Lægekredsforeningskurser industrisponsoreret. Lægeforeningen følger imidlertid den internationale tendens, der er at frigøre sig fra industriens indflydelse. Allerede for flere år siden blev Lægeforeningens egne kurser uafhængige, og på Lægemødet i 2008 vedtog man, at »De decentrale efteruddannelsesaktiviteter skal finansieres uafhængigt af sponsorering fra medicinalindustrien« [2].
Lægeforeningens kursændring er vigtig. Vi undrer os derfor over et nyligt referat fra et bestyrelsesmøde [3], hvor der argumenteres for en revision af selvjustitsaftalen om lægers samarbejde med industrien og for en øget aftalefrihed om undervisningshonorarets størrelse. Det nævnes [3], at »Hensynet til rekruttering af undervisere skal opvejes over for hensynet til at sikre underviserne faglig uafhængighed af medicinalindustrien, når rekvirenten ikke er Lægeforeningen«. Denne argumentation er uholdbar. Lægeforeningen kan ikke fastholde, at efteruddannelse skal være uafhængig, og samtidig se det som sin opgave at sikre undervisere til industrisponsorerede kurser. Der foreligger her en klassisk konflikt for lægeforeninger. Skal den primært varetage medlemmernes økonomiske interesser som en fagforening, eller er den primært en standsorganisation, der skal sikre den professionelle etik, troværdigheden i befolkningen og tilliden til, at lægers valg af behandlinger er upåvirket af økonomiske interesser [1]?
Lægefaget er noget mere end bare at være forretningsdrivende eller lønmodtager. Mange læger brænder for deres fag og laver meget forskning og andet arbejde i fritiden uden honorering. Nogle læger kan bruge en lørdag på at rejse til den anden ende af landet for at undervise en time uden beregning på et videnskabeligt møde, hvis kollegerne beder om det.
Derfor kan vi godt forstå de læger, der mener, at hvis de også skal undervise på et industrisponsoreret kursus - hvilket ikke er en kollegial forpligtelse - så må der et attraktivt honorar til. Men vi har større sympati for de læger, der afviser at stille op, uanset honorarets størrelse. Industriens »uddannelsestilbud« bunder jo ikke i uegennyttig omsorg for lægers faglige ve og vel, men er en meget effektiv og lukrativ markedsføring, som fører til uhensigtsmæssige medicinordinationer [1]. Tilskud til uddannelse kommer også fra firmaernes marketingsbudgetter [4]. Det amerikanske Accreditation Council for Continuing Medical Education har derfor indført nye retningslinjer, som forhindrer mange læger med bånd til industrien i at undervise, hvis kurset skal kunne medregnes i lægernes obligatoriske efteruddannelse. I Norge skal godkendt efteruddannelse »arrangeres uten økonomisk eller praktisk medvirkning fra legemiddelfirmaer«, og i Norge og Sverige skal al deltagelse i industrisponsoreret uddannelse godkendes af arbejdsgiveren [5].
Bestyrelsens forslag risikerer at underminere principbeslutningen om industriuafhængig efteruddannelse. Der er eksempler på, at key opinion leaders har modtaget 5.000 £ for en times undervisning [6]. Man skal ikke være noget geni for at regne ud, at der ikke undervises i rational farmakoterapi for sådanne honorarer. Bestyrelsen skulle have tænkt på, at ved at give honoraret frit, bliver det sværere at rekruttere undervisere til industriuafhængig efteruddannelse.
Et uheldigt eksempel er Dagens Medicins nye industrisponsorerede efteruddannelsestilbud, som sker i samarbejde med de tidligere kursusledere fra Hovedstadsregionens Lægekredsforenings kursusvirksomhed [7]. Det anføres, at sponsorerne ikke har indflydelse på kursusindholdet, og at »så tror vi på, at man kan samarbejde med industrien, hvis man tænker sig om«. Man har åbenbart ikke tænkt sig om, for 16 ud af 18 kursusprogrammer for kurser i Danmark annoncerer med »evt. sponsorindlæg«. Kurserne koster kun omkring en fjerdel af tilsvarende kurser i Lægeforeningen. Det giver unfair konkurrence for den industriuafhængige efteruddannelse, især hvis Dagens Medicin også rekrutterer de bedste undervisere på grund af store honorarer.
Lægemiddelindustrien sælger lægemidler
Lægemiddelindustrien uddanner ikke læger [4], selv om den selv siger det, også når den oversvømmer lægerne med lægemiddelsælgere. Praktiserende læger får det meste af deres information fra firmaerne [8-10], og de fleste synes, at det hjælper dem [9, 11, 12]. Denne naivitet er svær at forstå. Det går imidlertid først op for lægerne, hvor groft der bliver manipuleret med dem, når de ser videooptagelser af konsulentbesøg [1]. Hyppige konsulentbesøg afspejles i øget forbrug, herunder øget ordination af nye, dyre og skadelige præparater. I USA er der en lægemiddelkonsulent for hver fem læger i praksis, men der er årligt kun 1-2 terapeutiske gennembrud, som lægerne ville have hørt om alligevel [1]. Dette står i skærende kontrast til, at de fleste læger får besøg af flere sælgere om ugen [1]. Denne indoktrinering er skadelig for patienterne [1, 8, 10-14].
Lægen og etikeren Howard Brody har anført, at den lægelige efteruddannelse er den ultimative test på fagets professionalisme [1]. Hvad kan være mere vigtigt for vores mission som læger, end at vi hjælper andre læger med at være videnskabeligt opdaterede og optimere valget af behandlinger?
Ris
& ros