STATUSARTIKEL
Afdelingslæge Lia Evi Bang & overlæge Niels Wiinberg
Rigshospitalet Kardiologisk Klinik B, 2141, og Frederiksberg Hospital, Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling
Siden
Scipione Riva-Rocci
i 1896 indførte kviksølvmanometeret med en okklusionsmanchet til måling af det systoliske blodtryk [1, 2], og
Nicolai S. Korotkoff få år senere i 1905 beskrev Korotkofflydene, har det været muligt at måle et pålideligt indirekte blodtryk [3].
Den lange historiske udvikling af apparatur samt forskning om blodtryksforhold har ikke ændret ved det faktum, at proceduren i forbindelse med blodtryksmåling er behæftet med megen usikkerhed og fejlkilder.
Måles blodtrykket ikke efter forskrifterne, er der stor risiko for manglende eller forkert diagnose. Dette kan føre til ukorrekt behandling med heraf følgende kardiovaskulære hændelser.
Målemetoder
Standardmetoden til blodtryksmåling er auskultatorisk måling, hvor man lytter til Korotkofflydene, som frembringes under manchetten ved manchettryk mellem det systoliske og det diastoliske tryk. Den lyd, som høres først, benævner man Korotkofffase I (pulslydens fremkomst), og Korotkofffase V (pulslydens forsvinden) er lyden ved det diastoliske blodtryk (Figur 1 ). Hos små børn og andre, hvor lyden kan høres selv ved lave tryk, anvendes ændringen af lyden i stedet (Korotkofffase IV).
Ved den oscillometriske metode, som anvendes ved de fleste elektroniske blodtryksapparater, benyttes tryksvingninger i manchettrykket til måling af det systolisk og diastoliske blodtryk (Figur 1). Denne metode tillader også måling af middelarterieblodtrykket. Målingen er en empirisk metode, som vi har kendt i over 100 år, hvor trykket aflæses ved i forvejen nøje fastlagte kriterier, og målingen er fuldt på højde med den auskultatoriske metode [5]. Kritikkerne af metoden fremfører, at den ikke kan anvendes på patienter med stive arterier herunder diabetikere, hvilket der dog ikke kan findes belæg for i litteraturen.
Ved håndledsblodtryksapparater benyttes en variant af den oscillometriske metode. Hvis man måler blodtryk i arterier distalt på ekstremiteterne, skal der tages forbehold for temperatur og placering. Hvis ekstremiteten er kold, og hvis ekstremiteten er holdt over hjertehøjde, vil man måle for lave blodtryk. Endvidere skal man tage højde for den såkaldte arterielle amplifikation, som betyder, at det perifere systoliske blodtryk er 5-10% højere end blodtrykket målt på overarmen. Generelt kan brugen af håndledsblodtryksapparater ikke anbefales, men til udvalgte velkoopererende personer med meget store overarme kan metoden overvejes.
Til indirekte kontinuerlig måling kan man benytte Penazprincippet, hvor man ved hjælp af en fingermanchet og en fotocelle måler blodtrykket på f.eks. en finger, som er placeret i hjertehøjde.
I de senere år er det såkaldte centrale blodtryk blevet tiltagende interessant [6]. Blodtrykket på overarmen afspejler kun til dels blodtrykket i aorta ved udløbet af venstre ventrikel, og det centrale blodtryk kan hos en del patienter være 10-20% højere end blodtrykket målt på armen, så patientens hypertension kan herved være undervurderet. Det centrale blodtryk kan beregnes ud fra den arterielle kurvefacon målt indirekte i arteria carotis eller radialis ved hjælp af såkaldt tonometri.
Der henvises i øvrigt til en artikel i dette nummer af Ugeskrft for Læger »Brankialt versus centralt blodtryk og karstivhed«.
Definition, indikation og apparatur
En stadig voksende mængde videnskabelige artikler om blodtryk målt i vante omgivelser med døgn- og hjemmeblodtryksmåling har styrket disse metoders anvendelse og udbredelse. Det er nu dokumenteret, at både døgn- og hjemmeblodtryk har væsentlig bedre reproducerbarhed og forudsiger kardiovaskulære hændelser mere præcist end konsultationsblodtryk [7].
Definition af konsultations-, døgn- og hjemmeblodtryk
Konsultationsblodtryk er blodtryk målt af sundhedspersonale ved personens fremmøde i konsultationen.
Døgnblodtryk er blodtryk målt over mindst 24 timer under hverdagsomstændigheder på arbejde og i personens hjem med anvendelse af bærbart elektronisk blodtryksudstyr, der automatisk måler med faste tidsintervaller.
Hjemmeblodtryk er blodtryk målt af personen i eget hjem under anvendelse af personaktiverede elektroniske blodtryksapparater.
Indikation for døgn- og hjemmeblodtryk
Alle med mistænkt hypertension uden påvist hypertensiv organpåvirkning (venstre ventrikelhypertrofi, albuminuri, forhøjet kreatinin eller retinopati) bør om praktisk muligt - for at udelukke konsultationshypertension (forhøjet blodtryk i konsultationen og normalt blodtryk hjemme) - have udført døgn- eller hjemmeblodtryksmåling. Herudover i følgende situationer: 1) højt blodtryk trods tre antihypertensiva, 2) normalt blodtryk med hypertensiv organpåvirkning (normalt blodtryk i konsultationen og forhøjet blodtryk hjemme benævnt maskeret hypertension) og 3) blodtrykskontrol når konsultationsblodtrykket er velbehandlet [7].
Apparatur, kalibrering og rytmeforstyrrelser
Konsultationsblodtryk
Kviksølvsmanometre betragtes som referencemetoden til måling af konsultationsblodtrykket. Det måler præcist og skal ikke rutinemæssigt kalibreres forudsat, at der er tilstrækkeligt kviksølv i manometeret, kviksølvoverfladen er ren og viser nul ved starten af undersøgelsen, samt søjlen kan bevæge sig frit. Ved rytmeforstyrrelser (atrieflimren, hyppige ekstrasystoler og lignende) anvendes gennemsnittet af fem målinger.
Aneroidmanometre og elektroniske blodtryksmålere kan også anvendes, forudsat de er godkendte, samt at de som minimum kalibreres årligt eller efter fald på gulvet. Dog skal anføres, at elektroniske blodtryksmålere ikke bør anvendes ved betydelige arytmier, da målingen så ikke altid er pålidelig [7].
Døgn- og hjemmeblodtryk
Til brug ved døgn- og hjemmeblodtryk bør der udelukkende anvendes apparatur, der er valideret og godkendt efter internationale protokoller [8]. På dansk Hypertensionsselskabs hjemmeside [9] findes link til en opdateret liste over godkendte døgn- og hjemmeblodtryksapparater.
Til hjemmeblodtryksmåling kan med fordel anvendes apparatur med en hukommelse til mindst 18 målinger.
Døgn- og hjemmeblodtryksapparater bør have deres kalibrering kontrolleret en gang årligt eller efter fald på gulvet. Kalibrering foregår hos leverandøren eller Medikoteknisk Afdeling.
Døgnblodtryksmåling kan anvendes ved rytmeforstyrrelser, i fald prøvemålingerne i konsultationen kan gennemføres uden fejlmålinger.
Ved arytmi anbefales det at undlade hjemmeblodtryksmåling, da resultatet ikke vil være validt [7].
Manchet
Ved auskultatoriske målinger bør man følge anbefalingerne i Tabel 1
. Ballonen i manchetten bør være mindst 80% af omkredsen af overarmen. Til de elektroniske apparater bør manchetternes størrelse følge fabrikanternes anbefaling, da det er med disse man-chetter, apparaterne er godkendt.
Normalt anbefales det at have tre størrelser manchetter, så man kan dække armstørrelser fra 15-35 cm i omkreds. Enkelte fabrikanter af elektroniske blodtryksapparater kan dog dække hele området med en eller to størrelse manchetter [7].
Procedure ved konsultations-, døgn- og hjemmeblodtryk
Konsultationsblodtryk
Forberedelse
Undgå rygning lige før målingen.
Sørg for en behagelig rumtemperatur.
Personen skal være afslappet efter fem minutters hvile og i hvileperioden være placeret over for den, der tager blodtrykket, gerne med manchetten monteret for at minimere konsultationseffekten.
UGESKRIFT FOR LÆGER
Ris
& ros