Der er fokus på kvalitets- og organisationsudvikling i almen praksis både blandt praktiserende læger og i regioner og faglige organisationer. De mange initiativer på forskellige niveauer i almen praksis er især finansieret af regionale kvalitetsudviklingsmidler, der er bragt til veje gennem overenskomsterne mellem Praktiserende Lægers Organisation (PLO) og Danske Regioner.

Denne bevågenhed har blandt andet medført, at de faglige organisationer og regioner i gennem flere år har drøftet det mulige indhold i en dansk model for kvalitetsudvikling i almen praksis [1], der kan indgå i Den Danske Kvalitetsmodel, som udvikles af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).

Set fra den enkelte praktiserende læges og lægepraksis' perspektiv er den største udfordring at prioritere imellem de mange strukturelle og faglige opgaver, der presser sig på. Det er af central betydning, at en kvalitetsmodel opleves som en hjælp i processen med at prioritere de væsentligste udviklingsmål for praksis og leve op til disse.

Desuden er det væsentligt, at kvalitetsmålingen opleves som meningsfuld og er så lidt resursekrævende som muligt, specielt omkring indsamling af data.

I denne artikel beskriver Den Almenmedicinske KvalitetsEnhed (DAK-E) og Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) i fællesskab de begreber og erfaringer, som vi mener, bør indgå i et pilotprojekt for en samlet model for kvalitetsudvikling i almen praksis, idet den bygger videre på allerede eksisterende kvalitets- og efteruddannelsestiltag.

Almen praksis varetager en lang række forskelligartede opgaver, og derfor er kvalitet i almen praksis et flertydigt begreb. Mc Sweeney [2] skitserer fire forskellige synsvinkler på de vigtigste funktioner i almen praksis og for deres betydning for synet på kvalitet.

Den biomedicinske vinkel repræsenterer det traditionelle syn på almen praksis, hvor hovedopgaverne er genoprettelse af biologisk dysfunktion gennem præcis diagnosticering, behandling af symptomer og helbredelse af sygdom. Lægen er reaktiv (reagerer på patienternes henvendelse). I denne synsvinkel vil lægers og patienters syn på kvalitet ofte være sammenfaldende og afhængigt af behandlingsudfaldet.

Den patientcentrerede vinkel indebærer et holistisk syn på almen praksis, hvor etiske og relationelle kvaliteter står stærkt. Denne synsvinkel er den dominerende i de praksis, hvor både praktiserende læger, praksispersonale og patienter lægger stor vægt på relationelle kvaliteter.

Den forebyggende vinkel (folkesundhedsvinklen) lægger hovedvægt på forebyggelse af sygdom samt kontrol og behandling af kronisk lidelse. Screening, risikoreduktion (behandling af risikofaktorer og promovering af en sund livsstil) indgår. Denne synsvinkel på almen praksis er hovedfokus for mange af de kvalitetsreformer, der gennemføres i almen praksis i mange lande i disse år.

Forretningsvinklen lægger vægt på at tilbyde en række veldefinerede serviceydelser. Klinikken kan definere sit kundegrundlag som patienterne, forsikringsselskaberne eller de regionale og/eller kommunale myndigheder. Service i form af tilgængelighed, kort ventetid og veltilrettelagte behandlingsforløb står centralt.

Der kan opstilles målbare kvalitetsparametre for forebyggelse, diagnostik og behandling og service, mens de patientcentrerede relationelle værdier er sværere at måle og derfor ofte underrepræsenterede i indikatorsæt og målemodeller. Det ideelle system til at fremme kvalitet i almen praksis bør imidlertid balancere mellem de forskellige synsvinkler.

I arbejdet med kvalitetsmåling skal man først og fremmest gøre sig formålet klart, idet dette skal være styrende for udformningen af systemet. Nedenstående er eksempler på formål:

Reducering af forskelle mellem viden og praksis. Udfordringen med at implementere viden i klinisk praksis er særligt stor i faget almen medicin pga. fagets store bredde. Ved kvalitetskontrol/akkreditering sikres det, at patienterne får gavn af ny viden.

Kvalitetskontrol/akkreditering [3]. Såvel myndigheder med ansvar for sundhedsområdet som praktiserende lægers organisationer kan have interesse i at sikre sig, at der gennem akkrediteringsstandarder sættes fælles kvalitetsmål for alle praksis.

Gennemsigtighed. Myndighederne kan ønske at opnå data vedrørende kvaliteten i almen praksis med henblik på offentliggørelse af data og sammenligning mellem praksis.

Basis for aflønning. Myndighederne kan ønske, at en del af indkomsten i almen praksis gøres afhængig af resultaterne af kvalitetsmål.

Kvalitetsudvikling og læring. Såvel myndighederne som praktiserende lægers organisationer kan have interesse i at opbygge systemer, der sigter på at fremme kvalitetsudvikling og læring i almen praksis.

Marketing. Den enkelte praksis og almen praksis som fag kan markedsføre sig på at være akkrediteret.

I praksis vil en model ofte skulle tilgodese flere formål samtidigt, og Den Danske Model sigter primært på kvalitetsudvikling og læring. Vægtningen af de forskellige formål kan ændre sig med tiden, og når det er tilfældet, bør det sikres, at de valgte standarder og indikatorer er brugbare til de nye formål.

Dansk almen praksis er langt fremme med udvikling af redskaber, der kan sikre gode kliniske data om patientbehandlingen. Det sker især ved hjælp af diagnosekodning, datafangst og almen medicinsk hosting af data.

Diagnosekodning foregår i almen praksis via det internationale symptomklassifikationssystem International Classicifation of Primary Care (ICPC), og systemet anvendes i tiltagende grad. I 2008 kodede 50 procent alle konsultationer, 25 procent kodede udvalgte diagnoser, særligt kroniske sygdomsdiagnoser og kun ca. 25 procent kodede slet ikke [4]

Datafangstmodulet [5] er et stykke software, som kan opsamle data i takt med, at de produceres - uanset typen af elektronisk journalsystem. De indsamlede data, der vedrører lægemiddelordination, ydelseskoder, laboratoriedata og ICPC-koder, overføres til Dansk AlmenMedicinsk Database (DAMD). DAK-E IT udarbejder, på baggrund af data fra den enkelte praksis, kvalitetsrapporter, som leveres tilbage til de deltagende praksis. Datafangstmodulet har været i brug siden maj 2007, og p.t. er ti procent af praktiserende læger tilmeldt systemet.

DAMD opsamler dels data om diabetesbehandlingen i almen praksis og dels sentineldata (der anvendes til overvågning af sygdomsmønstre i befolkningen) om patientbehandling i form af medicinordination, ydelsesregistrering, laboratorietest og diagnoseregistrering af kontakter til almen praksis. DAMD videresender aggregerede data vedrørende almen praksis til det Nationale Indikatorprojekt (NIP). Såvel nu som i fremtiden må DAMD forventes at være den vigtigste kilde til oplysninger om kvalitet i almen praksis.

Danske Patienter Evaluerer almen Praksis (DanPEP) er en metode, hvor patienterne via spørgeskemaundersøgelser evaluerer deres læge og lægepraksis. Undersøgelsen og afrapportering af resultatet varetages af DAK-E/DanPEP.

Audit Projekt Odense (APO) har siden 1989 udviklet en kvalitetsudviklingsmetode, der er baseret på ekstern audit med selvregistrering og efteruddannelse, så man på den måde når helt rundt i kvalitetscirklen. Metoden har været anvendt i alle amter og nuværende regioner og er accepteret af de fleste danske praktiserende læger. DAK-E samarbejder med APO om elektroniske audit med elektronisk tilbagemelding via Sundhed.dk.

DAK-E har i løbet af 2008 skitseret en samlet pilotprojektmodel for kvalitetsudvikling i almen praksis på baggrund af regionale, nationale og europæiske erfaringer. Beskrivelsen i denne artikel er baseret på erfaringer fra England, Holland og andre lande, f.eks. USA og New Zealand. Principperne i den her præsenterede model tager udgangspunkt i det akkrediteringssystem ( NPA-NHG Practice Acceditation ), der drives af det hollandske selskab for almen medicin Nederlands Huitartsen Genootschap (NHG). Endemålet er en egentlig dansk sammenhængende kvalitetsmodel.

Modellen bygger derfor på tre hovedelementer; faglige resultater, praksisdrift og -organisation og patientperspektivet på praksis.

Faglige resultater: Her er det væsentligste bidrag data fra den enkelte praksis, der indsamles ved datafangst i henhold til kliniske kvalitetsindikatorer, som det allerede finder sted. Ud over indikatorer for behandling af kroniske sygdomme kan man forestille sig indikatorer for andre kerneområder i almen praksis, f.eks. akutte behandlinger, kvalitet af lægemiddelordination og egne laboratorietest.

Praksisdrift og -organisation: Med hensyn til måling af organisatorisk kvalitet vurderer vi, at European Practice Assessment (EPA) [6], der bruges i almen praksis i seks europæiske lande, sammen med særligt udviklede danske standarder og indikatorer bl.a. på områderne it, laboratorieydelser og ikke mindst patientforløb (bl.a. kræftpakker, hjertesygdom, kvalitet af henvisninger og epikriser) kan lægges til grund.

Patientperspektivet: Et antal patienter udfylder DanPEP-spørgeskemaet, og derigennem belyses den patientoplevede kvalitet.

Udvikling af kvalitet i praksis baserer sig på en tidsmæssig og organisatorisk struktur. Derfor er rammen i planlægningsarbejdet treårige perioder, der omfatter to hovedelementer, nemlig dataindsamling og tilbagemelding til praksis samt ekstrernt støttet kvalitetsudvikling og efteruddannelse på basis af egne data.

Dataindsamling og tilbagemelding til praksis skal foregå elektronisk ved hjælp af datafangst og baseret på fuld ICPC-diagnosekodning. Det vil dog også være nødvendigt at læger, praksispersonale og patienter besvarer elektroniske spørgeskemaer. Data bliver samlet i en feedbackrapport til praksis, der skal sikre et samlet overblik over den målbare kvalitet på kliniske og organisatoriske parametre foruden en måling af den patientoplevede kvalitet.

Den ekstrernt støttende kvalitetsudvikling og efteruddannelse indebærer, at praksis sammen med en konsulent får tid og rum til at sætte sig ind i egne data, forholde sig til disse data og derefter sætte sig egne konkrete udviklingsmål inden for givne rammer. Efteruddannelsen af praktiserende læger og praksispersonale i den pågældende periode skal understøtte udviklingsmålene. I denne sammenhæng spiller regionernes indsats en afgørende rolle, specielt gennem den indsats, der foregår i de regionale Kvalitets og Efteruddannelsesudvalg (KEU).

Hvor det er muligt skal praksis' udviklingsmål være specifikke, målbare, accepterede, relevante og realistiske samt tidsbestemte, og praksis skal følge op på disse i en kontinuerlig proces. Hvert år udvælger praksis et til to kliniske fokusområder, hvor der elektronisk (via datafangstmodulet) indsamles data, der så tilbagesendes elektronisk i systematiseret form. Praksis gennemfører i samarbejde med en ekstern konsulent årlige audit, der dokumenterer, at der er sket fremskridt på de individuelle mål, som praksis har sat sig. Regelmæssige og velstrukturerede årlige konsulentbesøg sikrer, at praksis får mulighed for at forholde sig til egne data og til fremdriften i udviklingen af praksis, og at efteruddannelsesindsatsen underbygger udviklingen.

Konsulenten har en nøglerolle og hjælper praksis til at sætte og opnå realistiske mål. Facilitatoren kan være en praktiserende læge eller en anden med grundigt kendskab til almen praksis, der er uddannet i funktionen som facilitator, og som har base i en relevant organisation. Facilitatoren har desuden til opgave at oplyse om regionale tilbud, efteruddannelse og understøttende foranstaltninger. Det er vigtigt, at regionale kvalitetsprojekter integreres.

DAK-E foreslår, at den her beskrevne model testes hurtigst muligt i mindst 30 praksis i et treårigt forløb, men samtidig skal kvalitetsarbejdet naturligvis fortsætte i de tusindvis af praksis, der ikke deltager i afprøvningen.

Udviklingsarbejdet vil ske i et samarbejde mellem alle relevante parter, herunder naturligvis DAK-E, IKAS, de almenmedicinske organisationer, de regionale kvalitets- og efteruddannelsesudvalg, de almenmedicinske forskningsmiljøer etc. Projektfasen skal afklare fordele og ulemper ved modellen - herunder det samlede tidsforbrug for hver enkelt praksis - gennem en grundig forskningsbaseret evaluering. Modellen bør belyse og fremme alle de oven for nævnte aspekter af kvalitet i almen praksis samt sikre sammenhæng med de øvrige sektorer, som er omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel.

Gennem dette projekt vil de deltagende praksis hvert tredje år få en gennemgang af alle aspekter af praksis og en hjælp til at arbejde systematisk med de aspekter af kvalitet, der er væsentligst for deres organisation. Samtidig kan data belyse kvalitet i sektoren som helhed, og dette forarbejde kan danne grundlag for udviklingen af en grundmodel for samtlige praksis. Endemålet er, at dansk almen praksis på sigt skal omfattes af Den Danske Kvalitetsmodel. De besluttende myndigheder skal på et tidspunkt tage stilling til akkrediteringsform og -organisering.

Summary

Accreditation of Danish general practice

Ugeskr Læger 2009;171(20):1684-1688

A accreditation system for Danish general practices is an important element in the Danish Healthcare Quality Programme. In the present article the Danish Quality Unit of General Practice (DAK-E) and the Danish Institute for Quality and Accreditation in Heath Care (IKAS) recommend a comprehensive and information and communication technology-based system of accreditation, feedback and facilitated systematic development and continuous medical education.

The overall goal is to further a learning culture in the primary sector based on accountability, transparency and collaboration across sectors.

Tina Eriksson, Københavns Universitet, Afdelingen for Almen Medicin, DK-1014 København K. E-mail: eriksson@dadlnet.dk

Antaget: 11. januar 2009

Interessekonflikter: Ingen

Litteratur

1. Eriksson T, Friborg JT, Grosen L. Dansk kvalitetsmodel for almen praksis. DAK-E, 2008.
2. Mc Sweeney P. Quality in primary care: Management challenges for new health authorities. QA & TQA 1997;8:243-54.
3. Mainz J, Krøll V, Abildgaard T. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren (DSKS), 2003.
4. DAK-E aktivitetsplan 2008. www.dake.dk/files/18/2008_2009_dak_e_aktivitetsplan.pdf. (19. marts 2009)
5. Thomsen L, Søndergård J, Eriksson T et al. Datafangst og sentinelregistrering i almen praksis - en bedre måde at fremme kvalitet og forskning? Practicus 2004;161:76-8.
6. Wensing M, Broge B. European practice assessment - EPA. Easy to use and scientifically developed quality management for general practice. TOPAS-Europe 2008:1-12.