I 1990'erne blev der foretaget prævalensmålinger af utilsigtede hændelser (UTH) i USA og Australien. Undersøgelserne afspejler øjebliksbilleder af UTH, og forekomsten blev estimeret til fire henholdsvis 17% [1]. På baggrund af undersøgelserne blev patientsikkerhed et sundhedspolitisk tema i Danmark i 2000. En efterfølgende dansk prævalensmåling viste, at 9% af de udskrevne patienter havde været udsat for UTH. Der er endnu ikke gennemført en tilsvarende dansk undersøgelse af forekomsten af UTH i almen praksis, men udenlandske undersøgelser indikerer en forekomst på mellem fem og 80 UTH pr. 100.000 konsultationer. Variationen afspejler forskellige undersøgelsesmetoder.

Lov om patientsikkerhed blev vedtaget i 2004. Den forpligter sundhedspersonalet til at rapportere UTH samt sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen til at handle på rapporteringerne. En UTH defineres ifølge loven som: »en begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidig enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl«. Hensigten med loven er at skabe læring, så hyppigheden af UTH kan reduceres. Til rapportering af UTH er Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) etableret, og der ses et stigende antal af rapporteringer årligt, om end omfanget ikke anses for dækkende. DPSD er et rapporteringssystem; et redskab til rapportering, sagsbehandling og identifikation af rapporterede fejltyper og risikoområder. Det er ikke et målesystem for patientsikkerhed.

Der har hidtil været mindre fokus på effektmonitorering og overvågning af udviklingen af patientsikkerheden på organisationsniveau og systemniveau. Derfor kender vi her fem år efter, at patientsikkerhedsarbejdet blev lovfæstet, ikke omfanget af UTH eller patientsikkerhedsproblemer, og vi ved ikke, om den hidtidige indsats har ført til bedring.

Der er i Danmark iværksat en række patientsikkerhedsinitiativer med henblik på problemidentifikation, læring og forbedring, og der er anvendt forskellige metoder til at måle på specifikke aspekter af patientsikkerheden lokalt. Metoderne er velkendte fra kvalitetsområdet og grupperer sig inden for auditering, spørgeskemaundersøgelser og senest også egentlig indikatormonitorering.

Måling af patientsikkerhed vil fokusere på synliggørelse af henholdsvis risiko for og skade på patienter. Måles der kontinuerligt over tid, kan resultaterne anvendes til risikostyring, til monitorering af effektiviteten af interventioner og i nogen grad til benchmarking. Desuden kan måleresultaterne støtte patienters valg af udbyder.

Denne artikel har til formål at belyse den aktuelle status for måling af patientsikkerhed samt styrker og svagheder ved målemetoder, der anvendes i det danske sundhedsvæsen.

Patientsikkerhedstankegangen hviler på antagelsen om, at mange og komplekse svagheder både på organisatorisk og på klinisk niveau tilsammen kan være årsag til en UTH. De udgør en årsags-virknings-sammenhæng, der anskueliggør mulige forklaringer på hændelsens optræden.

Der er for nylig opstillet et generelt koncept, der belyser kompleksiteten i måling af patientsikkerhed, med adskillige flere målepunkter, end der er kendt fra kvalitetsarbejdet, se Figur 1 . Konceptet har dels rod i Donabedians koncept om måling af struktur, proces og resultat, dels i Reasons teori om latente og aktive fejl, der kan føre til risiko for eller egentlig skade på patienten. Den aktive fejl kan ramme patienten både ved fejlagtige handlinger i forbindelse med udførelse af en intenderet plan og eller ved manglende handling. De latente fejl er egenskaber ved eller begivenheder i systemet eller organisationen, der øger risikoen for aktive fejl. Eksempler på latente fejl i systemet kan berøre beslutninger omkring teknologi, uddannelse og oplæring, kommunikation, arbejdsmiljø samt arbejdsprocedurer [2].

Målingen kan iværksættes tæt på årsagen i strukturen og processen for at belyse risikoen og tæt på virkningen - resultatet - for at belyse skader på patienten. Der kan også måles på intermediære mål som kultur og på produktionsvolumen [3]. Ideelt kræves adskillige målepunkter for fuldstændig belysning af patientsikkerhed i et område [3].

Metoden er udviklet i USA på Institute for Healthcare Improvement . Det er et værktøj til at identificere og overvåge hyppigheden af patientskader. Metoden tager udgangspunkt i gentagne stikprøver fra patientjournaler fra en udvalgt afdeling. Hyppigheden af patientskader i stikprøven bestemmes ved forud definerede oplysninger i journalen. Det drejer om såkaldte »triggere«, der erfaringsmæssigt optræder sammen med patientskader. Et eksempel på en trigger er genindlæggelse inden for 30 dage . Hvis den identificeres, vurderes om genindlæggelsen skyldtes behandlingsudløst patientskade.

Data præsenteres som antal patientskader i forhold til henholdsvis 1.000 patientdage, 100 udskrivelser og for måleperioden.

Trigger Tool-metoden (TTM) bygger i virkeligheden på højt struktureret eksplicit journalaudit og forudsætter, at patientsammensætningen i observationsperioden er konstant. Derfor er metoden begrænset anvendelig til benchmarking, den har især styrke i forbindelse med monitorering af effekt af interventioner.

Erfaringer fra udlandet beskriver metoden som robust og anvendelig til formålet [4]. TTM er oversat og testet i Danmark, den er fundet meningsfuld og anvendelig til sammenligning på afsnitsniveau over tid.

Patientsikkerhedskulturmåling beskriver, hvordan ledere og medarbejdere oplever dimensioner af patientsikkerhed som: indstilling til rapportering, kommunikation, læring af hændelser, samt ledelsesopbakning [5]. Metoden er egnet til problemidentifikation og grundlag for dialog og strategisk planlægning på alle niveauer i organisationen. Den er ikke egnet til at klassificere patientsikkerhedsniveauet eller til benchmarking.

Til måling af patientsikkerhedskultur findes en række spørgeskemaer varierende i bl.a. omfang, målgruppe, indhold og dokumenteret validitet. Et hyppigt brugt og gennemtestet spørgeskema er Hospital Survey on Patient Safety Culture fra Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Resultater fra spørgeskemamålinger kan opgøres om indikatorer.

Om end patientsikkerhedskulturen anses for vigtig og fundamental for kvaliteten af processer og resultater, er der endnu kun meget sparsom evidens for samvariation mellem kulturen og andre målinger af patientsikkerheden som f.eks. antallet af medicineringsfejl.

Den ultimative patientskade er dødsfald. Hospitalsstandardiserede mortalitetsrater (HSMR) er en metode til beregning af dødelighed på hospitalsniveau. Metoden tager højde for forskelle i patientpopulationens sammensætning. HSMR opgiver antallet af dødsfald i procent af det forventede antal dødsfald (landsgennemsnittet). Det er muligt at følge forandringer i dødelighed over tid på hospitalsniveau, mens metoden ikke tillader sammenligninger mellem hospitaler.

HSMR har været anvendt som effektmål i forbindelse med brede interventioner både her og i udlandet, f.eks. Operation Life . Metoden afhænger af en lang række faktorer herunder dødeligheden uden for et hospital, andelen af akut behandlede, antallet af overflytninger, patientpopulationen, komorbiditet, livsstilsfaktorer etc. Indikatoren er kun sparsomt valideret og primært ved case-baserede metoder [6]. Om der påvises en egentlig årsagsvirkningsrelation mellem interventionen og ændring i HSMR er uklart, hvorfor værdien af HSMR fortsat diskuteres [7].

Mens de ovenstående metoder er nye og specifikke for måling af patientsikkerhed, så er patientsikkerhedsindikatorer (PSI) kliniske kvalitetsindikatorer, der fortolkes inden for patientsikkerhedens referenceramme [8]. De bruges f.eks. til at måle på specifikke patientsikkerhedsproblemer som infektioner, fald, screening for selvmordrisiko eller komplikationer ved veldefinerede indgreb. Sæt af PSI forsøges sammensat, så de inddrager tilstrækkelig mange organisatoriske og kliniske problemstillinger med henblik på at belyse hele områder af sikkerheden. De metodologiske krav og epidemiologiske principper for udvikling og brug af PSI, herunder dataindsamling, statistisk analyse og præsentation af resultater, svarer til dem for kvalitetsindikatorer [9, 10].

Brug af PSI tillader sammenligninger mellem enheder, hvorfor de også har opnået betydelig interesse fra internationale organer som EU, Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) og Safety Improvements for Patients In Europe (SimPatIE) [8].

OECDs indikatorsæt er baseret på administrative data svarende til Landspatientregisterdata. De opgøres på nationalt plan. Indikatorsættet fra SimPatIE er relateret til det fra OECD, og dels baseret på administrative data, dels på kliniske data. SimPatIE-sættet indeholder måling af både kultur og dødelighed samt specifikke tema- eller diagnosespecifikke problemstillinger f.eks. infektioner og komplikationer ved fødsler [8].

Internationalt foreligger der omfattende dokumentation for validiteten af PSI-systemer, men i Danmark er erfaringerne sparsomme.

Det lovfæstede arbejde med at forbedre patientsikkerheden har pågået siden 2004. Området har stor bevågenhed. Der rapporteres, analyseres, og der iværksættes både retrospektivt og prospektivt problemidentificerende og forbedrende tiltag. Men god vilje er ikke nok! Omfanget af problemer er stadig ikke kendt, og det vides ikke, om den hidtidige indsats reelt har ført til bedring.

Måling af patientsikkerhed er et nyt felt, som stadig kræver arbejde med videnskabeligt underbygget dokumentation. Det er imidlertid klart, at områdets kompleksitet kræver en bred tilgang med forskellige måledimensioner. Der er ingen ideel enkeltstående metode.

Summary

Measuring patient safety - why and how?

Ugeskr Læger 2009;171(20):1674-1677

Patient safety measurement from e.g. indicators, audits and questionnaires is used for risk management. Five years after the Danish Act on Patient Safety came into force, it remains unknown if health care is getting safer. The perspective of implementing patient safety methods for systematic monitoring is that it will become possible to continuously estimate the prevalence and incidence of patient safety problems. The lesson learnt in quality improvement is that it will pay back in terms of improvement in patient safety. For this purpose validated methods are needed.

Solvejg Kristensen, Olof Palmes Allé 13, DK-8200 Århus N. E-mail: solkri@rm.dk

Antaget: 17. februar 2009

Interessekonflikter: Ingen

Litteratur

1. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM et al. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008;17:216-23.
2. Leape LL, Berwick DM. Five years after to err is human: what have we learned? JAMA 2005;293:2384-90.
3. Brown C, Hofer T, Johal A et al. An epistemology of patient safety research: a framework for study design and interpretation. Part 3. End points and measurement. Qual Saf Health Care 2008;17:170-7.
4. Griffin FA, Classen DC. Detection of adverse events in surgical patients using the trigger tool approach. Qual Saf Health Care 2008;17:253-8.
5. Madsen MD, Østergaard D. Udvikling af metode og værktøj til at måle sikkerhedskultur på sygehusafdelinger. Afrapportering af projekt om sikkerhedskultur og patientsikkerhed i Københavns Amt. www.risoe.dk/rispubl/SYS/syspdf/ris-r-1491.pdf (1. februar 2009).
6. Koster M, Jurgensen U, Spetz CL et al. ["Standardized hospital mortality" as health quality indicator. An English method has been tested in Swedish patient registries]. Läkartidningen 2008;105:1391-7.
7. Shojania KG, Forster AJ. Hospital mortality: when failure is not a good measure of success. CMAJ 2008;179:153-7.
8. Kristensen S, Mainz J, Bartels P. Patient safety. Establishing a set of patient safety indicators. Aarhus: Sun-Tryk Aarhus Univesitet, 2007.
9. Mainz J. Developing evidence-based clinical indicators: a state of the art methods primer. Int J Qual Health Care 2003;15:i5-11.
10. Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Int J Qual Health Care 2003;15:523-30.