Første version af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) for sygehuse er godkendt og klar til implementering på offentlige og private sygehuse i august 2009. Første del af DDKM for kommuner er godkendt og klar til implementering, og den første version for apoteker var klar i december 2008. Hermed har et omfattende og intenst udviklingsforløb nået et foreløbigt mål. I denne artikel gives et kort rids over kvalitetsmodellens historik og tilblivelsesproces samt over perspektiverne for modellen ud fra det nukendte grundlag for udbredelsen i det danske sundhedsvæsen.

Akkrediteringsstandarderne i DDKM for sygehuse blev den 25. september 2008 godkendt uden forbehold af The International Society for Quality in Health Care (ISQua). Denne godkendelse blev givet »i første hug«, hvilket beskrives som usædvanligt, men det kan utvivlsomt tilskrives den grundige proces, som har ligget til grund for udviklingen af kvalitetsmaterialet og den meget brede nationale og internationale rådgivning.

DDKM blev undfanget i efteråret 2002 i en nærmest historisk beslutning fra de centrale aktører, nemlig Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, H:S og Amtsrådsforeningen, og ambitionerne var høje: »Om tre år skal alle sygehuse være i gang med at implementere den danske model«, udtalte den daværende projektleder til det nu hedengangne dagblad Dagen [1].

Der var flere væsentlige årsager til, at projektet blev igangsat på netop dette tidspunkt. En ikke uvæsentlig faktor var bl.a. en undersøgelse fra 2001 [2], som i medierne blev udlagt, som om der hvert år døde 5.000 patienter på danske sygehuse som følge af kvalitetssvigt og utilsigtede hændelser. På dette tidspunkt var H:S og Sønderjyllands Amt allerede i gang med at kvalitetssikre via udenlandske akkrediteringssystemer, og der var en generel erkendelse af, at nu skulle der handles.

Der blev da også handlet hurtigt, om end visionen om at kunne sætte skibet i søen inden for tre år ikke holdt stik. Men allerede i slutningen af 2004 forelå den oprindelige modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel [3], som er forlægget til den model, der nu ligger i sin første version. På samme tidspunkt valgte parterne i erkendelse af den store udviklingsopgave, der stadig ventede, at etablere Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS), som fik til opgave at stå for den konkrete udvikling, planlægning og efterfølgende drift.

IKAS havde ved projektets start et sæt ganske faste præmisser. Formålet med Den Danske Kvalitetsmodel var bl.a. at fremme gode og sammenhængende patientforløb, hvor patienterne direkte oplevede en forbedring af kvaliteten, samt at definere god kvalitet på et internationalt højt niveau og understøtte det efterfølgende arbejde med kvaliteten i de forskellige organisationer.

Modellen skulle over tid udvikles med henblik på at omfatte alle offentligt finansierede sundhedsydelser fra samtlige relevante sektorer.

Det var desuden en præmis, at modellen skulle basere sig på akkreditering, og at både landsdækkende kvalitetsprojekter, sundhedsakkrediteringsorganisationer med international erfaring samt interessenter fra sundhedsvæsenet skulle inddrages i udviklingsarbejdet. Dette betød bl.a., at bestyrelsen på baggrund af et internationalt udbud besluttede at indgå aftale med akkrediteringsorganisationen Caspe Healthcare Knowledge Systems (CHKS) (tidligere Health Quality Service (HQS)). Forudsætninger var tillige, at alle akkrediteringsstandarderne samt IKAS selv skulle opnå godkendelse og »certificeres« af den internationale paraplyorganisation ISQua.

Akkrediteringsstandarderne er som hovedregel blevet udarbejdet i samarbejde med temagrupper bestående af relevante fagpersoner fra de respektive sektorer, og de er desuden udarbejdet med særlig adresse til de sektorer, de skal anvendes i. Dette sikrer, at de, der skal leve op til Den Danske Kvalitetsmodel, har været inddraget i at definere både gode og relevante standarder. Der registreres på nuværende tidspunkt et markant ønske om at komme i gang med at implementere.

De tre versioner af DDKM, der i dag er udviklet for henholdsvis sygehuse, apoteker og kommuner, består af akkrediteringsstandarder, der er fordelt på tre forskellige kategorier: organisatoriske standarder, generelle patientforløbsstandarder og (sygdoms)specifikke standarder (Figur 1 ).

DDKM bygger på princippet i kvalitetscirklen:

• Plan - man skal tydeligt formulere, hvad man har til hensigt at gøre. Dette forudsætter en tydelig beskrivelse af, hvad organisationen har til hensigt at opnå: planen.

• Do - planen gennemføres.

• Study - resultatet af indsatsen evalueres.

• Act - på baggrund af evalueringen justeres planen, hvis målet ikke er nået.

Kvaliteten udvikles på denne måde gennem en serie af cirkelforløb. Det centrale er her, at kvalitetsovervågning ikke i sig selv fører til bedre resultater, men først nyttiggøres, når overvågningsdata vurderes af fagpersoner og lægges til grund for en prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer. I sin opbygning af standarderne samt i introduktionen til standardmaterialet søger DDKM mere udtrykkeligt end andre akkrediteringsmodeller at tydeliggøre kvalitetscirklen som den grundlæggende model for kvalitetsudvikling, idet alle standarder er opbygget med fire trin, der hver især refererer til Plan, Do, Study og Act .

Den Danske Kvalitetsmodel er en akkrediteringsmodel, og den er følgelig baseret på ekstern survey som en vigtig metode til at evaluere og synliggøre kvaliteten. Det anbefales, at selvevaluering og intern survey anvendes som led i implementeringsstrategien.

DDKM har ikke overraskende været genstand for kritik og megen faglig diskussion. Det er forventeligt, når en beslutning af dette omfang træffes. Der har været metodediskussioner om eksempelvis anvendelsen af kvalitative data og mængden af data. Modellen er af nogle fundet for »blød«, mens andre har vurderet den som værende meget detaljeret og kvantitativt fokuseret. Andre synspunkter har været fokuseret på de resurser, der skal anvendes i implementeringsfasen.

Erfaringerne fra pilottestsygehuse, -apoteker og -kommuner viser imidlertid, at DDKM på mange centrale områder opleves som både relevant og nyttig. DDKM ses som et redskab til, at der over tid kan indføres en organisationskultur, som understøtter og sætter det løbende kvalitetsudviklingsarbejde i system, og hvor overvejelserne om kvalitetsforbedring og -styring helt naturligt er implicitte i alle tiltag.

Eller som sygehusdirektør Gunnar Johansen , Sønderborg og Tønder Sygehuse, sagde til Ugeskrift for Læger i 2004 [4], da hans sygehus var gennem første akkreditering: »Man laver ikke en så omfattende kvalitetsorganisation for at blive akkrediteret - for at bestå en eksamen. Man gør det for at få en kvalitetsorganisation, der virker«. Gunnar Johansen erkendte i øvrigt, at der var brugt meget tid på at implementere akkrediteringssystemet. Men han pointerede også, at et velfungerende akkrediteringssystem er et suverænt ledelsesværktøj: »Til dem, der er bange for at lave endnu flere systemer, og som derfor holder sig tilbage, vil jeg gerne sige, at det her forenkler: Vi har fået opsamlet alle de mange små grupper og udvalg, der var i organisationen, og vi har fået skabt et knudepunkt, hvor kommunikationen fungerer. I dag har vi sikkerhed for, at de ting, der indrapporteres, rent faktisk bliver omsat til læring, og at den læring bliver kommunikeret ud igen - og vi ved, at nye tiltag og procedurer bliver formidlet til hele organisationen. Resurserne tjener sig selv hjem igen«.

Den Danske Kvalitetsmodel vil - ud over at initiere læring og kvalitetsudvikling i den enkelte organisation - også komme til at spille en rolle i forhold til samspillet mellem offentlige og private aktører på sundhedsområdet. Dette er blevet aktuelt gennem de seneste år, og DDKM vil stille krav til og understøtte en ensartet kvalitet på et internationalt højt niveau på en række områder - det være sig sygehusbehandlinger i offentligt og privat regi, patienttransport, kommunale sundhedsydelser, apoteksydelser m.v.

Kravene om en efterlevelse af DDKM vil skabe grundlag for en bedre og mere ensartet høj patientsikkerhed og behandlingskvalitet - uanset udbyder - og da der er tale om en akkrediteringsmodel, tillige en mere gennemskuelig kvalitetsmåling.

Herudover kan et fælles akkrediteringssystem for hele sundhedsvæsenet fremme kvaliteten i patientforløbene på tværs af sektorerne på flere måder: Ved at understøtte brugen af fælles begreber og fælles datadefinitioner, ved at stille krav til arbejdsgange og informationsstrømme i forbindelse med overgange mellem sektorerne, ved at stille krav om fælles kvalitetsudviklingstiltag, f.eks. tværsektorielle audit og ved at inkludere indikatorer, der specielt måler »kvaliteten i overgangen«. Noget af dette rummes allerede i de nu udviklede akkrediteringsstandarder, men der er et stort udviklingspotentiale. Og gevinsten realiseres først for alvor, når mange sektorer er med i DDKM.

Såfremt den brede tilslutning til arbejdet med DDKM fastholdes, vil der utvivlsomt kunne opnås store og synlige resultater både i de leverede og i de patientoplevede sundhedsydelser. Selv om der kun findes få randomiserede studier, som kan give et videnskabeligt bud på, om akkreditering samlet set har effekt, er der gennemført en række kvalitative undersøgelser, som peger på, at akkreditering styrker ledelsesrollen og kvalitetsarbejdet [5]. Succesen på det nationale niveau vil dog afhænge af, at IKAS og andre kvalitetsorganisationer og - projekter forstår at koordinere deres aktiviteter i Danmark, så de generelt begrænsede resurser anvendes optimalt.

Summary

The Danish Quality Model

Ugeskr Læger 2009;171(20):1660-1663

The first version of The Danish Quality Programme for hospitals is completed and implementation will begin in 2009. The first elements of the Danish Quality Programme within municipalities (primary health care) and the first version for pharmacies are ready for implementation. The Danish Quality Programme aims to improve quality within the various sectors and across sectors. If the focus on The Danish Quality Programme is sustained and cooperation between the various national quality programmes is successful, we may in a few years find ourselves among the best providers of quality health services in the world.

Karsten Hundborg , Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, IKAS, Olof Palmes Allé 13, 1. th, DK-8200 Århus N. E-mail: kh@ikas.dk.

Antaget: 17. februar 2009

Interessekonflikter: Ingen

Litteratur

1. Andersen TK. Dobbelt benbrud med pil opad. Dagen 2002 2. november: 1.
2. Schiøler T, Lipczak H et al. Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. Ugeskr Læger 2001;163:5370-39.
3. Modelbeskrivelse for Den Danske Kvalitetsmodel. København:Sundhedsstyrelsen, 2004.
4. Stevnhøj A. Sønderjysk tyvstart kommer ikke til at afstikke ruten. Ugeskr Læger 2004;166:4396-48.
5. Knudsen JL. Regulering af kvalitet i det danske sundhedsvæsen. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2008:93-111.