Forekomsten af voldelig og aggressiv adfærd har i flere undersøgelser vist sig at forekomme hyppigere hos indlagte patienter med både psykose og misbrug (dobbeltdiagnose) end hos indlagte psykotiske patienter uden misbrug [1, 2]. Ligeledes er det blevet påvist, at brugen af tvang indgår hyppigere i behandlingen af dobbeltdiagnosepatienterne end i behandlingen af patienter med andre psykotiske tilstande [3, 4]. I undersøgelser har man påvist, at motiverende interview og kognitiv terapi er effektive elementer i behandlingen af dobbeltdiagnosepatienter [5]. Ligeledes er kognitive og adfærdsterapeutiske programmer effektive i behandlingen af aggressive og kriminelle patienter med psykoser [6].

Formålet med denne artikel er at få en indsigt i anvendelsen af tvang i behandlingen af patienter, der var indlagt med dobbeltdiagnose igennem fire år (2002-2005) på Sct. Hans Hospital, Afdeling M, samtidig med at omlægning af behandlingen af indlagte dobbeltdiagnosepatienter til kognitiv miljøterapi (KMT) fandt sted fra midten af 2003. I forbindelse med planlægningen af denne omlægning af behandlingstilbuddet blev der planlagt en undersøgelse af tvang, tvangsanvendelse, medicinforbrug og patienternes diagnoser.

Undersøgelsen er gennemført på de fire psykiatriske specialafsnit for dobbeltdiagnosepatienter, Afdeling M, på Sct. Hans Hospital i perioden 2002-2005. Dobbeltdiagnosepatienter skal her forstås som patienter, der både har en misbrugsdiagnose F10-F19 og en psykiatrisk diagnose, typisk inden for spektrene F20-34, som dækker skizofrenier, bipolar tilstand og depressionstilstand. Dobbeltdiagnosepatienter med psykiske lidelser uden for F20-34 var også inkluderet i undersøgelsen. Indlæggelse på afdelingen kan ske, når det ud fra en lægelig vurdering skønnes, at patientens psykiske tilstand ikke kan behandles ambulant, og der foreligger et misbrug.

Frem til indførelsen af KMT var afdelingen organiseret som en traditionel miljøterapeutisk afdeling med åbne og lukkede afsnit, hvor referencerammen var psykodynamisk. KMT af dobbeltdiagnosepatienter er en integreret behandling af psykose og misbrug og blev gennemført i et aktivt og struktureret behandlingsmiljø, hvor der er fokus på konkrete vanskelige situationer såvel forårsaget af patienternes psykiske tilstand som af deres misbrug. Hovedindholdet i behandlingstiltagene er psykoedukation, social færdighedstræning og kognitiv terapi [7]. I forbindelse med tvang er interventionen, der nu er indført, en skemafokuseret dialog, hvor der blev foretaget eksternalisering af udløsende tanker, følelser eller kropslige fornemmelser i den konkrete situation og psykoedukation med det mål, at patienten får mulighed for at vælge en anden handling og afprøve denne. Denne intensive indsats bliver foretaget af det bedst uddannede personale i patientens team uden flytning af patienten til et andet afsnit.

Undersøgelsen er designet som en deskriptiv, åben klinisk undersøgelse, hvor alle indlagte patienter på de fire udvalgte afsnit modtog KMT, og vurderedes i forhold til anvendelsen af tvang. Anvendelsen af tvang blev undersøgt over fire år både før og efter indførelsen af KMT. Fordelene ved at undersøge tvang på et enkelt sted er, at det gør det muligt at sikre, at normeringen af personalet, sammensætningen af patienterne og ordineret medicinforbrug er stabil igennem hele undersøgelsesperioden, og dermed at kontrollere andre faktorer, som kunne påvirke anvendelsen af tvang.

Der opereres med begreberne tvangsfiksering, tvangsmedicinering samt tvangstilbageholdelse, og data er skriftligt dokumenteret ifølge retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen. Tvangsfiksering dækker over bæltefikseringer og personalets kortvarige fastholden af en patient. Tvangsmedicinering inkluderer udelukkende tvangsmedicinering i forbindelse med psykisk sygdom. Tvangstilbageholdelser dækker døraflåsninger og tvangsindlæggelser foretaget efter skøn af stedets speciallæger.

Data om køn, alder, diagnoser og indlæggelsesvarighed blev indhentet via hospitalets computersystem, elektronisk patientjournal (EPJ). Informationen om ordineret medicinforbrug er beregnet ud fra gennemsnitsforbruget af defineret døgndosis for forskellige præparater: anxiolytika, hypnotika, antipsykotika og antidepressiva på de fire afsnit. Disse data blev også hentet fra EPJ for alle indlagte patienter igennem undersøgelsesperioden.

En envejs- analysis of variance (ANOVA)-analyse blev brugt til at undersøge ændringer i demografiske data, og hvorvidt perioden inden gennemførelsen af KMT adskilte sig fra årene efter (ændringer i ordineret medicinforbrug, patientsammensætning og personalenormering). En random effects -logistisk regression blev brugt til at undersøge ændringer i anvendelsen af tvang igennem undersøgelsesperioden.

Det fremgår af ANOVA-analysen, at køns- og alderssammensætningen af patienterne og personalenormeringen ikke har ændret sig signifikant igennem undersøgelsesperioden. Antallet af indlagte patienter var lidt lavere i 2004 end i andre år i undersøgelsesperioden, men der er ikke tale om, at omlægningen til KMT resulterede i systematisk lavere patientantal, blot variation i antallet af indlæggelser. Flere patienter fik stillet en misbrugsdiagnose (F10-F19) igennem undersøgelsen: fra 70% af alle indlagte patienter i 2002 til lidt over 95% af patienterne i 2005. Misbrugsdiagnosen dækker primært over misbrug af alkohol eller cannabis eller et blandingsmisbrug af begge. Der skete ikke signifikante ændringer i andelen af patienter med skizofrenier, bipolar affektiv sindslidelse eller depressive tilstande. Der blev ikke fundet signifikante ændringer i ordineret medicinforbrug fra 2002 til 2005, men der var en tendens til forhøjet brug af antidepressiv medicin og anxiolytika. Kortfattet er essensen, at der med hensyn til de demografiske variable er tale om en tilnærmelsesvist identisk patientsammensætning i perioden før og efter indførelsen af kognitiv miljøterapi. Gennemsnitsindlæggelsesvarighed for alle indlagte patienter faldt igennem undersøgelsesperioden, men for tvangsgruppen var indlæggelsesvarigheden i hele undersøgelsesperioden fortsat markant længere end for de øvrige patienter.

Tabel 1 viser antal af personer, der var udsat for de forskellige former for tvang på de fire afsnit i 2002-2005. Antallet af personer, der har oplevet tvang, faldt til ca. en tredjedel fra 30 personer i 2002 til ti personer i 2005. Specifikt gælder det, at langt færre patienter har oplevet tvangsfikseringer, mens det ikke er en klar ændring i brugen af tvangstilbageholdelser.

Tabel 2 viser tilfælde af tvang igennem undersøgelsesperioden. Antallet af tvangsfikseringer faldt markant fra 127 episoder i 2002 til fem episoder i 2005. Frekvensen af tvangsmedicineringer har undergået en endnu større forandring med 446 episoder i 2002 til seks episoder i 2005, og i lighed med fikseringerne forekommer de næsten ikke mere. Igen er der ingen signifikant ændring i brugen af tvangstilbageholdelser. Sammenligning mellem antallet af personer, der har oplevet fikseringer, og antallet af indberettede fikseringer viser, at interventionen ikke i samme grad som tidligere gentages over for den samme patient. Tilfælde af tvang for de patienter, som har været udsat for tvang, er også faldet både for tvangsmedicinering, som i 2002 gennemsnitligt skete 89,2 gange pr. patient, mod kun to gange pr. patient i 2005, og tvangsfiksering, som i 2002 gennemsnitligt skete 6,68 gange pr. patient, mod kun 1,66 pr. patient i 2005. Der er et omvendt mønster for tvangstilbageholdelser, som skete 45,5 gange pr. patient i 2005 mod kun 29 gange pr. patient i 2002. Alt i alt er der sket særdeles betydelige fald i anvendelsen af tvang generelt og i antallet af patienter, der har været udsat for tvang, i særdeleshed i form af tvangsfikseringer og tvangsmedicineringer.

Tabel 3 indeholder diagnoser for patienter, der har været udsat for tvang igennem undersøgelsesperioden. Som det ses i perioden 2002-2005, var 63% af de patienter, der blev udsat for tvangsindgreb, diagnosticeret med skizofreni, 12% med bipolar affektiv sindslidelse og 4% med depressive tilstande. Kategorien andre diagnoser består af psykiske lidelser uden for vores definition af dobbeltdiagnose, som dækker paranoid personlighedsstruktur (F60.0), organisk hallucinose (F06.0) eller psykotisk tilstand (F19.5). Det er vigtigt, at andre diagnoser også inkluderes, da det viser, at patienter med misbrug og psykiske lidelser uden for F20-34 også kan være udsat for tvang, og det har implikation for behandling af disse patienter. Der er nogle mindre udsving fra år til år, dog for små til meningsfuld statistisk testning.

Tabel 4 viser opgørelsen fra en random effects -logistisk regressionsanalyse, som kontrollerer for, at de samme personer indgår i forskellige år, og som blev brugt til at undersøge ændringer i anvendelsen af tvang igennem undersøgelsesperioden.

Der er sket et statistisk signifikant fald i procentdelen af patienter, der har været udsat for alle former af tvang, fra 14% i 2002 til 6% i 2005 (p < 0,003). Tvangsfiksering er faldet fra 9% i 2002 til under 2% i 2005, hvilket også er statistisk signifikant (p < 0,003), og tvangsmedicinering er nedsat fra 4% i 2002 til 2% i 2005, hvilket dog ikke er statistisk signifikant (p < 0,222). En forklaring på den manglende statistiske signifikans kunne være den relative lave procentdel af patienter, som blev udsat for tvangsmedicinering i forvejen.

Der er ingen klar ændring i forhold til tvangstilbageholdelser, som varierer imellem 1% og 4% igennem undersøgelsen. Hvert år faldt risikoen for at blive udsat for tvangsfiksering med 46%. Risikoen for at blive udsat for tvangsmedicinering faldt med 26%, hvorimod risikoen for at blive udsat for tvangstilbageholdelse ikke faldt signifikant.

Formålet med undersøgelsen var at få indsigt i anvendelsen af tvang i behandlingen af dobbeltdiagnosepatienter før og efter indførelsen af KMT på en psykiatrisk afdeling. Resultaterne viste, at der er sket et signifikant fald i udførelsen af tvangsfikseringer igennem fire år, hvor ændringen af behandlingsmiljøet fra psykodynamisk miljøterapi til kognitiv miljøterapi fandt sted. Der var også en markant trend i mindre tilfælde og mindre antal af patienter, der blev udsat for tvangsmedicinering efter indførelse af KMT, men det var ikke statistisk signifikant. Det manglende fald i antallet af tvangstilbageholdelser skal efter vores opfattelse ses i lyset af en mere aktiv holdning til patienterne, hvilket medfører, at man i stigende grad tilbageholder patienter, som man vurderer er til risiko for sig selv, ofte akut suicidaltruede.

Man har i flere nationale og internationale undersøgelser påvist, at anvendelsen af tvang er almindelig praksis på psykiatriske afsnit [8], og i Danmark bliver 10-25% af de indlagte patienter udsat for en eller anden form for tvang [9]. På almene psykiatriske afdelinger finder forekomsten af voldsepisoder sted fra 0,07% til 7,9% pr. patient pr. år [10, 11]. Patienter med diagnoserne skizofreni og misbrug er mest udsat for tvang under en indlæggelse [3, 4]. Ligeledes har man i en tidligere undersøgelse fundet en sammenhæng imellem bipolar affektiv sindslidelse og vold [12].

I denne undersøgelse blev diagnoserne skizofreni (63%) eller bipolar affektiv sindslidelse (12%) sammen med misbrugsdiagnosen stillet hos 75% af dem, som havde oplevet tvang. Der var også en del variation i diagnosen af patienter, der var udsat for tvang i undersøgelsesperioden, men udsvingene i diagnoserne var ikke statistisk betydningsfulde. I 2004-2005 blev ingen patienter med bipolar diagnose udsat for tvang, mens tre patienter med depressiv tilstand blev udsat for tvang i 2004-2005. Disse depressive patienter blev primært tvangstilbageholdt, da de var akut suicidaltruede.

Det er interessant at bemærke, at et betydeligt antal patienter, der havde andre diagnoser end F20-34, også blev udsat for tvang. Denne gruppe, som kaldes »andre diagnoser«, består typisk af patienter med paranoid personlighedsstruktur, organisk hallucinose og psykotisk tilstand. Ved yderligere undersøgelser kunne man eksaminere den specifikke kontekst, når disse grupper af patienter blev udsat for tvang.

Man har ikke fundet signifikante ændringer med hensyn til antallet af patienter, køn, alder, andelen af skizofrenier og depressive lidelser samt medicinforbrug i undersøgelsesperioden. Andelen af dobbeltdiagnosepatienter steg i undersøgelsesperioden, hvilket forventeligt skulle have medført øget brug af tvang, men undersøgelsen viser et signifikant fald fra 14% til 6% (2002-2005) i anvendelsen af tvang, hvilket er markant lavere end de offentliggjorte resultater fra gennembrudsprojektet [9].

Aggression og vold på psykiatriske afdelinger medfører dræning af personalemæssige og økonomiske resurser, og en øgning af personalenormeringen vil forventeligt kunne reducere brugen af tvang. Opgørelser over personalenormeringen i undersøgelsesperioden viser, at der ikke er sket en ændring af personalenormering som en eventuel forklaring på faldet i tvangsbehandlinger.

Man har i tidligere undersøgelser påvist, at de psykiske konsekvenser af tvang er negative for både patienter og personale. Her er det påvist, at anvendelsen af tvang har betydelig negativ indflydelse på samarbejdet, behandlingsmiljøet og behandlingssuccesen [13, 14]. Omlægningen af behandlingsmiljøet til KMT, hvor principperne om ligeværdigt samarbejde er til stede i miljøet, og hvor der samtidig foretages en kognitiv terapeutisk intervention i miljøet, kan have en afgørende betydning for reduktion af tvangsbehandling af dobbeltdiagnosepatienterne. Yderligere kvantitative og kvalitative undersøgelser af KMT og tvangsanvendelse i behandlingen er nødvendige.

Om de forbedrede resultater skyldes selve KMT eller andre faktorer, kan denne undersøgelse ikke umiddelbart belyse. Der kan være tale om, at selve den opmærksomhed, som personalet modtog, den øgede monitorering af behandlingen og patienterne, som kom sammen med indførelsen af de nye metoder, og det faktum, at behandlingsenheden fik en fælles metode at referere til, alle har bidraget til at ændre miljøet på afdelingen.

Til trods for dette forbehold må det dog fastslås, at et slående fald i niveauet af tvang fulgte indførelsen af KMT på afdelingen. Indførelse af tilsvarende behandlingsmodeller på andre afdelinger vil måske vise, om resultaterne mht. tvang kan overføres.

Resultaterne af undersøgelsen - med det forbehold at der er tale om en deskriptiv, åben undersøgelse - har vist, at kognitiv miljøterapi kan være medvirkende til en reduktion i anvendelsen af tvang på dobbeltdiagnosepatienter. Da der ikke i undersøgelsesperioden er fundet signifikant forandring i patientsammensætning, ordineret medicinering eller personalenormering, findes resultatet lovende. Vi mener derfor med indførelse af KMT med skemafokuseret dialog og uden flytning af patienter med voldelig og aggressiv adfærd at kunne bidrage til at reducere tvangsanvendelse i behandling af dobbeltdiagnosepatienter og hermed forbedre kvaliteten af behandlingen for denne gruppe af patienter.

Summary

Cognitive milieu therapy and restraint within dual diagnosis populations

Ugeskr Læger 2008;170(5):339-343

Introduction: The use of restraint is common practice within psychiatry and is most frequently used with patients with a co-occurring serious mental illness and substance abuse or dual diagnosis. Furthermore restraint has being shown to have a negative impact on treatment outcomes and on the psychological wellbeing of patients. Cognitive behavioural therapy has been shown to contribute to positive treatment outcomes for a range of mental health problems, including schizophrenia and substance abuse.

Materials and methods: The following study examined the incidence of restraint within a dual diagnosis inpatient ward before and after the implementation of cognitive milieu therapy.

Results: Data collected over a four-year period showed that the incidence of physical restraint was significantly reduced after the introduction of cognitive milieu therapy, and that this reduction was not offset by increases in other forms of restraint.

Conclusion: The implications of these results are discussed regarding the use of restraint on dual diagnosis populations within psychiatric settings.

Jørn Lykke, Afdeling M, Sct. Hans Hospital, DK-4000 Roskilde.
E-mail: joern.lykke@shh.regionh.dk

Antaget: 12. juni 2007

Interessekonflikter: Ingen

Undersøgelsen er gennemført på Afdeling M, Sct. Hans Hospital. Oprettelsen af database og offentliggørelse af resultaterne er godkendt af Datatilsynet (jnr. nr. 2005-54-1673).

Litteratur

1. Monahan J, Bonnie R, Appelbaum P et al. Psychiat Serv 2001;52:1198-204.
2. Kaltiala-Heino R, Korkeila J, Tuohimaki C et al. Coercion and restrictions in psychiatric inpatient treatment. Eur Psychiatry 2000;15:213-9.
3. Sheridan M, Henrion R, Robinson L et al. Precipitants of violence in a psychiatric inpatient setting. Hospital Comm Psychiatry 1990;41:776-80.
4. Steele RL. Staff attitudes toward seclusion and restraint: anything new? Pers Psychiat Care 1993;29:23-8.
5. Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N et al. Randomised control trial of motivational interviewing cognitive behaviour therapy and family intervention for patients with co-morbid schizophrenia and substance abuse disorders. Am J Psychiatry 2001;158:1706-13.
6. Kunz M, Yates K, Czobor P et al. Course of patients with histories of aggression and crime from a cognitive-behavioural program. Psychiat Serv 2005; 55:654-9.
7. Oestrich I, Holm L. Kognitiv Miljøterapi. Dansk Psykologisk Forlag, København: 2006.
8. Ray N, Rappaport M. Use of restraint and seclusion in psychiatric settings in New York State. Psychiat Serv 1995;46:1032-7.
9. Det Nationale Gennembrudsprojekt om tvang i psykiatrien. København: Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2006.
10. Fottrell E, Bewley T, Squizzonni MA. A study of aggressive and violent behaviour among a group of inpatients. Med Sci Law 1978;18:66-69.
11. Torpy D, Hall M. Violent incidents in a secure unit. J Foren Psychiatry 1993;4:517-44.
12. Fineberg NA, James DV, Shah AK et al. An increase in violence on an acute psychiatric ward: a study of associated factors. Br J Psychiatry 1990;156: 46-852.
13. Marangos-Frost S, Wells D. Psychiatric nurses thoughts and feelings about restraint use: a decision dilemma. J Adv Nurs 2000;31:362-9.
14. Winship G. Further thoughts on the process of restraint. J Psychiat Ment Health Nurs 2006;13:55-60.