Sundhedsstyrelsen anbefaler etablering af aftaler mellem diabetesambulatorium og almen praksis om delekontrol af patienter med diabetes [1]. Sundhedsstyrelsen har også anbefalet opgørelser af kvaliteten af sådanne delekontrolaftaler [2]. I et nyligt publiceret Cochrane -review har man påvist effekt af gruppebaseret undervisning af patienter med type 2-diabetes [3]. Der er både danske og internationale retningslinjer for behandlingen af patienter med type 2-diabetes [4-6]. Formålet med denne undersøgelse har været at vurdere kvalitetsparametre (proces- og resultatvariabler) for type 2-diabetes-patienter, som har gennemgået diabetesskole og efterfølgende delekontrolaftale.

I Fredericia kan patienter med et behov for undervisning i egenomsorg henvises af egen læge til gruppeundervisning i diabetesskole. Diabetesskolen indebærer 20 undervisningstimer efter et struktureret skema (Tabel 1) over i alt fire dage. Den metaboliske status registreres, og der screenes for senkomplikationer [7]. Undervisningen er tværfaglig og baseret på empowerment-principperne og aktiv patientdeltagelse [7]. Efter undervisningen kontrolleres patienter med mikrovaskulære komplikationer udelukkende i diabetesambulatoriet ca. hver tredje måned, mens patienter uden mikrovaskulære komplikationer kontrolleres hver tredje måned hos egen læge og herefter en gang om året i diabetesambulatoriet. Et år efter diabetesskolen får patienten opfølgning af undervisningen hos en diabetessygeplejerske,med registrering af diabetesstatus og med ny screening for senfølger. Efter to år ses patienterne af en læge. Patienter med glykæmisk dysregulation følges op i diabetesambulatoriet, hvor evt. insulinbehandling iværksættes. Når en tilfredsstillende regulering er opnået, vender patienten tilbage til deleordningen.

Der blev foretaget en retrospektiv gennemgang af journaler på 100 konsekutive nyhenviste patienter, som havde gennemgået diabetesskole på Fredericia Sygehus i perioden fra november 2002 til februar 2004. Proces- og resultatvariabler registreres på diabetesskolen (n = 100) efter et år (n = 91) og efter to år (n = 86). Tre patienter blev ekskluderet, da de indgik i et samtidigt studie af behandling af type 2-diabetes (Syd Dansk Diabetes Studium (SDDS)). Fire patienter flyttede til et andet amt, tre patienters behandling blev afsluttet pga. to udeblivelser uden kendt årsag, fire ønskede at gå til kontrol udelukkende hos deres egen læge, og tre patienter var døde to år efter, at de havde gennemgået diabetesskole. Resultater angives som median og spændvidde. Standarder for proces og resultat er angivet i parentes i Tabel 2 og Tabel 3.

Standarden for fremmøde i diabetesambulatoriet var > 90% efter et år og > 80% efter to år, og for fremmøde i praksis > 80% og er taget fra Steno 2-studiet, hvor 80% af patienterne kunne fastholdes i et ambulant forløb [8]. Standarden for selvmonitorering blev ambitiøst sat til > 80% af patienterne, idet man i en opgørelse har påvist, at 52% af patienter med diabetes anvender selvmonitorering [9]. Øvrige standarder for procesvariablerne: måling af glykeret hæmoglobin (HbA 1C) > 95%, måling af urinalbumin > 95%, måling af blodtryk (BT) > 95%, måling af lipider > 95%, undersøgelse af fødder > 90% og undersøgelse af øjne ved en øjenlæge > 90% inden for det seneste år er taget fra det nationale indikatorprojekt (NIP) om diabetes [10]. Standarderne for resultatet af HbA1C < 7% hos > 60% af patienterne og HbA1C < 8% hos > 80% er taget fra UKPDS-studiet 33, hvor 50% af patienterne i den intensivt behandlede gruppe opnåede en HbA1C-værdi på < 7,0% [5]. Den amerikanske diabetesforening anbefaler således HbA1C < 7,0% [11], mens man i Europa anbefaler HbA1C < 6,5% og endda < 6,1% [4]. Standarden for BT < 130/80 hos > 60% af patienterne og BT < 140/90 hos > 80% blev valgt ud fra Steno 2-studiet, hvor ca. 45% af patienterne opnåede et systolisk BT under 130 mmHg og ca. 70% et diastolisk blodtryk under 80 mmHg i den intensivt behandlede gruppe [8]. I kliniske retningslinjer anbefales et BT ≤ 130/80 hos patienter med diabetes [4]. Ifølge projektet »Diabetesomsorg i almen praksis« fra 1994 havde 37% af patienterne øget albuminudskillelse i urinen på diagnosetidspunktet [12]. Vi har sat en standard på > 60% for normal albuminudskillelse i urinen. Standarden for normal følesans i fødderne har vi sat til > 90%, idet man har påvist sensorisk neuropati hos 8% af type 2-diabetikere ved diagnosetidspunktet [13]. Standarden for ikkerygere > 80% blev valgt fra Steno 2-studiet, hvor 60% af patienterne var ikkerygere ved studiestart og 7,5% af patienterne i den intensivt behandlede gruppe ophørte med at ryge [8]. Standarden > 80% for totalkolesterol < 4,5 mmol/l blev valgt ud fra Steno 2-studiet, hvor 70% af patienterne i den intensivt behandlede gruppe opnåede dette mål for totalkolesterol [8].

I projektet indgik der 53 kvinder og 47 mænd. Gennemsnitsalderen var 59,5 år (spændvidde: 34-84 år). Sygdommen var nyopdaget hos de fleste patienter med en gennemsnitlig diabetesvarighed på 7,5 måneder (spændvidde: 0-261 måneder).

En database blev oprettet. Antallet af patienter med det op-nåede mål blev divideret med det totale antal patienter. Tallet er relateret til den i forvejen definerede standard, vist i parentes efter resultatet. T-test blev anvendt ved sammenligning af parrede data.

I alt 39% af patienterne blev behandlet med diæt alene ved diabetesskolen, mens antallet, der blev behandlet med diæt alene, var faldet til 28% to år efter diabetesskolen. I alt 57% af patienterne var i behandling med perorale antidiabetika ved diabetesskolen, og 56% var efter to år. Antallet af patienter, der var i insulinbehandling, var steget fra 3% ved diabetesskolen til 13% af patienterne to år efter diabetesskolen. I alt 1% af patienterne var i behandling med både perorale antidiabetika og insulin ved diabetesskolen, og 3,5% var to år efter.

Af Tabel 2 fremgår det, at kvalitetsstandarder opfyldtes for alle procesvariablerne på nær fremmøde hos egen læge efter et år og to år, undersøgelse hos øjenlæge ved diabetesskolen og efter et år og endelig selvmonitorering af blodglukose og fremmøde hos en fodterapeut før og efter diabetesskolen. Antallet af patienter, som blev undersøgt af en øjenlæge, steg i løbet af perioden og nåede op på 95% (> 90%) to år efter diabetesskolen.

Tabel 3 viser, at kvaliteten af den glykæmiske kontrol var i orden efter to år, idet 83% opnåede en HbA1C på < 8,0%. I alt 52% opnåede en HbA1C < 7,0% to år efter diabetesskolen, og det er lavere end den anførte standard på 60%.

Kvaliteten af behandlingen af hypertension, hyperkolesterolæmi og rygning kunne ikke opfylde standarderne. I alt 40% opnåede et BT ≤ 130/80 mmHg to år efter diabetesskolen, og 62% opnåede et BT ≤ 140/90 mmHg, og det er lavere end de angivne standarder på hhv. > 60% og > 80%. I alt 67% var efter to år ikkerygere, og her var standarden sat til > 80%. Kun 57% havde totalkolesterol < 4,5 mmol/l efter to år, hvor standarden var sat til > 80%.

Tabel 3 viser, at to patienter havde permanent makroal-buminuri, og fem havde permanent mikroalbuminuri ved diabetesskolen. Ved permanent mikro- eller makroalbuminuri forstås, at patienten i mindst to tilfælde får registreret mikro- eller makroalbuminuri. Efter et år havde en patient permanent makroalbuminuri, og tre patienter havde permanent mikroalbuminuri, og efter to år havde tre patienter permanent mikroalbuminuri. I alt seks ud af de syv patienter med albuminuri ved diabetesskolen blev sat i behandling med angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmer/ATII-antagonist inden for de første to år efter diabetesskolen. Der var ingen patienter, der havde proliferativ retinopati. 90% af patienterne havde normal følesans i fødderne både ved diabetesskolen og et år efter. Det opfylder den foreslåede standard.

I alt 41% af patienterne var i behandling med et statinpræparat for hyperkolesterolæmi ved diabetesskolen, mens 69% var i denne behandling to år efter diabetesskolen.

Af Tabel 4 fremgår det, at både vægt og body mass index (BMI) var næsten den samme ved diabetesskolen samt et år og to år efter diabetesskolen. Der fandtes en lille, men signifikant, reduktion i HbA 1C både et år og to år efter diabetesskolen. Både systolisk og diastolisk blodtryk var uændret både ved diabetesskolen og et år og to år efter diabetesskolen. Der var en signifikant reduktion i totalkolesterol både et år og to år efter diabetesskolen.

Vi har gennemført en kvalitetsvurdering af diabetesindsatsen over for 100 konsekutive type 2-diabetes-patienter, der har gennemgået diabetesskole med komplikationsscreening og efterfølgende delekontrolaftale mellem almen praksis og diabetesambulatoriet. Organisationen er i orden bedømt på procesvariablerne. Komplikationsscreening foregår sufficient. Antallet af patienter, som fik foretaget øjenundersøgelse, var stigende under perioden og opfyldte standarden to år efter diabetesskolen. Antallet af patienter, som fik foretaget undersøgelse ved en fodterapeut, var ikke højt nok, og antallet af patienter, som udførte selvmonitorering af blodglukose (70% to år efter diabetesskolen) var også lavere end den fastsatte standard (> 80%).

Vi er overordnet tilfredse med, at 53% af patienterne havde en HbA1C-værdi < 7,0%, og 83% af patienterne havde en HbA1C-værdi < 8,0% to år efter gennemførelse af undervisningen i diabetesskolen. I hhv. UKPDS- og Steno-2-studiet havde ca. 50% af patienterne i den intensivt behandlede gruppe en HbA1C-værdi < 7% og < 8% [6, 8].

I alt 40% af patienterne opnåede et BT ≤ 130/80 mmHg, og det er lavere end den fastsatte standard på > 60%. Vores resultater er sammenlignelige med resultaterne fra Steno-2 [8]. Blodtryksmålet under 130/80 mmHg er relevant, men vanskeligt at opnå. Vi har registreret data på konsultationsblodtryk. Man kan diskutere, om vi også skal indføre hjemmeblodtryksmåling [14]. Nogle af vores patienter fik lavet døgnblodtryksmåling ved nykonstateret hypertension og på mistanke om konsultationshypertension.

I alt syv patienter havde forhøjet albumin i urinen ved diabetesskolen. I alt seks ud af disse syv patienter var eller blev sat i behandling med ACE-hæmmer/ATII-antagonist. Der er påvist en gunstig effekt af ACE-hæmmer/ATII-antagonist ved albuminuri hos patienter med type 2-diabetes [15].

Diabetesbehandlingen skal reorganiseres fremover, og Sundhedsstyrelsen har udsendt sit udkast til forløbsprogram for diabetes [16]. Diabetesforeningen har i sin kommentar peget på, at initialscreening for senfølger og undervisning bør foregå i diabetesambulatoriernes regi [17]. I alt seks ud af syv patienter med mikro- og makroalbuminuri fik først dette påvist ved screening i diabetesskolen.

Resultaterne vedrørende hyperlipidæmi er ikke tilfredsstillende. Data er tilbage fra 2002 -2004, hvor målet for totalkolesterol var < 5 mmol/l. Blandt andet resultaterne fra Heart Protection Study [18] har medført, at målet for totalkolesterol nu sættes til < 4,5 mmol/l. Der var i toårsperioden en betydelig stigning i antallet af patienter, der var i statinbehandling, således at 69% var i statinbehandling efter to år. Dette antal synes fortsat at være for lavt, idet behandlingsmålet totalkolesterol < 4,5 mmol/l kun var opnået hos 57% to år efter diabetesskolen.

Den beskrevne organisation synes at være af god kvalitet og med god diabetesregulering, mens der er behov for at intensivere behandlingen af forhøjet blodtryk og af hyperkolesterolæmi både i almen praksis og i diabetesambulatoriet.

Summary

Quality of diabetes education and shared care in patients with Type 2 diabetes in the diabetes clinic of Fredericia Hospital

Ugeskr Læger 2008;170(21):1805-1808

Aim: To evaluate the quality of diabetes group-based education followed by shared care. The diabetes education program includes screening for diabetic complications and a scheme for follow-up is planned. Patients with microvascular complications visit the diabetes clinic four times a year. Patients without microvascular complications visit their general practitioner every third month and the diabetes clinic once a year.

Materials and methods: Retrospective data of 100 newly-referred patients with Type 2 diabetes with quality standards given in parenthesis.

Results: 86% (> 80%) of the patients visited our diabetes clinic 2 years after diabetes education and 73% (> 80%) visited their general practitioner. After 2 years HbA1c and blood pressure were assessed in 100% of the patients (> 95%), while urinary albumin was measured in 99% (> 90%) and eye examinations performed in 95% (> 90%) of the patients. HbA1C < 7% was found in 55% (60%) 2 years after the diabetes education. HbA1C < 8% was found in 83% (> 80%) after 2 years after diabetes education. Blood pressure ≤ 130/80 mmHg was found in 40% 2 years after diabetes education. Blood pressure ≤ 140/90 mmHg was found in 62% (> 80%) 2 years after diabetes education. Permanent micro- and macroalbuminuria was shown in 7% at diabetes education and 3% 2 years later. Total cholesterol < 4.5 mmol/l in 57% (> 80%) 2 years after diabetes education.

Conclusion: The quality of the organization of diabetes care and glycemic control was good. The goals for management of hyperlipidaemia and blood pressure were not accomplished. By means of screening 7% of patients were diagnosed with micro- or macroalbuminuria.

Laima Sadauskiene, Diabetesambulatoriet, Sygehuset i Fredericia, DK-7000 Fredericia. E-mail: laimasad@gmail.com

Antaget: 12. november 2007

Interessekonflikter: Ingen

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe vedrørende diabetesbehandling. Diabetesbehandling i Danmark - fremtidig organisering. København: Sundhedsstyrelsen, 1994:3-14.
2. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling 2003;5:173-8.
3. Mølsted S, Triber J, Snorgaard O. Effekten af gruppebaseret uddannelse af patienter med type 2-diabetes. Ugeskr Læger 2007;169:3479-82.
4. Type 2-diabetes i almen praksis. En evidensbaseret vejledning. København: Dansk selskab for almen medicin, 2004:16-25.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53.
6. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;317:703-13.
7. Diabetesbehandling - anbefalinger, aftaler og perspektiver. Programledelsen for Diabetes. Vejle Amt Vejle: Programledelsen for Diabetes, Vejle Amt, 2005:32-63.
8. Gæde P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93.
9. Vincze G, Barner JC, Lopez D. Factors associated with adherence to self-monitoring of blood glucose among persons with diabetes. Diabetes Educ 2004;30:112-25.
10. Hvordan måler vi kvaliteten i behandling af diabetes? www.sundhed.dk/wps/ potal/_s.155/4503?_ARTIKEL_ID_=2144061113114356 /nov 2007.
11. American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes - 2007. Diabetes Care 2007;30:4-41.
12. Olivarius NF, Andersen AH. Nyopdaget diabetes mellitus og nyrepåvirkning. Månedsskr Prakt Lægegern 1994;10:1293-9.
13. Lehtinen JM, Uusitupa M, Siitonen O et al. Prevalence of neuropathy in newly diagnosed NIDDM and nondiabetic control subjects. Diabetes 1989; 38:1307-13.
14. Bang PE, Christensen KL, Hansen KW et al. Diagnostisk blodtryksmåling - på døgnbasis, hjemme og i konsultationen. København: Dansk Hypertensionsselskab, 2006:4-6.
15. Parving HH, Andersen S, Jacobsen et al. Angiotensin receptor blockers in diabetic nephropathy: renal and cardiovascular end points. Semin Nephrol 2004;24:147-57.
16. Forløbsprogram for diabetes. Udkast til høring. Sundhedsstyrelsen, 2007. www.sst.dk/upload/planlægning_og_behandling/planer_indsatser/kronisk% 20sygdom/fl_diabetes_%20hoering.pdf /jan 2008.
17. Flyvbjerg A. Høringssvar vedr. Forløbsprogram for diabetes. København: Diabetesforeningen, 2007.
18. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection study of cholesterol lowering simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22.