Statusartikel
Forskningslektor Erik Simonsen,
speciallæge i psykiatri Ulrik Helt Haahr,
specialeansvarlig overlæge Morten Kjølbye &
afdelingslæge Per Sørensen
Roskilde Amtssygehus Fjorden,
Institut for Personlighedsteori og
Psykopatologi (IPTP) og Psykiatrisk Forskningsenhed
Personlighedsforstyrrelser er i International Classification of Diseases (ICD)-10 defineret som »vedvarende mønstre for adfærd og oplevelsesmåde, der afviger fra det i kultursammenhængen forventede og accepterede inden for mindst to af følgende områder: 1) kognition, 2) følelsesliv, 3) impulskontrol og behovstilfredsstillelse og 4) interpersonelle forhold«. I Danmark har vi tidligere anvendt en række forskellige betegnelser for disse forstyrrelser som for eksempel karakterafvigelser, karakterneuroser, psykopatier, personlighedsafvigelser og grænsepsykoser. I ICD-10 anvender man betegnelsen »ændringer af personlighedsstruktur«, i daglig tale personlighedsforstyrrelser (Tabel 1).
Tidligere spillede psykoanalysen en dominerende rolle teoretisk og behandlingsmæssigt, men den er nu afløst af en bredere tilgang omfattende biologiske, kognitive og psykodynamiske modeller. Den amerikanske psykiaterorganisation APA udviklede i 1980 et nyt multiaksialt diagnosesystem, hvor personlighedsforstyrrelserne blev placeret på en særskilt akse. Man ville øge klinikernes bevidsthed om personlighedens betydning for psykisk sygdom, herunder skabe en øget indsigt i personlighedens patogenetiske, patoplastiske og prognostiske betydning for psykiske sygdomme. Dette er kun sket i beskedent omfang, men det har til gengæld ført til udvikling af nye undersøgelsesmetoder og en markant øget forskning, hvis resultater nu venter på at blive omsat til den daglige klinik.
Mennesker med personlighedsforstyrrelser udgør en væsentlig del af klientellet blandt misbrugere og kriminelle, revalidender og bistandsmodtagere, somatiserende patienter i sygehusvæsenet og almen praksis samt suicidale og selvskadende patienter på skadestuer. Endvidere findes personlighedsforstyrrelser som komorbiditet ved mere vanskeligt behandlelige angsttilstande, spiseforstyrrelser og depressioner.
I nærværende artikel vil vi give en status over de seneste forskningsresultater samt kort redegøre for forskningsaktiviteter og behandlingsmiljøer i Danmark.
Epidemiologi
I en norsk epidemiologisk undersøgelse med 2.053 personer udgjorde den samlede prævalens af personlighedsforstyrrelser 13,4%, hvor de evasive (5,0%), paranoide (2,4%) og de histrioniske (2,0%) var de hyppigst forekommende [1]. 10-12% af de indlagte på psykiatriske afdelinger i Danmark har de senere år haft personlighedsforstyrrelse som hoveddiagnose ved udskrivelse, og i psykiatrisk speciallægepraksis udgør patienterne skønsmæssigt ca. 25%.
Diagnostik og klassifikation
De fleste læger afstår helt fra at anvende personlighedsdiagnoser. Oftest fordi man mangler tilstrækkelig erfaring eller de nødvendige informationer, eller fordi man ikke opfatter tilstanden som psykiatrisk sygdom. Spørgeskemaer (personality inventories) har i de senere år fundet stigende anvendelse som supplement til det kliniske interview (Tabel 2).
Der foreligger kun få validitetsundersøgelser af de danske oversættelser over for veldefinerede kliniske populationer. De psykometriske egenskaber er derimod undersøgt for de fleste instrumenters vedkommende. Spørgeskemaer skal anvendes med stor forsigtighed. I sagens natur er man afhængig af patientens evne til realistisk at vurdere sig selv, og tilstedeværelse af depression og angst kan forvrænge patientens vurdering.
Inden for de næste 5-7 år bliver grundlaget lagt for en ny psykiatrisk klassifikation. Det nuværende kategorielle system har været stærkt kritiseret, og alternative dimensionelle modeller er foreslået [2]. Den kategorielle sygdomsmodel svarer til anvendelsen af diagnoser i somatikken: Enten har man, eller også har man ikke en sygdom (som en binær variabel i statistik). Men virkeligheden er snarere, at der er glidende overgange. Den dimensionelle tilgang svarer til måling af blodtryk (som en kontinuer variabel i statistik). Det er næppe sandsynligt, at vi kan undvære kategorielle diagnoser, da lægen ofte skal træffe beslutning om, hvorvidt der er sygdom til stede eller ej. De alternative dimensionelle modeller samler sig om fire personlighedsdimensioner, som kan anvendes til både at beskrive det normale og det patologiske: neuroticisme (emotionel ustabilitet), ekstroversion-introversion, antagonisme-afhængighed samt perfektionisme [2].
Det er mest sandsynligt, at man ved næste revision vil åbne op for en dimensionel diagnostik, men en som er baseret på de eksisterende kategorier, den såkaldte hybridmodel og supplere med rene dimensionelle modeller til klinisk brug.
Ætiologi
I de senere år er der fremkommet stærkere evidens for personlighedsforstyrrelsernes neurobiologiske fundament. I tvillinge- og familieundersøgelser har man påvist, at ca. halvdelen af personlighedspatologien kan tilskrives genetiske forhold [3]. Neurofysiologiske undersøgelser af sammenhæng mellem neurotransmittersystemer og personlighedsdimensioner har ikke vist entydige resultater ud over mellem lav serotoninaktivitet og fjendtlig, aggressiv adfærd [4]. Patienter med emotionel ustabil personlighedsstruktur har ved billeddannende teknikker vist sig at have mindre hippocampus og amygdala, som man ser det ved en posttraumatisk stresstilstand. Fysisk og seksuelt misbrug var associeret til disse ændringer [5]. Undersøgelser af spædbørn og småbørn har kastet lys over sammenhængen mellem bestemte tilknytningsmønstre og senere kontaktforstyrrelser, men generelt ved vi meget lidt om sammenhæng mellem temperament, barndomsoplevelser og senere udvikling af personlighedspatologi.
Behandling
Der er i de senere år kommet flere randomiserede undersøgelser vedrørende anvendelse af psykoterapi. I en metaanalyse konkluderede man, at der var klar effekt af psykoterapeutisk behandling [6]. Både kognitive og psykodynamiske behandlingsprogrammer, der specifikt retter sig mod personlighedspatologi, har vist sig at være effektive, specielt for emotionelt ustabile personer (personer med
borderline). I et velkontrolleret design er der påvist effekt af mentaliseringsbaseret psykoanalytisk behandling til
borderline-patienter [7]. Ved 18-måneders-opfølgning fandt man reduktion af selvdestruktive handlinger, selvmordsforsøg og genindlæggelser samt lavere angst og depression hos personer, der havde fået psykoanalytisk behandling, end hos personer, der ikke havde fået behandling.
Medicinsk behandling kan rettes mod enkeltsymptomer (f.eks. impulsivitet, aggression, stemningssvingninger) og kan derved supplere den psykoterapeutiske behandling. Selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) er førstevalgspræparat ved affektive og impulsprægede symptomer, mens antipsykotika i små doser er førstevalgspræparat ved aggression, kognitive og perceptuelle forstyrrelser.
Ved selvdestruktiv, især suicidal, adfærd, skal man overveje, om der kan være tale om en affektiv lidelse. I en metaanalyse har man påvist, at samtidig tilstedeværelse af personlighedsforstyrrelse øger risikoen for manglende behandlingsrespons ved depression til det dobbelte [8].
Forløb
Nyere undersøgelser tyder på, at personlighedsforstyrrelser langtfra er så stabile og uforanderlige som tidligere antaget. Vi har længe vidst, at impulsivitet mindskes med årene, f.eks. at den dyssociales (psykopatens) interpersonelle vanskeligheder (og kriminalitet) aftager med årene. Ved en seksårsopfølgningsundersøgelse af 290
borderline-patienter var tre fjerdedele af patienterne remitteret [9]. Først aftager impulsiviteten, og derefter de kognitive dysfunktioner, hvorimod de affektive symptomer viser højere grad af behandlingsresistens. Samme tendens til høj grad i remission ved behandling er fundet for de ængstelige-evasive, skizotypale og tvangsprægede personlighedsforstyrrelser [10].
Behandlingsmiljøer i Danmark
Erfaringerne med behandling af personlighedsforstyrrelser i speciallægepraksis her i landet er yderst sparsomt beskrevet. Det har været anslået, at ca. 15% af disse patienter med personlighedsforstyrrelser var i psykoterapeutisk behandling, og ca. 35% modtog medicinsk behandling. Speciallægepraksis er særlig egnet til at varetage forskellige former for individuel behandling, inklusive psykoterapi, men speciallægekonsultationens manglende integration i et tværfagligt samarbejde sætter sine begrænsninger. Ved alvorlige personlighedsforstyrrelser er der brug for specialiserede ambulante behandlingsprogrammer og dagbehandlingsprogrammer, særlig ved komorbiditet med misbrug, spiseforstyrrelser, depression, angsttilstande og selvskadende adfærd, men også i det hele taget for at sikre bredde i behandlingstilbuddet (psykoedukation, kunstterapi, gruppeterapi, familieterapi mv.). Disse specialiserede behandlingsprogrammer er udviklet i Norge, Holland, USA og England. Dagbehandling har efterhånden også vundet indpas ved enkelte psykiatriske hospitaler i Danmark.
Udviklingstendenser for uddannelse og forskning
Nationalt og internationalt er der i de seneste år taget flere initiativer til oprustning af uddannelse og forskning. I England har Sundhedsstyrelsen udarbejdet en national udviklingsplan for hele området personlighedsforstyrrelser, og World Psychiatric Association har etableret en særlig Personality Disorder Section, som netop har udgivet et netbaseret undervisningsprogram.
Siden 1988 har Institut for Personlighedsteori og Psykopatologi (IPTP) ved Roskilde Amtssygehus Fjorden stået for en række uddannelsesaktiviteter. Instituttet tilbyder workshopper i anvendelse af diagnostiske instrumenter og kurser med internationale førende eksperter inden for psykoterapi. I en rapport fra udvalg om forskning i psykiatrien udgivet af Amtsrådsforeningen i 2006 er der også peget på behovet for mere forskning i personlighedsforstyrrelser. Kommer der nye forskningsmidler, er der særlig behov for undersøgelser af de neurobiologiske korrelater til underliggende personlighedsdimensioner og genetiske molekulærstudier, udvikling af diagnostiske metoder til klinisk brug, et bedre og mere klinisk anvendeligt klassifikationssystem, nye randomiserede undersøgelser af behandlingsmodeller, som indbefatter rehabilitering, samt af forebyggelse af suicidal adfærd og selvskadende handlinger. Men vi har i dag ingen etablerede forskningsmiljøer inden for personlighedsforstyrrelser, og kun i meget få ph.d.-afhandlinger er der fokus på dette område. En af de vigtigste udfordringer i de kommende år bliver derfor at få etableret et nationalt forskningsnetværk.
Personality disorders
Ugeskr Læger 2007;169(21):2002-2005
Most clinicians are very reluctant to diagnose personality disorders. They lack clinical experience and need reliable diagnostic tools. Our current knowledge of the biological mechanism and the role of childhood experience is still scarce. Personality disorders have a better outcome - partly because more evidenced-based treatment programmes have become available. Specialized training programmes for young researchers as well as educational activities devoted to training all staff involved in the treatment of severe personality disorders need to be established.
Erik Simonsen, Psykiatrisk Forskningsenhed, Roskilde Amtssygehus Fjorden, DK-4000 Roskilde. E-mail: rfes@ra.dk
Antaget: 22. august 2006
Interessekonflikter: Artiklens forfattere er medlemmer af bestyrelsen for Institut for Personlighedsteori og Psykopatologi
Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan får ved henvendelse til førsteforfatteren.
Litteratur
