Beslutningsstøtte (BeS) omfatter i den bredeste forstand alt, der kan fremme hensigtsmæssige og forhindre uhensigtsmæssige beslutninger. I artiklen anvendes betegnelsen for computerbaserede oplysninger, advarsler og redskaber til støtte af korrekt elektronisk patientmedicinering (EPM), dvs. det rigtige præparat i den rigtige styrke, form, dosering og administrationsvej - til den rigtige patient til den rigtige tid. BeS kan inddeles i en aktiv og en passiv form. Aktiv BeS aktiveres automatisk ved en ordination. Eksempler på aktiv BeS er kontrol for lægemiddelallergi ud fra patientens allergioplysninger, kontrol af medicindosis ud fra patientens vægt, alder eller nyrefunktion, kontrol af det ordinerede lægemiddels interaktioner med patientens øvrige medicin og kontekstafhængig information til den ordinerende læge. Passiv BeS skal brugeren selv aktivere f.eks. ved at aktivere et link til Interaktionsdatabasen eller Lægemiddelkataloget.

BES findes i øjeblikket kun i begrænset omfang i Danmark. Andre steder i verden, bl.a. på visse hospitaler i USA, er BeS langt mere udbygget [1]. De første tiltag til systematisk udvikling af BeS finder i øjeblikket sted herhjemme.

EPM er betegnelsen for den proces, hvorved elektronisk medicinordination, dispensering og administration foregår. EPM indføres i øjeblikket på hospitalerne i Danmark med eller uden samtidig indførelse af elektronisk patientjournal. Det er håbet, at EPM og BeS vil fremme patientsikkerheden ved bl.a. at nedbringe antallet af medicineringsfejl.

I nærværende artikel gennemgås den foreliggende litteratur for resultater, der kan vise, om indførelse af BeS til EPM i hospitalssektoren kan nedbringe antallet af medicineringsfejl.

Undersøgelserne blev udvalgt ved søgning på MEDLINE, CINAHL, EMBASE, Scholar Google og i Cochrane-databasen. Følgende termer blev anvendt ved medical subheadings (MeSH)-søgninger: decision support systems, clinical; drug ther-apy, computer-assisted; hospital information systems, human; med-ical records systems, computerized; medication errors, medication systems, hospital. Desuden blev der søgt manuelt på afledte referencer.

Artikler om EPM i primærsektoren, artikler fra før 1997 og studier refereret på andre sprog end dansk, engelsk, svensk og norsk blev ekskluderet. Den systematiske litteratursøgning blev afsluttet i marts 2006. Undersøgelserne blev alle gennemgået af to af forfatterne.

Der indgår 22 undersøgelser i opgørelsen [2-23] (Tabel 1ATabel 1B), heraf er tre randomiserede, kontrollerede undersøgelser [18, 22, 23], syv er ukontrollerede retrospektive før- og efterundersøgelser [2, 5, 7-11], seks er ukontrollerede prospektive før- og efterundersøgelser [3, 6, 12, 15, 16, 19], en er en kontrolleret retrospektiv undersøgelse [14], en er en kontrolleret prospektiv undersøgelse [17], og fire er tværsnitsundersøgelser, der beskriver forekomsten af bestemte typer medicineringsfejl og mulighederne for at forebygge dem ved en intervention [4, 13, 20, 21]. Vi fandt ingen publicerede kliniske afprøvninger af EPM på et dansk materiale.

Der er ikke fundet undersøgelser, hvori man alene har målt effekten af EPM, da selv førstegeneration af EPM som regel indeholder begrænset BeS f.eks. i form af doseringsforslag eller retningslinjer for behandling.

I en del af undersøgelserne måles ændringer i medicine-ringsfejl dvs. fejl i både ordination, dispensering og administration. I andre undersøgelser har man kun målt ændringer i ordinationsfejl. I enkelte anvendes effektparameteren me-dicinerings- eller ordinationsfejl med potentiale til at skade patienten. En enkelt undersøgelse har mortalitet som primær effektparameter.

I alle undersøgelser fandt man positiv effekt af enten EPM med BeS eller BeS på det primære effektmål. Dog påviste man i en af de 22 undersøgelser kun en insignifikant forskel [23]. I tre undersøgelser var den effekt, der ville kunne opnås ved BeS, hypotetisk [4, 13, 21]. Der ses en tendens til, at indførelse af en afgrænset BeS-type [3, 5, 6, 8-13, 15, 16, 18-23] appliceret på en i forvejen eksisterende EPM viser større effekt end EPM og BeS indført samtidig.

I et studie fra en intensiv børneafdeling [11] fandt man signifikant øget dødelighed, idet mortaliteten steg fra 2,8% til 3,6% efter indførelse af EPM med BeS. I dette studie var interventionen blandet, idet der foruden EPM med BeS også blev indført væsentlige ændringer i arbejdsgangen for levering af medicin til en akutafdeling. Denne ændring medførte bl.a., at leveringstiden for akutmedicin øgedes væsentligt. I de øvrige studier, hvori man har vurderet mortalitet (som sekundær effektparameter), fandt man ingen eller meget begrænsede forskelle i mortalitet [5, 7, 8, 15].

Samtlige inkluderede undersøgelser havde metodologiske svagheder.

EPM med BeS reducerer forekomsten af fejl i medicineringsprocessen i forhold til manuel medicinordination. Mest markante resultater ses ved indførelse af BeS, der tillægges i for-vejen eksisterende EPM-systemer, f.eks. BeS til antibiotika-ordination og ordination til nyreinsufficiente eller til børn (Tabel 1).

I overensstemmelse med vores fund af reduktion i forekomsten af medicineringsfejl med BeS påvises der i et Coch-rane- review [25] positiv effekt af BeS på flere effektparametre ved ordination af præparater med et snævert terapeutisk indeks: Dosering vha. BeS medførte færre bivirkninger i forhold til manuel dosisberegning, færre patienter opnåede toksisk lægemiddelniveau, indlæggelsestiden var signifikant reduceret, og man nåede hurtigere det terapeutiske niveau. Der var en tendens til, at patienter doseret med BeS modtog højere doser af lægemidler. Undersøgelsen inddrog ikke medicineringsfejl som effektparameter.

Ud over muligheden for at begrænse medicineringsfejl er der en række andre signifikante fordele ved EPM med BeS (sekundære effektmål): kortere indlæggelsestid [6, 8], kortere tid til svar på prøver og undersøgelser [6, 9] og højere grad af overholdelse af rekommandationer [12]. Nogle [5, 8, 15], men ikke alle [6], fandt lavere omkostninger til medicin. Der kræves nye interventionsstudier for at afgøre, om effekten på disse parametre er reel.

Af andre fordele kan nævnes, at data fra EPM og BeS kan ekstraheres og anvendes til kvalitetsudvikling [1].

Både EPM og BeS kan i sig selv medføre medicineringsfejl: Fejlene kan skyldes forkerte underliggende data, hvilket i en undersøgelse medførte benzodiazepinoverdosering og en ophobning af kaliumoverdoseringer [3]. Flere har i et human factor' -perspektiv beskrevet de mange nye fejltyper, der er observeret med EPM og BeS [26, 27]. Det er derfor vigtigt, at brugen af BeS overvåges, at systemerne løbende videreudvikles, og at arbejdsgangene tilpasses [28, 29].

Den øgede mortalitet, som blev vist i et nyere studie [11], kan forklares med, at hospitalet samtidig med indførslen af EPM og BeS indførte en mere indirekte adgang til medicin i akutte situationer. Studiet illustrerer dermed primært problemet med at måle på brede interventioner, men fundet af øget mortalitet må alligevel medføre en nøje overvågning af utilsigtede problemer ved indførsel af EPM og BeS. Dette foregår allerede i Danmark gennem de sundhedsprofessionelles rapporteringer af medicineringsfejl til Dansk Patientsikkerheds Database.

I fem undersøgelser [30-34] har man påvist, at tidsforbruget forøges væsentligt ved brug af EPM med BeS. Det øgede tidsforbrug skyldes nødvendigheden af struktureret inddatering ved selve ordinationen, men også f.eks. ved indlæggelsen, hvor BeS skal »fodres« med data - f.eks. vægt og diagnoser - om patienten, før ordinationen kan gennemføres. Når lægerne bliver fortrolige med systemerne, falder tidsforbruget igen [32]. Det er vist, at lægernes tid til direkte kommunikation med patienterne var uændret eller øget, at der blev anvendt kortere tid på intern kommunikation og på at lede efter journaler, samt at der hurtigere kunne udsendes medicinlister til egen læge ved udskrivelsen [30, 32].

En anden faktor, der medfører et øget tidsforbrug, er advarslerne, der popper op i skærmbilledet. Ud over et øget tidsforbrug kan de medføre »alarmtræthed«, dvs. at klinikerne afviser at bruge systemet eller ignorerer advarslerne ved at klikke dem væk uden at tage stilling til dem. Dette problem kan imødegås ved at have klinisk væsentlige eller graduerede advarsler, så ordinationen kun afbrydes af de særlig alvorlige advarsler. De mindre alvorlige bør kun fremhæves i en del af skærmbilledet [1]. Den danske Interaktionsdatabasen [35] indeholder oplysninger om lægemiddelinteraktioner gradueret efter alvorlighed, men endnu er disse data kun integreret få steder i Danmark som aktiv BeS i medicinordinationsmodulerne.

Ud over at advarslerne skal være klinisk relevante, skal BeS være aktiv: passiv BeS anvendes ikke konsekvent, og har derfor ikke effekt på behandlingen [36, 37]. I Roskilde Amt har man udviklet aktiv BeS i form af standardordinationer for alle rekommanderede lægemidler. Flere af primærsektorens og enkelte af hospitalssektorens EPM-systemer har advarsler ved lægemiddelallergier baseret på anatomical therapeutic chemical (ATC)-koder.

Selv om der ses en signifikant reduktion i antallet af medicineringsfejl i de fleste af undersøgelserne, skal det understreges, at de fleste studier har svage design. Dette gør sig særligt gældende for undersøgelser af mange samtidige tiltag, der ofte er uden klare primære effektmål.

Kun få af studierne er randomiserede og blindede. Hvor der er anvendt blinding, er det udført inkonsekvent, og blindingen er i de fleste tilfælde slet ikke beskrevet.

Oftest sammenlignes læger eller patienter på forskellige afdelinger, men ingen har sammenlignet f.eks. to hospitaler med hinanden. De fleste har benyttet en historisk kontrolperiode før indførelse af EPM med BeS. Det indebærer risiko for ændring af andre forhold, der kan influere på ordinationspraksis, f.eks. lægernes uddannelse. Der er derfor en betydelig risiko for bias.

Antallet af medicineringsfejl opgøres i de fleste af undersøgelserne ved, at der ekstraheres data fra et eksisterende rapporteringssystem. Idet interventionen i sig selv medfører øget fokus på sikkerhed, kan det have medført rapportering af flere fejl. Samtidig blev målingerne desuden ofte gennemført kort efter interventionen. Ved implementering af ændringer, vil der altid være en vis indlæringsperiode med øget risiko for fejl. Dette kan også medføre flere rapporterede fejl efter interventionen.

Flere af undersøgelserne indeholder hypotetiske opgørelser af muligheden for at forebygge medicineringsfejl med interventionen. Ved denne bias vil man formentlig favorisere effekten af interventionen.

I undersøgelserne registrerer man kun effekten af EPM med BeS i forhold til den oprindelige manuelle medicinordination. Der er ikke fundet artikler, hvori man har sammenlignet med andre metoder til at nedbringe antallet af medicineringsfejl, f.eks. undervisning, academic detailing eller skriftlige retningslinjer.

Det er velkendt, at der på visse hospitaler er en udbredt modstand mod EPM. Andre centre er kendt for, at man der er positiv over for elektroniske tiltag [2, 3]. Denne bias kan derfor gå i begge retninger.

Inden de internationale resultater kan overføres til danske forhold, er der en række andre forhold, man skal inddrage: I USA har en standardisering og forenkling af ordinationsprocessen reduceret antallet af fejl markant. På amerikanske hospitaler uden EPM skrives både journaler og ordinationer i hånden på gennemslagspapir, hvorefter ordinationerne faxes eller sendes med rørpost til et centralt hospitalsapotek, hvor man ekspederer og kontrollerer medicinen ud fra medicinlisten, men uden andet kendskab til patienten [1]. Denne medicineringsproces øger risikoen for medicineringsfejl. Ved indførelse af EPM bliver ordinationerne læselige og komplette, og der etableres direkte forbindelse til apoteket, der samtidig i de fleste tilfælde får adgang til andre patientdata. Et system som det danske, hvor en sygeplejerske med kendskab til patienten er ansvarlig for medicindispensering, kendes stort set ikke.

Et andet vigtigt forbehold er, at otte af 22 publikationer stammer fra kun fire amerikanske universitetshospitaler, der hver især har meget avancerede BeS-systemer udviklet specifikt til det enkelte hospital [2, 3, 6, 8, 13, 15, 18, 22]. Det er vist, at systemer udviklet til det enkelte hospital i højere grad forbedrer medicineringen [37] end kommercielle systemer, der ikke tilpasses de lokale behov. Resultaterne fra disse hospitaler kan derfor ikke direkte overføres til kommercielle løsninger udbredt til flere hospitaler, som det vil være aktuelt i Danmark. Et system, der kan sidestilles med det offentlige danske hospitalsvæsen, er den amerikanske hospitalskæde Veterans Affairs (VA). Her har man i løbet af de seneste tyve år indført en elektronisk patientjournal med EPM og avanceret aktiv BeS. Her kan medicinoplysninger udveksles frit blandt 174 hospitaler og en praksissektor svarende til den danske. Der findes endnu ingen publikationer, der viser om VA-systemet har nedbragt antallet af medicineringsfejl.

Afhængigt af omfanget og typen af EPM og BeS er implementeringen og vedligeholdelsen forbundet med store omkostninger. Derfra skal dog trækkes et betragteligt beløb for forhindrede medicineringsfejl samt et mindre, men trods alt betydningsfuldt, besparelsespotentiale ved optimeret lægemiddeldosering og overholdelse af lægemiddelrekommandationerne [38].

I en rapport udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Dansk Lægemiddelinformation [1] findes en oversigt over BeS i Danmark og internationalt. Rapporten beskriver, at den EPM, der findes i Danmark, kan udnyttes bedre ved at indføre mere BeS, som endnu kun er udviklet i meget begrænset omfang til de eksisterende medicinordinationsmoduler.

På de fleste amerikanske hospitaler, hvor man anvender BeS, køber man datagrundlaget og BeS-modulerne fra kommercielle virksomheder, der samarbejder med leverandører af informationssystemer til sundhedssektoren om at kunne levere BeS-moduler, der kan integreres i systemerne. Der findes endnu ikke et dansk datagrundlag for BeS til EPM. Samtidig forestår der et betydeligt arbejde med at oprette og vedligeholde grundlaget for BeS. Denne proces kan derfor hensigtsmæssigt foregå på nationalt niveau.

Litteraturgennemgangen viser, at EPM med BeS reducerer forekomsten af medicineringsfejl. Resultaterne skal dog tages med et vist forbehold, da undersøgelsernes design giver mulighed for bias. Der er desuden en lang række problemer ved EPM med BeS som f.eks. øget tidsforbrug og mulighed for generering af nye fejl, og disse problemer skal håndteres, før EPM og BeS kan fungere i den kliniske hverdag. De data, der danner grundlaget for EPM med BeS i bl.a. USA, findes ikke for danske forhold. Det danske sundhedsvæsen står derfor over for en lang række udfordringer, før der kan ses velfungerende EPM med BeS herhjemme.

Summary

Clinical decision support: Is the number of medication errors reduced?

Ugeskr Læger 2006;168(48):4179-4184

22 papers on clinical decision support (CDS) for computer physician order entry (CPOE) and the ability to reduce medication errors were reviewed. Among the 22 original clinical trials, 21 demonstrated a reduced number of medication errors after the implementation of CDS. The effect was strongest for 2nd and 3rd generation of the CDS-systems. CPOE with CDS is time consuming and may generate new medication errors in it self. All the trials had poor designs. A Danish data source for CDS has not yet been established.

Beth Lilja Pedersen, H:S Enhed for Patientsikkerhed,
H:S Hvidovre Hospital, afsnit 023, DK-2650 Hvidovre.
E-mail: beth.lilja@hh.hosp.dk

Antaget: 29. maj 2006

Interessekonflikter: Annette Pedersen arbejder i Dansk Lægemiddelinformation A/S, København.

Taksigelser: Vi ønsker at takke læge og administrerende direktør Jesper Lund Bredesen, Dansk Lægemiddelinformation A/S, for kritik af manuskriptet. Endvidere tak til læge Sofus Carl Emil Friis og Hustru Olga Doris Friis' Legat for øko-nomisk støtte til projektet.

Litteratur

1. Rabøl LI, Petersen A, Bredesen JL, et al. Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordination. København: Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Dansk Lægemidddelinformation, 2005.
2. Bates DW, Leape LL, Cullen DJ et al. Effect of computerized physician order entry and a team intervention on prevention of serious medication errors. JAMA 1998;280:1311-6.
3. Bates DW, Teich JM, Lee J et al. The impact of computerized physician order entry on medication error prevention. J Am Med Infom Assoc 1999;6:313-21.
4. Bobb A, Gleason K, Husch M et al. The epidemiology of prescribing errors: the potential impact of computerized prescriber order entry. Arch Intern Med 2004;164:785-92.
5. Burke JP, Pestonik SL. Antibiotic use and microbial resistance in intensive care units: impact of computer-assisted decision support. J Chemother 1999;11:530-5.
6. Chertow GM, Lee J, Kuperman GJ et al. Guided medication dosing for inpatients with renal insufficiency. JAMA. 2001;286:2839-44.
7. Cordero L, Kuehn L, Kumer RR et al. Impact of computerized physician order entry on clinical practice in a newborn intensive care unit. J Perinatol 2004; 24:88-93.
8. Evans RS, Destotnik SL, Classen DC et al. A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents. N Engl J Med 1998; 338:232-8.
9. Galanter WL, Polikaitis A, DiDomenico RJ. A trial of automated safety alerts for inpatient digoxin use with computerized physician order entry. J Am Med Inform Assoc 2004;11:270-7.
10. Galanter WL, Didomenico RJ, Polikaitis A. A trial of automated decision support alerts for contraindicated medications using computerized physician order entry. J Am Med Inform Assoc 2005;12:269-74.
11. Han YY, Carcillo JA, Venkataraman S et al. Unexpected increased mortality after implementation of a commercially sold computerized physician order entry system. Pediatrics 2005;116:1506-12.
12. Hulgan T, Rosenbloom ST Hargrove F et al. Oral quinolones in hospitalized patients: an evaluation of a computerized decision support intervention. J Intern Med 2004;256:349-57.
13. Kauschal R, Bates DW, Landrigen C et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric patients. JAMA 2001;285:2114-20.
14. King WJ, Paice N, Rangrey J et al. The effect of computerized physician order entry on medication errors and adverse drug events in pediatric in patients. Pediatrics 2003;112:506-9.
15. 15. Mullett CJ, Evans RS, Christenson JC et al. Development and impact of a computerized pediatric anti-infective decision support program. Pediatrics 2001;108:E75.
16. Nash IS, Rojas M, Hebert P et al. Reducing excessive medication administration in hospitalized adults with renal dysfunction. Am J Med Qual 2005;20: 64-9.
17. Oliven A, Zalman D, Shilankow Y et al. Prevention of drug prescription errors by patient-related computerized physician order entry. Medinfo 2001:1222.
18. Overhage JM, Tierney WM, Zhoux X-H et al. A randomized trial on 'corollary orders' to prevent errors of omission. J Am Med Inf Assoc 1997;4:364-75.
19. Potts AL, Barr FE, Gregory DF et al. Computerized physician order entry and medication errors in a pediatric critical care unit. Pediatrics 2004;113:59-63.
20. Raschke RA, Gollihare B, Wunderlich TA et al. A computer alert system to prevent injury from adverse drug events. JAMA 1998;280:1317-20.
21. Shiff GD, Aggarwal HC, Kumar S et al. Prescribing potassium despite hyperkalemia: medication errors uncovered by linking laboratory and pharmacy information systems. Am J Med 2000;109:494-7.
22. Shojania KG, Yokoe D, Platt R et al. Reduced vancomycin use utilizing a computer guideline: results of a randomized controlled trial. J Am Med Inform Assoc 1998;5:554-62.
23. Vadher B, Patterson DL, Leaning M. Evaluation of a decision support system for initiation and control of oral anticoagulation in a randomised trial. BMJ 1997;314:1252-8.
24. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. The Cochrane Collaboration. Version 4.2.5, maj 2005 som på www.cochrane.org/resources/handbook/handbook.pdf
25. Walton RT, Harvey E, Dovey S et al. Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002894. DOI: 10.1002/14651858.CD002894.
26. Berger RG, Kichak JP. Computerized physician order entry: Helpful or harmful? J Am Med Inform Assoc 2004;11:100-3.
27. Koppel R, Metlay JP, Cohen A et al. Role of computerized physician order entry systems in fascilitating medication errors. JAMA, 2005;293,1197-203.
28. Bates DW, Cohen M, Leape LL et al. Reducing the frequency of errors in medicine using Information technology. J Am Med Inform Assoc 2001;8: 299-308.
29. Kuperman GJ, Gandhi TK, Bates DW. Effective drug-allergy checking: methodological and operational issues. J Biomed Inform 2003;36:70-9.
30. Bates DW, Boyle DL, Teich JM. Impact of computerized physician order entry on physician time. Proc Annu Symp Comput Appl Med Care 1994:996.
31. Bates DW, Shu K, Narasimhan D et al. Comparing time spent writing orders on paper and physician order entry. J Am Med Inf Ass 2000:965.
32. Overhage MJ, Perkins S, Tierney WM et al. Controlled trial of direct physician order entry: effects on physician time utilization on ambulatory primary care in internal medicine practices. J Am Med Inform Assoc 2001;84:361-71.
33. Sintchenko V, Coiera E, Iredell JR et al. Comparative impact guidelines, clinical data and decision support on prescribing decisions: an interactive web experiment with simulated cases. J Am Inform Ass 2004;11:71-7.
34. Tierney WM, Miller ME, Overhage JM et al. Physician inpatient order writing on microcomputer workstations. Effects on resource utilization. JAMA 1993; 269:379-83.
35. www.interaktionsdatabasen.dk
36. Kawamoto K, Lobach DF. Clinical decision support provided within physician order entry systems: a systematic review of features effective for changing clinician behavior. AMIA Annu Sym Proc 2003:361-5.
37. Garg AX, Adhikari NK, McDonald H et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes. JAMA 2005;293:1223-38.
38. Rabøl R, Kolby A, Andersen SE. Lægemiddelomkostninger på intern medicinske afdelinger. Ugeskr Læger 2003;165:1565-8.