Andelen af dagligrygere blandt voksne danskere har været faldende gennem en årrække, fra 44% i 1987, 39% i 1994 til 34% i 2000 [1], og danskernes rygeprævalens ligger på nuværende tidspunkt lige under gennemsnittet i EU [2]. På trods af den faldende rygeprævalens har salget af tobak været det samme i hele perioden fra 1987 til 2000 [3]. Rygning skønnes at give anledning til ca. 12.000 dødsfald på årsbasis i Danmark [4], og reduktion af antallet af rygere er derfor fortsat et højt prioriteret sundhedsmål i Danmark.

Blandt rygere er der et udbredt ønske om rygeophør, og ca. 70% af alle rygere har prøvet at holde op [5]. For at fremme rygeophør vil det være nyttigt at kunne forudsige, hvilke rygere der med stor sandsynlighed ikke holder op med at ryge, og derved identificere de grupper, som har behov for særlig opmærksomhed. I internationale studier er det fundet, at lav nikotinafhængighed, mandligt køn, høj uddannelse og det at være gift er prædiktorer for succesfuldt rygeophør [6, 7].

Dette studie har til formål at undersøge prædiktorer for rygeophør i et nationalt, repræsentativt udsnit af den voksne danske befolkning. Forfatterne har ikke kendskab til, at dette tidligere er undersøgt i Danmark.

De danske sundheds- og sygelighedsundersøgelser (SUSY) blev gennemført i 1987, 1994 og 2000. Alle, der deltog i SUSY-1994, blev inviteret til at medvirke i et interview i 2000, medmindre de var døde, flyttet til udlandet eller ikke kunne genfindes. Dataindsamlingen blev gennemført ved personligt interview i svarpersonens hjem. En detaljeret beskrivelse af SUSY-undersøgelsernes materiale og metoder er tidligere blevet publiceret [7].

I den originale stikprøve fra 1994 blev 3.880 personer i aldersgruppen 25-64 år udtrukket (Figur 1 ). Af disse blev der gennemført interview i både 1994 og 2000 med i alt 1.056 personer, som angav, at de var rygere ved indgangen i studiet i 1994. Svarpersoner i alderen 16-24 år blev ekskluderet, idet det ikke er meningsfuldt at klassificere ældre teenagere og yngre voksnes sociale position. Endvidere var der få rygere blandt de unge, som holdt op med at ryge i perioden fra 1994-2000. Også personer over 64 år blev ekskluderet, idet denne alderskategori ikke kan klassificeres i forhold til erhverv.

De svarpersoner, der ikke røg ved indgangen i studiet, blev filtreret fra via spørgsmålet: »Ryger De?« med svarkategorierne a) ja, dagligt, b) ja, men der er dage, hvor jeg ikke ryger, og c) nej. Personer, der svarede enten a) eller b), blev yderligere klassificeret via spørgsmålet: »Hvor meget ryger eller røg De gennemsnitligt om dagen?«. Svarkategorierne med åbne svarmuligheder var a) antal cigaretter dagligt, b) antal cerutter dagligt, c) antal cigarer dagligt og d) antal gram pibetobak (om ugen). I analyserne blev rygerne delt op i storrygere, som inkluderede dem, der gennemsnitligt røg 15 eller flere cigaretter om dagen, og smårygere, som omfattede dem, der gennemsnitligt røg færre end 15 cigaretter om dagen, eller som røg pibe, cigar eller cerutter.

Rygeophør defineredes som personer der røg i 1994 og ikke røg i 2000.

Til måling af social position blev erhverv, uddannelse og indkomst medtaget. Erhverv blev kategoriseret som funktionær I, funktionær II, funktionær III, faglært arbejder, ikkefaglært arbejder, selvstændig, arbejdsløs, førtidspensionist og andet. Med den anvendte klassifikation af uddannelse, International Standard Classification of Education (ISCED), angives det samlede antal års uddannelse, en person har gennemgået fra skolestart til afslutning af erhvervsuddannelsen, hvilket blev opdelt i fire intervaller ≤ 10 år, 11-12 år, 13-14 år, 15+ år. Svarpersonens årlige bruttoindkomst blev klassificeret i tre intervaller: 0-149.000 kr., 150.000-199.000 kr. og 200.000+ kr.

Som konfoundere blev civilstand, alder, rygedebutalder og køn inkluderet. Civilstand blev kategoriseret i tre grupper som hhv. separeret/enkestand, gift/samlevende og ugift. Alder blev inddelt i fire grupper: 25-34 år, 35-44 år, 45-54 år, 55-64 år. Rygedebutalder blev dikotomiseret til debutalder ≤ 16 år eller > 16 år.

Til at undersøge prædiktorer for rygeophør, blev der udført multivariate logistiske regressionsanalyser med en backward- eliminationsprocedure med rygeophør (ja/nej) i 2000 som den afhængige variabel. Signifikansniveauet for, at en determinant blev i modellen, var p < 0,05. Den statistiske models brugbarhed blev sikret ved hjælp af Hosmer-Lemeshow goodness of fit- test.

Det blev testet, om der var interaktion mellem henholdsvis alder og hver af de uafhængige variable samt tobaksforbrug og hver af de uafhængige variable. De estimerede odds-ratioer (OR) er angivet med 95% konfidensintervaller (KI). Alle analyser blev udført med SAS version 8.2.

Rygeprævalensen blandt dem, som både deltog i SUSY-1994 og SUSY-2000 var på 43% ved indgangen i studiet. I den gruppe, som enten var døde eller fraflyttede inden 2000, var rygeprævalensen ved indgang i studiet på 62%, mens rygeprævalensen blandt dem, der var bortfaldet af anden grund, var på 51%.

I alt indgik der 1.056 rygere i dette studie, heraf var 558 storrygere, som i gennemsnit røg 20 cigaretter dagligt, hvorimod de 498 smårygere i gennemsnit røg ti cigaretter dagligt. Af smårygerne var 60 (12%) såkaldte festrygere, dvs. de røg ikke dagligt. Andelen af festrygere blandt storrygerne var < 1%. Festrygerne røg i gennemsnit fire cigaretter dagligt. Der var 118 svarpersoner (11%), som angav, at de slet ikke røg cigaretter, mens 78 svarpersoner (7%) enten røg cigarer, cerutter eller pibe i kombination med cigaretter.

For at sikre, at klassificeringen af rygerne ikke påvirkede resultaterne skævt, kørte vi supplerende logistiske regressionsanalyser. En hvor festrygerne var ekskluderet, og en hvor rygerne var inddelt efter antal gram tobak røget dagligt. Estimaterne blev ikke ændret nævneværdigt ved disse kørsler, hvorfor vi valgte at bibeholde den oprindelige inddeling.

Tabel 1 viser karakteristika for studiepopulationen ved indgangen i studiet i 1994 og andelen, der angav, at de ikke længere røg ved interviewet i 2000. Af de 1.056 25-64-årige, som røg ved indgangen i studiet, angav 180 (17%), at de ikke røg i 2000.

Tobaksforbrug og uddannelse var de eneste to variable, som havde signifikant betydning for rygeophør i nærværende studie. Odds-ratio-værdierne for disse to variable ses i Tabel 2 , hvori det vises, at smårygerne i signifikant højere grad end storrygerne holdt op med at ryge (OR: 1,74; KI: 1,24-2,43). For betydningen af uddannelse ses, at sandsynligheden for rygeophør steg med stigende antal års uddannelse. For eksempel havde en ryger med mindst 15 års uddannelse mere end tre gange så høje odds for at holde op med at ryge som en ryger med ≤ 10 års uddannelse (OR: 3,48; KI: 2,07-5,87).

I en model, hvor samtlige variable var med i analysen, fandt vi, at mænd i højere grad end kvinder holder op med at ryge (OR: 1,09; KI: 0,70-1,68). Endvidere var forekomsten af rygeophør højere blandt funktionærer I end blandt ikkefaglærte arbejdere (OR: 1,22; KI: 0,50-2,96), mens chancen for rygeophør var lavere blandt faglærte arbejdere (OR: 0,99; KI: 0,34-2,65) og arbejdsløse (OR: 0,89; KI: 0,40-1,98) end blandt ikkefaglærte arbejdere.

Endvidere viste analyserne, at hverken alder eller tobaksforbrug modificerer de andre potentielle determinanters effekt på rygeophør.

I overensstemmelse med resultaterne af nyere studier [9, 10] var lavt tobaksforbrug associeret med en signifikant større sandsynlighed for rygeophør, formentlig fordi storrygere har et højere nikotinindtag end smårygere. Et højt nikotinindtag er indikator for høj nikotinafhængighed, som vanskeliggør rygeophør. At det er smårygerne, der holdt op, betyder at storrygerne vil fylde mere og mere i den samlede danske rygergruppe [11]. Det observerede fald i den totale rygehyppighed kan ikke forventes at modsvares af en tilsvarende stigning i sundhedstilstanden, idet smårygerne vil opleve færre negative sundhedskonsekvenser af rygningen end storrygerne.

Gruppen af smårygere var heterogen, idet den både bestod af cerut-, cigar- og piberygere, disse tobaksformer i kombination med cigaretter samt festrygere. Som forventet fandt vi, at ikkedagligrygere gennemsnitligt røg færre cigaretter. Cerut-, cigar- og piberygere blev klassificeret som smårygere, uanset hvor meget de røg, dog var der meget få i denne gruppe, som røg mere end svarende i gram til 15+ cigaretter dagligt. En ændring af klassifikationen af rygerne ændrede ikke nævneværdigt ved estimaterne.

Høj social position var positivt associeret med rygeophør, hvilket stemmer overens med resultaterne i andre studier af rygeophør [9, 12]. Der er flere hypoteser til forklaring af de forskelle, der blev observeret i rygeadfærd mellem uddannelsesgrupper, heriblandt at forskellen reflekterer graden af tilegnelse af viden om de sundhedsskadelige effekter af rygning [13], at lavt uddannede oftere arbejder i et miljø, hvor rygning er accepteret, og at der mangler den fornødne støtte til rygeophør i disse miljøer [14]. I en amerikansk undersøgelse har man påvist, at røgfri arbejdspladser opmuntrer medarbejderne til at nedsætte tobaksforbruget eller helt holde op med at ryge [15]. I et andet amerikansk studie undersøgte man associationen mellem uddannelse og rygeophør og fandt en stærk gradient for uddannelseslængde på rygeophør [14]. Hverken tobaksafhængighed, demografiske eller miljømæssige variable kunne forklare gradienten. Men undersøgelsen inkluderede dog ikke forklarende variable i form af livsstressorer, grad af jobkontrol eller indkomst, hvilket måske kunne have forklaret en del af associationen [14].

Vi valgte kun at inkludere svarpersoner på 25-64 år, hvilket som forventet betød, at relativt få svarpersoner havde ændret deres sociale position i løbet af de seks år fra 1994 til 2000. Dog kan vi ikke udelukke, at ændringer i social position kan have påvirket resultaterne skævt, men da vi ikke har oplysninger om, hvorvidt en eventuel ændring i social position fandt sted før eller efter et eventuelt rygeophør, har det ikke været muligt at kontrollere herfor i analyserne.

Uddannelse, erhverv og indkomst er alle mål for social position og overlapper til en vis grad hinanden. Uddannelse er en anvendelig indikator for social position, fordi den ekskluderer få medlemmer af befolkningen og ikke i så høj grad som erhverv og indkomst ændrer sig i løbet af det voksne liv [16]. Generelt forudsiger en høj uddannelse et bedre job, gode arbejdsforhold og højere indkomst. Individets erhverv er i høj grad bestemmende for dagligdagens struktur, ligesom det er bestemmende for individets indkomst. Indkomsten har direkte indflydelse på de materielle forhold, f.eks. boligforhold. I nærværende undersøgelse var det kun uddannelse, der viste sig at have signifikant betydning for rygeophør. Vi kan dog ikke afvise, at de andre mål for social position ville vise betydning for rygeophør i en større stikprøve.

I Danmark er der en stor og tiltagende social ulighed i rygeprævalens, idet mennesker med lav social position begynder at ryge tidligere, bliver mere nikotinafhængige, i mindre grad holder op med at ryge og oftere rammes af ryge- relaterede sygdomme [17].

European Network for Smoking Prevention (ENSP) har undersøgt sammenhængen mellem rygestatus og social position i otte EU-lande, heriblandt Danmark, og har opstillet en række forslag til, hvordan uligheden kan reduceres [18].

Mulige strategier kunne være stigende tobaksafgifter eller øremærkning af tobaksafgifter til f.eks. rygeafvænning [19].

I overensstemmelse med resultaterne af det tidligere omtalte amerikanske studie [15] vil en anden mulighed være i højere grad at fokusere indsatsen på den sociale kontekst, rygerne lever i, og f.eks. indføre rygeforbud på arbejds- pladser.

På trods af at datagrundlaget var begrænset til 180 cases, viste flere af estimaterne samme tendenser som fundet i andre studier, eksempelvis at mænd i højere grad holder op med at ryge end kvinder. Endvidere sås det, at forekomsten af rygeophør var højest blandt funktionærer I og lavest blandt arbejdsløse.

Rygeoplysningerne var selvrapporterede, og vi har ikke et objektivt mål til at verificere dem. Der er dog god evidens for høj validitet af selvrapporteret rygeophør [20].

Rygeprævalensen blandt dem, som både deltog i undersøgelsen i 1994 og i undersøgelsen i 2000, var lavere end blandt dem, som af forskellige årsager ikke deltog i undersøgelsen i 2000. Dette var forventet, idet der er en stærk association mellem rygning og øget morbiditet og mortalitet. Dette kan have en medført en skævvridning af resultaterne.

Det var ikke muligt at inkludere andre kendte parametre for rygeophør i undersøgelsen, f.eks. tidligere rygeophør, pakkeår eller ægtefælles rygevaner.

Blandt undersøgelsens styrker kan nævnes, at sundheds- og sygelighedsundersøgelserne er landsdækkende og nationalt repræsentative og har en høj deltagelsesprocent.

Resultaterne fra vores undersøgelse viste, at det i overvejende grad var smårygerne og personer med en lang uddannelse, der holdt op med at ryge. Disse fund er i overensstemmelse med resultaterne af internationale studier. Et stort tobaksforbrug er positivt associeret med nikotinafhængighed, og det er derfor ikke overraskende, at der er relativt flere smårygere end storrygere, der holder op med at ryge.

At uddannelseslængde er en prædiktor for rygeophør, skyldes muligvis, at lavt uddannede i mindre grad har viden om rygnings skadelige effekter på helbredet, og at lavt uddannede oftere arbejder i miljøer, hvor rygning er accep- teret.

Viden om, hvilke rygere der med stor sandsynlighed ikke holder op med at ryge, kan være nyttig i fremtidige rygeophørsinterventioner.

Summary

Predictors of smoking cessation in a national representative random sample of Danish adults

Ugeskr Læger 2006;168(42):3615-3618

Introduction: Smoking is the largest modifiable risk factor for early death in Denmark, and reduction of the number of smokers is a high-priority health goal. The aim of this study was to investigate the importance of tobacco consumption and social position on smoking cessation in a representative sample of the Danish population. This had not previously been done in Denmark.

Materials and methods: The data were derived from the Danish Health and Morbidity Surveys of 1994 and 2000. The study population consisted of persons between 25 and 64 years of age who smoked in 1994 and who were re-interviewed in 2000. A total of 1,056 smokers participated, of whom 180 were no longer smoking in 2000. The data were analysed using logistic regression analysis.

Results: Smoking cessation was achieved more frequently by light smokers than by heavy smokers (OR 1.74; CI 1.24-2.43). The odds of smoking cessation increased with the number of years of education, for example smokers with at least 15 years of education were more likely to quit smoking than those with 10 or fewer years of education (OR 3.48; CI 2.07-5.87).

Conclusion: As expected, the amount of tobacco consumption influenced smoking cessation, since consumption is associated with nicotine dependence, which makes quitting difficult. The significance of education on smoking cessation may reflect the degree of knowledge of harmful effects of smoking. Further, people with less education more often work in environments where smoking is accepted. Our results may be useful in future smoking cessation interventions.

Esther Zimmermann, Statens Institut for Folkesundhed, Øster Farimagsgade 5A, 2., DK-1399 København K. E-mail: ezi@si-folkesundhed.dk

Antaget: 26. januar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet

Litteratur

1. Nielsen NS. Rygning. I: Kjøller M, Rasmussen NK, red. Sundhed og sygelighed i Danmark 2000 & udviklingen siden 1987. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2002:328-37.
2. Tobacco Policy in the European Union - Fact Sheet no. 20. Tobacco-control resource center and the International Union Against Cancer (UICC), 2002. www.ash.org.uk/html/factsheets/html/fact20.html /marts 2006.
3. Brian Wicklin. Smoking and tobacco statistics 1970-1999. Stockholm: Statistical Bureau VECA HB, 2000.
4. Juel K. Betydning af tobak, stort alkoholforbrug og stofmisbrug på dødeligheden i Danmark - udviklingen gennem 25 år, 1973-1997. Ugeskr Læger 2001;163:4190-5.
5. Prescott EIB, Clemmesen IH, Juel K. Tobak. Ugeskr Læger 2004;166: 1570-3.
6. Wetter DW, Cofta-Gunn L, Irvin JE et al. What accounts for the association of education and smoking cessation? Prev Med 2005;40:452-60.
7. Hyland A, Li Q, Bauer JE et al. Predictors of cessation in a cohort of current and former smokers followed over 13 years. Nicotine Tob Res 2004;6: S363-9.
8. Rasmussen NK, Kjøller M. Statens Institut for Folkesundheds program for sundheds- og sygelighedsundersøgelser. Ugeskr Læger 2004;166:1438-41.
9. Hymowitz N, Cummings KM, Hyland A et al. Predictors of smoking cessation in a cohort of adult smokers followed for 5 years. Tob Control 1997;6:S57-62.
10. Godtfredsen NS, Prescott E, Osler M et al. Predictors of smoking reduction and smoking cessation in a cohort of Danish moderate and heavy smokers. Prev Med 2001;33:46-52.
11. Juel K. Danskernes rygevaner gennem 50 år: storrygere og smårygere. Ugeskr Læger 2002;12:1677-8.
12. Freund KM, D'Agostino RB, Belanger AJ et al. Predictors of smoking cessation: The Framingham Study. Am J Epi 1992;135:957-64.
13. Osler M, Holstein B, Avlund K et al. Socioeconomic position and smoking behaviour in Danish adults. Scand J Pub Health 2001;29:32-9.
14. Wetter DW, Cofta-Gunn L, Gritz ER et al. What accounts for the association of education and smoking cessation? Prev Med 2005;40:452-60.
15. Fichtenberg CM, Stanton AG. Effect of smoke-free workplaces on smoking behaviour: systematic review. BMJ 2002;325:188-94.
16. Lynch J, Kaplan G. Socioeconomic position. I: Berkman LF, Kawachi I, red. Social epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 2000:2,13-35.
17. Pisinger C, Jørgensen T. Rygeintervention. Ugeskr Læger 2005;10:1193-6.
18. Mackenbach JP, Kunst AE. Tackling socio-economic inequalities in smoking in the European Union. Rotterdam: University of Rotterdam, Department of Public Health, Erasmus MC, 2004.
19. Tobacco or health in the European Union, past present and future. The Aspect Consortium. Luxembourg: European Commission, 2004.
20. Patrick DL, Cheadle A, Thompson DC et al. The validity of self-reported smoking: a review and meta-analysis. AM J Public Health 1994;84:1086-93.