Der findes ikke publicerede undersøgelser over selvmordsadfærd blandt asylansøgere i Danmark. Fra politisk hold har dette emne dog fået særlig opmærksomhed. I foråret 2000 blev der således i Folketinget rejst spørgsmål om omfanget af selvmordsadfærd blandt asylansøgere og om opholdstidens længde i asylsystemet for personer, der udviste selvmordsadfærd. Dansk Røde Kors Asylafdeling har siden haft skærpet opmærksomhed på problemstillingen ud fra antagelsen af, at omfanget af selvmordsadfærd er udtryk for asylansøgerens psykiske sårbarhed og kan danne basis for forebyggelsestiltag.

Der er beskrevet øget psykisk sårbarhed blandt flygtninge og indvandrere [1] samt øget forekomst af selvmord blandt personer fra indvandrergrupper [2-4]. I de fleste publikationer over selvmordsforsøg og selvmordsadfærd blandt immigranter, flygtninge og asylansøgere undersøges adfærden samlet, og det er et spørgsmål, om dette er rimeligt på grund af forskelle i registreringsmåde og begrebsafklaring [5]. Asylansøgeres livsbetingelser er anderledes end immigranters og flygtninges livsbetingelser, idet de ikke har opholdstilladelse og bor i lejre. I svenske og danske undersøgelser fokuseres der på risikofaktorer som f.eks. vanskelige socioøkonomiske forhold, marginalisering og psykiske sygdomme, herunder især høj forekomst af posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) i forbindelse med forekomst af selvmordsadfærd [1-11]. I en enkelt undersøgelse sammenlignes grupper af flygtninge med forskellig opholdsstatus [7], og det konstateres, at der ikke er signifikant forskel på grupperne. Der er fundet et sammenfald mellem torturmetode og metode til selvmordsforsøg, f.eks. at personer, der har været udsat for vandtortur, ofte vælger drukning som metode [9]. I en dansk undersøgelse over indvandrere, der har forsøgt selvmord ved forgiftning [2], findes der en overrepræsentation af indvandrere fra det mellemøstlige område, samtidig var patienterne yngre, og forgiftningerne var lettere.

Der skelnes mellem fuldbyrdede selvmord og anden selvmordsadfærd (selvmordsforsøg og selvmordstrusler/tanker). Hyppigheden fastsættes som antal selvmord eller selvmordsforsøg pr. 100.000 personer i befolkningen pr. år. I disse rater indgår hændelser og ikke personer. Raten anføres for den voksne befolkning på 15 år og derover [12].

Selvmordshyppigheden har gennem alle årene været højere for mænd end for kvinder, men forskellen er blevet mindre inden for de seneste 19 år [12, 13]. Selvmordshyppigheden stiger med alderen. I 2000, det seneste år der foreligger statistik fra, var selvmordsraten 14,8.

Opgørelser over antallet af selvmordsforsøg er baseret på opgørelser fra Fyns Amt og viser, at kvinder er overrepræsenterede i forhold til mænd. Den fynske befolkning udgør 10% af den danske befolkning og regnes for at være repræsentativ. Selvmordsforsøg forekommer hyppigere blandt yngre mennesker og især blandt yngre kvinder [14]. Selvforgiftning er den hyppigste metode ved selvmordsforsøg (70-80%), brug af skarpe genstande den næsthyppigste (16-25%), hængning/ drukning udgør 0,9-1,7% [14]. Selvmordsforsøgsraten for 2001 var på 201,8.

Materialet er baseret på løbende indberetninger fra asylcentrene til Dansk Røde Kors Asylafdeling. Disse indberetninger fremsendes som orientering om asylansøgeres akutindlæggelser på sygehuse. Blandt dem findes der også indberetninger om selvmord og akutte indlæggelser, der skyldes selvmordsadfærd. Selvmordsadfærd, der ikke har medført akut indlæggelse, indgår således ikke i opgørelsen. Indberetningerne er gjort op på årsbasis. Fra 2001 og 2002 omfatter de alle Udlændingestyrelsens operatører af asylopgaven, mens indberetninger fra 2003 kun omfatter asylansøgere, der boede på Dansk Røde Kors' asylcentre. I lighed med andre danske opgørelser angives hændelser og ikke personer.

Derudover er der foretaget en retrospektiv kvantitativ analyse af medicinske journaler på asylansøgere, der i 2001 blev akut indlagt på grund af selvmordsadfærd. Journaloplysningerne er systematiserede, indtastede og bearbejdede i statistikprogram Statistical Package for Social Science (SPSS 11.0).

Psykiske diagnoser (International Classification of Diseases (ICD10)) er fastsat på basis af journaloplysninger. I denne undersøgelse er en asylansøger en udlænding, som har indgivet ansøgning om politisk asyl, og som opholder sig lovligt i landet, men endnu ikke er meddelt opholdstilladelse eller udsendt af landet, mens en flygtning er en person, der opfylder FN's flygtningekonvention og udlændingelovens § 7 og § 8. Oplysning om det samlede antal årspersoner, alder, nationalitet og opholdstider er hentet fra Asylafdelingens nøgletalsregistreringer. En årsperson defineres som en belægningsplads i asylsystemet med 365 overnatninger pr. år. Endelig er der med Udlændingestyrelsens og Datatilsynets tilladelse indhentet oplysninger fra Udlændingeregistret i 2001 om datoer for asylsagsafgørelser.

Der er anvendt deskriptiv statistik, χ 2-test og one sample t tests i bearbejdning af materialet.

Aldersfordelingen i de tre år er ikke væsentligt forskellig (Tabel 1). Det ses, at raten for selvmordsforsøg blandt asylansøgere i 2001 var ca. tre gange højere end blandt fastboende borgere i samme periode, og at raten var stigende.

Gennemsnitsalderen for suicidale asylansøgere var lavere end gennemsnitsalderen for øvrige suicidale personer i Fyns Amt (χ 2-test) (p = 0,0001) (Tabel 2). Det forventede antal selvmordsforsøg er beregnet ud fra raten for selvmordsforsøg i Fyns Amt i samme periode. Det ses, at antallet af observerede selvmordsforsøg er 3,4 gange højere blandt asylansøgere end blandt øvrige suicidale personer i Fyns Amt i samme periode.

Gennemgang af suicidale asylansøgeres medicinske journaler: Der forekom 69 hændelser med selvmordsadfærd i 2001. De 69 hændelser omfattede 54 personer, og journalerne er gennemgået for at belyse demografiske forhold, diagnoser, evt. belastninger og sundhedspersonalets opmærksomhed forud for en akut indlæggelse.

Demografiske forhold: Der er ikke signifikant forskel mellem kønsfordelingen blandt alle asylansøgere i 2001 og kønsfordeling blandt asylansøgere med selvmordsadfærd i 2001 (Tabel 3).

Nationalitetsfordeling blandt suicidale asylansøgere er forskellig fra nationalitetsfordelingen blandt alle asylansøgere (χ 2-test: p = 0,02).

Af asylansøgere med selvmordsadfærd boede de 40% sammen med deres kernefamilie, og de øvrige var enten ugifte eller alene i Danmark. Af tekniske årsager er det imidlertid ikke muligt at sammenholde disse tal med det samlede antal af enlige asylansøgere i Danmark i samme periode. Familieforholds betydning for suicidaladfærd kan således ikke belyses i dette materiale.

De metoder, der er brugt ved første selvmordsforsøg blandt asylansøgere, var fortrinsvis medicinindtagelse (45%), brug af kniv (12%), brænding (9%), hængning (7%) og drukning (4%).

Diagnoser: Af de psykiske lidelser var 78% stressrelaterede tilstande, heraf var 53% posttraumatisk belastningsreaktion.

Belastninger: Ca. en tredjedel af asylansøgere med selvmordsadfærd har oplevet fængsling og tortur i hjemlandet og/eller haft krigsoplevelser. I fire tilfælde var der beskrevet voldtægt og i fire tilfælde indgåelse af tvangsægteskaber. Den gennemsnitlige opholdstid på asylcenter for alle personer, der var asylansøgere i 2001, var 12,3 måneder, og for asylansøgere med selvmordsadfærd beregnet fra ankomst til landet til første selvmordsforsøg i 2001 var den 13,8 måneder. Forskellen var ikke signifikant (p = 0,58). For yderligere at undersøge asylsagens betydning som medvirkende stressfaktor i forbindelse med selvmordsforsøg er tidsrummet mellem afgørelse på asylansøgning og selvmordsadfærd sat i forhold til den samlede opholdstid fra ankomsten til Danmark og frem til første selvmordshændelse i 2001. I et tilfælde var afgørelsen en tilkendelse af opholdstilladelse. Den pågældende var psykotisk og begik selvmord tre måneder efter afgørelsen. I alle øvrige tilfælde var afgørelserne afslag på asylansøgningen.

Personer i den gruppe, der forsøger selvmord kort tid efter en afgørelse i asylsag, har haft signifikant længere opholdstid end personer i de øvrige to grupperinger (Tabel 4).

Hos ca. en tredjedel af asylansøgere med selvmordsadfærd beskrives der bekymringer vedr. asylsagen som belastning. Konflikter med andre beboere, familie og personale nævnes i 18% af tilfældene. Dårlige nyheder hjemmefra beskrives i nogle få tilfælde.

Asylansøgere med selvmordsadfærd er i tre fjerdedele af tilfældene blevet set af såvel en læge som en sygeplejerske mindre end en måned før den akutte indlæggelse, og i ca. en tredjedel af tilfældene er de tillige blevet set af en psykiater eller en psykolog.

Blandt asylansøgere med selvmordsadfærd har en tredjedel tidligere været indlagt på en psykiatrisk afdeling forud for selvmordsadfærden, og i 51% af tilfældene beskrives selvmordstanker og -trusler forud for akutindlæggelse.

Der er et lille omfang af fuldbyrdede selvmord blandt asylansøgere. Selvmordsforsøgsraten har været stigende i undersøgelsesperioden 2001-2003. Antallet af selvmordsforsøg blandt asylansøgere er 3,4 gange større end antallet blandt fastboende borgere i Danmark. I undersøgelsen er det forsøgt belyst, om den øgede forekomst af suicidal adfærd kunne skyldes livsbegivenheder, der har fundet sted før ankomsten til Danmark, og om ventetiden på afgørelsen i asylsagen har haft selvstændig betydning. Resultaterne er ikke entydige, idet 30% af de indlæggelser, der var begrundet i selvmordsadfærd, var sket inden for de første seks måneder af opholdstiden i Danmark. Måske har disse personer været psykisk sårbare allerede ved ankomsten til landet. Mange forskellige sårbarhedsfaktorer kan medvirke til selvmordsadfærd, herunder traumatiske oplevelser i hjemlandet, tortur, belastninger under flugt eller anden psykisk sårbarhed. Der ser også ud til at være kulturforskelle. Datagrundlaget rækker ikke til at foretage en overlevelsesanalyse af opholdstidens betydning for selvmordsadfærd. Resultaterne tyder dog på, at afslag kombineret med lang ventetid er medvirkende til at udløse selvmordsadfærd kort tid efter afslag. I undersøgelser er det påvist, at den psykiske sygelighed øges med opholdstiden i asylsystemet [15, 16]. I perioden 2001-2003 er opholdstiden generelt steget, og antallet af asylansøgere med behandlingsbehov for psykiske problemer er ligeledes steget ifølge interne registreringer i Asylafdelingen. Flere forklaringer på denne stigning kan overvejes. Antallet af asylansøgere, der har fået afslag på asyl i samme periode, har været stigende. Antallet af personer, der afventer udsendelse af landet, er stigende, og antallet af medarbejdere på asylcentrene har i samme periode været faldende som led i besparelser.

Asylansøgerpopulationen er betydelig yngre end den danske baggrundspopulation. Den højeste rate af selvmordsforsøg findes blandt personer i alderen 30-39 år; blandt dem er hyppigheden 3,4 gange større end blandt herboende danskere. Dette skal ses i sammenhæng med, at det også er blandt asylansøgere i aldersgruppen 30-39 år, at der er størst behandlingsbehov for psykiske lidelser ifølge den interne registrering. Den foretrukne metode ved selvmordsforsøg er ligesom i det danske materiale indtagelse af medicin, men særlige metoder anvendes også, herunder selvbrænding, drukning og hængning. Datagrundlaget rækker ikke til at sammenholde torturmetode og selvmordsmetode [9]. Stressrelaterede tilstande udgjorde tre fjerdedele af de psykiske lidelser blandt asylansøgere med selvmordsadfærd i 2001, og halvdelen led af posttraumatisk belastningsreaktion, hvilket er lavere end de resultater, der er fundet af svenske forskere [6], men dette kan måske forklares ved, at klassifikationen i denne undersøgelse i mange tilfælde er blevet foretaget retrospektivt.

Denne undersøgelse er retrospektiv og bygger på standardindberetninger. Den er derfor omfattet af en række begrænsninger mht. fortolkning af resultaterne. Asylansøgere registreres ikke i nationale sundhedsregistre, og det er derfor vanskeligt at indsamle sammenlignelige data om asylansøgeres sundhedstilstand. Undersøgelser af asylansøgeres selvmordsadfærd skal derfor bygge på løbende registrering i forbindelse med anden drift.

Den høje rate af selvmordsforsøg blandt asylansøgere peger på, at asylansøgere er i højrisikogruppe med hensyn til at få selvmordsadfærd, og det må anbefales, at dette forhold medtages i sygdomsforebyggelsen i forbindelse med tilrettelæggelsen af den danske asylpolitik.

Summary

Introduction: Our aim was to examine suicidal behaviours among asylum seekers in Denmark.

Materials and methods: A retrospective quantitative analysis of data from reports to the Danish Red Cross Asylum Department on suicidal behaviours among persons over 15 years of age in the period 2001-2003 and from 54 medical records of suicidal asylum seekers in Denmark in 2001 was carried out.

Results: The number of suicide attempts by asylum seekers in 2001 was 3.4 times higher than by Danish residents. Furthermore, the rate of suicide attempts by asylum seekers grew in the following two years. Suicidal behaviours are most frequent among asylum seekers between 30 and 39 years of age. There are national differences. The preferred method of suicide attempt is intake of medicine. Stress-related diagnoses constitute three fourths of all diagnoses. One analysis suggests that the long waiting time (average 20.8 months) faced by asylum seekers combined with rejection of asylum cases may trigger a rapid suicidal reaction. Other factors may also be active, as 44% of suicide attempts occur within six months after arrival in the country.

Discussion: The results are discussed in relation to other research on the vulnerability of refugees, immigrants and asylum seekers and also in relation to length of waiting time, growing mental morbidity and the increasing number of rejections of asylum applications during recent years, a period characterized by a reduction of staff at the asylum centers. It is recommended that prevention of suicidal behaviour shall be given higher legal and administrative priority.

Ebbe Munk-Andersen, Dansk Røde Kors Asylafdelingen, Dag Hammarskjölds Allé 28, Boks 810. DK-2100 København Ø. E-mail: ema@redcross.dk

Antaget: 17. oktober 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Lektor, cand.psych. Erik Lykke Mortensen, Institut for sygdomsforebyggelse, Københavns Universitet, takkes for vejledning i statistik.

Litteratur

1. Nordentoft M. Psykisk sygdom blandt flygtninge og indvandrere. Ugeskr Læger 2000;162:6218-20.
2. Smidt L, Dalhoff K. Indvandrere med paracetamolforgiftning på en hepatologisk afdeling. Ugeskr Læger 2000;162:6229-32.
3. Johansson LM, Sundquist J, Johansson SE et al. Suicide among foreign born minorities and native swedes: an epidimiological followup study of a defined population. Soc Sci Med 1997;44:181-7.
4. Ferrada-Noli M. A cross-cultural breakdown of Swedish suicide. Acta Psychiatr Scand 1997;96:108-16.
5. Ekblad S, Wasserman D. Tidig uptäckt och preventiv behandling af asylsökande i riskzonen för självmord. Stressforskningsrapporter. Stockholm: Institut för Psykosocial Medicin, 2002.
6. Ferrada-Noli M. Post-traumatic stress disorder and suicidal behaviour in immigrants in Sweden [disp]. Stockholm: Karolinska Instituttet, 1996.
7. Ferrada-Noli M, Sundbom E. Cultural bias in suicidal behaviour among refugees with post-traumatic stress disorder. Nord J Psychiatry 1996;50:185-91.
8. Ferrada-Noli M, Asberg M, Ormstad K et al. Suicidal behaviour after severe trauma, Part 1. PTSD diagnosis, psychiatric comorbidity, and assessments of suicidal behaviour. J Traumatic Stress 1998;11:103-12.
9. Ferrada-Noli M, Asberg M. Ormstad K. Suicidal behaviour after severe trauma, Part 2. The Association between methods of torture and suicidal ideation in Posttraumatic Stress Disorder. J Traumatic Stress 1998;11:113 -24.
10. Qin P. Risk Factors for Suicide in Denmark [ph.d.-afhandl]. Århus: Aarhus Universitet: Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet og Det Nationale Center for Registerbaseret Forskning, 2002.
11. Bille-Brahe U. Selvmord og selvmordsforsøg blandt indvandrere og deres efterkommere. Odense: Center for Selvmordsforskning, 2001.
12. Sundhedsstyrelsen. Forslag til Handlingsplan. Version 1. København: Sundhedsstyrelsen, 1998.
13. Center for Selvmordsforskning. www.Selvmordsforskning.dk /apr. 2005.
14. Schiødt H, Andersen K. Selvmordsforsøg i Fyns Amt - trends og tendenser. Faktaserie nr. 5. Odense: Center for selvmordsforskning, 2002.
15. Kjersem H. Migrationsmedicin i Danmark [ph.d.-afhandl]. København: Dansk Røde Kors, Asylafdelingen, 1996.
16. Laban CJ, Gernaat HBPE, Komproe IH et al. Impact of long asylum proced-ure on the prevalence of psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in The Netherlands. J Nerv Mental Dis 2004;192:843-51.