Original meddelelse
Reservelæge Behroz Firoozfard, overlæge Tom H. Christensen, cand.scient.san. Anette Bendixen, professor Jørgen Nordling & professor Henrik Kehlet
Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og
Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV),
H:S Rigshospitalet, Urologisk Afdeling og Juliane Marie Centret, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, og
Amtssygehuset i Herlev, Urologisk Afdeling
Introduktion:
Implementering af principperne for accelereret operationsforløb og den laparoskopiske teknik har vist sig at optimere forløbet efter nefrektomi til et hospitaliseringsbehov på 2-4 dage. Den regionale fordeling af disse operationer, de postoperative liggetider, mortalitet/morbiditet og anvendelse af laparoskopisk kirurgi er ukendt på landsplan. Formålet med denne undersøgelse har derfor været at belyse disse forhold i perioden 2002-2005.
Materiale og metoder:
Opgørelsen er baseret på oplysninger fra Landspatientregistret og epikriser fra perioden fra den 1. januar 2002 til den 31. december 2004.
Resultater:
Der blev i treårsperioden 2002-2005 udført i alt 1.968 nefrektomier på 45 afdelinger faldende til 29 afdelinger i 2004. På fem afdelinger udførte man mere end 100 operationer på de tre år, på ti afdelinger udførte man 50-100 operationer, og på 30 afdelinger udførte man mindre end 50 operationer på tre år. Den gennemsnitlige postoperative indlæggelsestid (primær indlæggelse og genindlæggelse) var 9,1 dage. Hospitalitetsmortaliteten var gennemsnitlig på 2,2%, lavest på afdelinger med høj aktivitet (1,5%) og højest på afdelinger med lav aktivitet (4,3%) (p < 0,01). Laparoskopiske operationer blev udført på 11 afdelinger med en hospitaliseringstid på 5,2 dage vs. 9,8 dage ved åben operation og færre kirurgiske (8,7% vs. 11,7%) og medicinske (4,0% vs. 10,3%) komplikationer samt lavere mortalitet (0,4% vs. 2,5%).
Konklusion:
Resultaterne efter nefrektomi (morbiditet, liggetider og mortalitet) er ikke optimale på landsplan. Fordelingen af nefrektomier i Danmark vanskeliggør en optimering af operationsforløbet, herunder udnyttelse af den laparoskopiske tekniks fordele kombineret med principperne for det accelererede patientforløb, idet hverken kirurger eller afdelinger opnår tilstrækkelig rutine til optimering af operationsresultatet. Det foreslås, at amterne/regionerne arbejder for en samling af operationerne på færre afdelinger, og at dette indgår i drøftelserne i den nationale specialeplanlægning.
Nefrektomi, som er en af de hyppigste større urologiske operationer, er fortsat behæftet med hospitaliseringsbehov og risiko for morbiditet og mortalitet. Implementering af principperne for et accelereret operationsforløb er vist at afkorte liggetiden fra ca. otte dage til fire dage [1]. Implementering af den laparoskopiske teknik er i udenlandske undersøgelser vist at reducere liggetiden til ca. to døgn [2, 3] med reduceret morbiditet og mortalitet, mens forløbet ved laparoskopisk donornefrektomi er rapporteret at være ca. et døgn [4].
Landsresultaterne og den regionale fordeling af nefrektomi, herunder anvendelse af laparoskopisk teknik, er ukendt. Formålet med denne undersøgelse har derfor været at belyse disse forhold for perioden 2002-2005.
Materiale og metoder
Analysen er baseret på udtræk fra Landspatientregistret (LPR) fra perioden fra den 1. januar 2002 til den 31. december 2004. Alle indlæggelser, hvor der var registret nefrektomi: operationskode KKAC00 (simpel nefrektomi), KKAC01 (laparoskopisk nefrektomi), KKAC20 (nefroureterektomi) og KKAC21 (laparoskopisk nefroureterektomi) blev undersøgt. Epikriser fra de patienter, der gennemgik ovennævnte operationer og havde en postoperativ liggetid på mere end fire dage, blev rekvireret inklusive epikriser fra genindlæggelser og overflytninger til anden hospitalsafdeling inden for 30 dage postoperativt. Postoperativ liggetid er defineret som den primære indlæggelse samt overflytninger og eventuelle genindlæggelser inden for 30 dage. De rekvirerede epikriser blev systematisk gennemgået for kirurgiske og medicinske komplikationer i forbindelse med operationen. Medicinske komplikationer blev opgjort hos patienter, der ikke havde samtidige kirurgiske komplikationer. Hospitalitetsmortaliteten er defineret som mortalitet under den primære indlæggelse og ved en eventuel genindlæggelse eller overflytning til en anden afdeling inden for 30 dage postoperativt. Mortalitet blev opgjort fra epikriser plus Det Centrale Personregister.
Statistik
Der blev anvendt deskriptive data, Mann-Whitneys test ved sammenligning af liggetider, Fishers eksakte test ved sammenligning af komplikationer og mortalitet i grupper. p
<
0,05 ansås for at være signifikant.
Resultater
Gennemgangen viste fuld overensstemmelse mellem operationsregistreringerne i LPR og epikriserne. Der blev i perioden 2002-2005 udført ca. 650 nefrektomier pr. år (Tabel 1
). Materialet bestod af 841 kvinder (60 år) og 1.127 mænd (59 år). Operationerne blev udført på 45 afdelinger i 2002 faldende til 29 afdelinger i 2004. Den gennemsnitlige postoperative indlæggelsestid (primær indlæggelse + genindlæggelse inden for 30 dage + overflytninger) var på 9,1 dage (Tabel 1). Der var ingen forskel i liggetiden for patienter med malign og patienter med benign diagnose.
Den samlede mortalitet var på 2,2%. På de fem afdelinger, hvor man udførte mere end 100 operationer i løbet af tre år, var hospitaliseringen kortest og den postoperative mortalitet lavest (Tabel 2
).
På 45 afdelinger udførte man i alt 1.693 åbne nefrektomier/ nefroureterektomier og 275 laparoskopiske nefrektomier/nefroureterektomier (Tabel 2). Såvel mortalitet og morbiditet som postoperativ hospitalisering var lavere ved laparoskopisk end ved åben operation (Tabel 2). Der var ingen signifikante forskelle i resultaterne (liggetid/morbiditet) mellem simpel nefrektomi og nefroureterektomi (tallene er ikke vist).
De vigtigste postoperative kirurgiske komplikationer var: reoperation grundet blødning (2,5%), ileus (0,7%), tarmlæsion (0,4%), tarmiskæmi (0,4%), sår/fascieruptur (1,2%) blødende ulcus (1,3%), sårinfektion (2,1%) og uroplani (0,2%). De vigtigste medicinske komplikationer var: akut myokardieinfarkt (0,4%), andre kardiale komplikationer (1,4%) apoplexia cerebri (0,2%), lungekomplikationer (2,6%), lungeemboli (0,2%) og psykose (0,4%). Komplikationerne er anført pr. patient, idet kun den vigtigste komplikation er optalt.
Diskussion
Ovenstående gennemgang af de 1.968 patienter, der fik foretaget nefrektomi i perioden 2002-2005 i Danmark, viser, at operationerne (gennemsnitlig 650 pr. år) blev udført på 45 afdelinger i 2002 faldende til 29 afdelinger i 2004.
Undersøgelsens resultater bekræfter, at LPR kan anvendes til at illustrere visse karakteristika for operationer (type, liggetid og mortalitet), idet der var fuld overensstemmelse mellem LPR-udtræk og epikriseoplysninger. De danske resultater med en mortalitet på 2,2% er sammenlignelige med udenlandske opgørelser med en mortalitet på 0,6-2% [5, 6], men der foreligger ikke tilsvarende nationale opgørelser.
Mortalitet og morbiditet var mindre ved de laparoskopiske indgreb end ved åbne indgreb, hvilket er i overensstemmelse med udenlandske fund [7, 8]. Hospitalitetsmortaliteten var mindst (1,5%) på de fem afdelinger med størst operationsaktivitet (892 operationer i løbet af tre år) og signifikant lavere end mortaliteten på 4,3% på de 30 afdelinger, hvor man udførte færre end 50 operationer over en treårsperiode, hvilket taler for centralisering af operationerne. I denne sammenhæng er der en indlæringskurve ved alle operationer, og dette er især blevet aktuelt med indførelsen af laparoskopisk kirurgi, hvor det anbefales, at man skal udføre 50 operationer, før man har opnået rutine, og for at vedligeholde rutinen skal man udføre mindst en operation pr. uge [9].
Den lavere morbiditet ved laparoskopisk operation kan forklares ved det mindre dramatiske indgreb, men patientselektion (mindre tumorer, tynde patienter etc.) kan også have bidraget. De danske komplikationstal skal dog tages med forbehold og betragtes som mínimumstal, da de alene stammer fra epikriseoplysningerne. Endvidere giver undersøgelsen ikke mulighed for detailanalyse, hvad angår forskelle i patientsammensætning, herunder eventuelle akutte nefrektomier, f.eks. ved traumer.
I denne opgørelse er den samlede liggetid 9,1 dage, hvilket er dobbelt så lang tid, som der er beskrevet i en dansk undersøgelse ved åben nefrektomi [1], hvor man benyttede principperne fra det accelererede forløb [10]. Liggetiden på 5,2 dage efter de laparoskopiske indgreb er også længere end de 2-3,4 dage, der er rapporteret i litteraturen [11, 12]. En kombination af principperne for det accelererede forløb med den laparoskopiske teknik kan formentlig reducere hospitaliseringsbehovet til ca. to døgn [2] bl.a. ved reduktion i komplikationer.
Sammenfattende er resultaterne efter nefrektomi på landsplan ikke optimale hvad angår organisation, hospitaliseringstid, morbiditet og mortalitet samt implementering af principperne for accelererede operationsforløb og laparoskopisk teknik. Det er uhensigtsmæssigt, at operationerne udføres på så mange afdelinger, idet erfaringsgrundlaget herved bliver for lille både hos operatøren og plejepersonalet/afdelingen og dermed vanskeliggør implementeringen af optimerede accelererede operationsforløb/laparoskopisk kirurgi. Det foreslås derfor, at der arbejdes hen imod at samle nefrektomierne på færre afdelinger.
Nephrectomy in Denmark 2002-2005
Ugeskr Læger 2006;168(15):1526-1528
Introduction:
Implementation of principles of fast-track surgery as well as laparoscopy may decrease hospital stay after nephrectomy to about 2-4 days. The aim of this study was to analyse the incidence, use of laparoscopic vs. open nephrectomy, hospital stay, morbidity and mortality in Danish hospitals within the period 2002-2005.
Methods:
Extraction of information from the National Patient Register (LPR) and discharge notes from Jan. 1 2002 to Dec. 31 2004.
Results:
In the 3-year period, 1968 nephrectomies were performed in a total of 45 departments, decreasing to 29 departments in 2004. Five departments performed
>
100 operations during the 3 years, 10 departments performed between 50-100 operations and 30 departments
<
50 operations during the 3 years. The average length of hospital stay (primary and readmission) was 9.1 days. The total mortality rate was 2.2%; lower (1.5%) in departments with high activity vs. departments with low activity (4.3%, p
<
0.01). Laparoscopic surgery was performed in 11 departments with a hospital stay of 5.2 vs. 9.5 days and with fewer surgical and medical complications and mortality (0.4% vs. 2.5%), compared with open operation.
Conclusion:
The organisation and results after nephrectomy are not optimal on a nationwide basis. This precludes further optimisation of the early perioperative results, including use of the laparoscopic approach combined with the principles of fast-track surgery. It is suggested that nephrectomy in the future is performed in fewer departments to fulfil these needs.
Anette Bendixen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV), Sundhedsstyrelsen, DK-2300 København S.
E-mail: anbe@sst.dk
Antaget: 9. marts 2006
Interessekonflikter: Ingen angivet
Taksigelse: Tak til
Peter Grydsgaard
fra Sundhedsstyrelsen for bistand i forbindelse med udtræk fra Landspatientregistret.
Litteratur
