Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) udsendte den 12. januar i et nyhedsbrev (www.irf.dk/nyheder) en redegørelse og rekommandationer baseret på en metaanalyse af Casas et al [1] omhandlende ovennævnte problemkompleks. IRF tilslutter sig helt forfatternes konklusioner: »specielt hos diabetikere er blodtryksbehandling til anbefalede mål vigtig, men der synes ikke grund til at fremhæve ACE-hæmmere eller AT-II-antagonister med henblik på at opnå en nyrebeskyttende effekt« samt »ACE-hæmmere/AT-II-antagonister har muligvis en blodtryksuafhængig renoprotektiv effekt hos ikkediabetikere«.

I 2001 kom tre studier, som omhandlede forebyggelse og behandling af diabetisk nefropati ved blokade af renin-angiotensin-systemet hos type 2-diabetes-patienter: RENAAL, IDNT [2, 3] og IRMA2 (Casas, ref. nr. 87). Alle tre studier viste nyrebeskyttende effekt ud over den gunstige effekt af blodtryksreduktion.

Da ALLHAT-studiet (Casas, ref. nr. 16) har en dominerende effekt i metaanalysen er vi nødt til omhyggeligt og kritisk at vurdere dette studie. Studiet omhandlede højrisikohypertensionspatienter inkluderende i alt 12.063 type 2-patienter med en stor risiko for kardiovaskulære events, mens deres risiko for kronisk nyresvigt er meget lav, i modsætning til nyrestudier hvor det er omvendt. I ALLHAT målte man ikke urin-protein eller urin-albumin, hvilket udelukker korrekt klassifikation af nyresygdom. De renale endepunkter var fordobling af S-kreatinin/nyresvigt men analyseret post hoc. Årsagerne til nyresvigt var ukendte og blev ikke evalueret. ACE-hæmmere eller AT-II-antagonister gives sædvanligvis altid sammen med diuretika ved kronisk nyresygdom, men ikke i ALLHAT, idet den ene af de tre arme bestod af diuretikabehandling. ALLHAT kan således ikke bruges til at sammenligne standardnyrebeskyttende behandling.

Vi har andre bekymringer såsom: definitionen af nyresvigt inkluderer ikke peritonealdialyse, misforhold mellem rå og beregnede RR-værdier, og yderligere mangler metaanalysen konsistens, idet den har udeladt tre skandinaviske nefropatistudier i figur 2, hvor data om kronisk nyresvigt var præsenteret i studierne.

For nylig publiceredes en kritisk analyse vedrørende antihypertensiva ved kronisk nyresvigt [4]. Analysen påpeger, at ALLHAT-studiet af grunde, som bl.a. er nævnt ovenfor, ikke kan sammenlignes med nyrestudier.

Efter vor vurdering må Casas' metaanalyse fortolkes med største forsigtighed pga. heterogene patientpopulationer, utilstrækkelighed i rapporten af trial-resultater, potentiel suboptimal dosis af ACE-hæmmere og receptorantagonister uden anvendelse af diuretika og anvendelse af renale endepunkter, som ikke synes korrekt videnskabeligt evalueret. Diskrepans mellem metaanalyser og store randomiserede dobbeltblindet kontrollerede studier er velkendt [5].

IRF's anbefaling vil medføre, at den nyrebeskyttende behandling hos diabetikere sættes 20 år tilbage.

Interessekonflikt: Hans-Henrik Parving har aktier i Novo Nordisk A/S og Merck og har fået honorar for undervisning og rådgivning for Merck, Bristol-Myers Squibb, Pfizer and Sanofi, og grants fra Merck og Bristol-Myers Squibb.

1. Casas JP, Chua W, Loukogeorgakis S et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes: systematic review and meta-analysis. Lancet 2005;366:2026-33.
2. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D et al. Effects of Losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345:861-9.
3. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345:851-60.
4. Levey AASU. Which antihypertensive agents in chronic kidney disease? Ann Intern Med 2006;144:213-5.
5. LeLorier J. Discrepancies between meta-analyses and subsequent large randomized, controlled trials. N Engl J Med 1997;337:536-42.