Subintimal angioplastik er udviklet i forbindelse med perkutan transluminal angioplastik (PTA). Man opdagede, at subintimal kardissektion under indgrebet i nogle tilfælde kunne etablere et ikkeanatomisk subintimalt pseudolumen, som holdt sig åbent. Bolia et al [1] videreudviklede teknikken i et forsøg på effektivt at behandle patienter med lange arterieokklusioner uden brug af åben karkirurgi. Metoden har en række fordele: Til indgrebet behøver man ikke narkose, læringskurven er kort, og risikoen for postoperative sårinfektioner er lav. Endelig tydede meget på, at patienter, der blev behandlet med subintimal angioplastik, ikke havde ringere mulighed for senere at blive behandlet med åben karkirurgi.

I det seneste årti er der publiceret en række udenlandske opgørelser af behandling med subintimal angioplastik. I 1994 blev der publiceret meget lovende resultater, hvad angår holdbarhed (patency) og komplikationsrater [2, 3]. Trods stigende opmærksomhed er resultaterne efterfølgende kun blevet reproduceret i få studier [4, 5], og teknikkens anvendelighed er fortsat kontroversiel. På Karkirurgisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, valgte vi at tage teknikken op på forsøgsbasis.

Formålet med denne artikels er retrospektivt at opgøre resultaterne af subintimal angioplastik udført på lange (≥10 cm) femoropopliteale arterieokklusioner.

Fra juli 1999 til juli 2003 blev 28 patienter behandlet på Radiologisk Afdeling, Amtssygehuset i Gentofte, med subintimal angioplastik. Inklusionskriterierne var: 1) symptomgivende kronisk underekstremi-
tetsiskæmi, dvs. claudicatio intermit-tens (CI) eller kritisk iskæmi (KI) defineret som hvilesmerter og/eller sår, 2) angiografisk påvist femoropopliteal okklusion på ≥10 cm, 3) åbent stykke af a. femoralis superficialis (SFA) proksimalt for okklusionen, 4) begrænsning af okklusionen til over knæets ledlinje og 5) at mindst et af følgende kar var åbne: a. peronea, a. tibialis posterior og a. tibialis anterior.

Rekanaliseringen blev foretaget som beskrevet af Bolia et al [6], og alle blev foretaget af den samme speciallæge i radiologi. Under lokalbedøvelse blev a. femoralis punkteret anterogradt på den ipsilaterale side eller retrogradt på den kontra-laterale side. Et fem french specialkateter med bøjet spids (vertebraliskateter, Cook) blev ført til okklusionens proksimale del og derefter subintimalt. En hydrofil 0,035'' guidewire blev brugt til at positionere kateteret videre ind subintimalt, og den subintimale position blev verificeret med kontrast. Herefter blev guidewire og kateter skubbet forbi okklusionen subintimalt og videre ind i det sande, åbne lumen distalt for okklusionen. Den subintimale kanal blev dilateret i ca. 30 s konsekutivt med en 3-6 mm ballon, afhængigt af det originale kars diameter. Eventuelle stenoser af den subintimale neokanal blev dilateret lokalt. To patienter fik indlagt en stent proksimalt i neokanalen for at holde den proksimale del åben. Under indgrebet blev der givet 5.000 enheder heparin intravenøst, og tre timer efter indgrebet blev der givet 7.000 enheder tinzaparin subkutant. Teknisk succes blev defineret som angiografisk påvist åben subintimal neokanal uden væsentlige stenoser. Figur 1 viser angiografiske billeder før og efter subintimal angioplastik.

Alle patienter blev udskrevet dagen efter indgrebet i relevant trombocythæmmende behandling. Patienterne blev kontrolleret ambulant efter en, seks, 12 og 24 måneder, eller indtil den subintimale neokanal (karret) lukkede. Den kliniske vurdering, af hvorvidt karret vedvarende var åbent eller re-okkluderet, blev ved hver kontrol foretaget af en karkirurgisk speciallæge og støttet af udspørgen om patientens symptomer og måling af ankel-brakial-indeks (ABI); ABI defineres som (systolisk ankeltryk/systolisk armtryk) × 100 og er et udtryk for den perifere cirkulation. Et ABI <90% blev anset for at være tegn på aterosklerose i underekstremiteterne, og et ABI <50% blev anset for at være tegn på tilstedeværende kritisk iskæmi [7]. Ved mistanke om reokklusion blev der foretaget ultralydskanning. Ved påvist reokklusion blev der ikke gjort forsøg på genåbning af karret med konventionel PTA. Ved dataindsamlingsstop blev de patienter kontrolleret, som ved sidste kontrol havde åbent kar.

Den statistiske analyse blev foretaget i SPSS version 12.2 for Windows og er baseret på de patienter, hos hvem subintimal angioplastik var teknisk mulig. Patency-raterne blev udregnet ved brug af Kaplan-Meier-analyse og sammenlignet ved log rank-test for trend. Til analyse af numeriske, uparrede data anvendtes Mann-Whitney U-test, mens numeriske, parrede data blev analyseret ved Wilcoxon signed rank-test. Nominale data blev analyseret med Fishers eksakte test. Statistisk signifikans blev accepteret ved p<0,05.

Subintimal angioplastik lykkedes hos 25 af de 28 henviste patienter, hvilket svarer til en teknisk succesrate på 89%. Hos tre patienter fandtes så udtalt kalcifikation i SFA, at subintimal adgang ikke kunne opnås. Disse patienter blev henvist til åben karkirurgisk behandling. De blev ikke prospektivt fulgt og er sekundært blevet ekskluderet fra undersøgelsen. Dilatationen af den subintimale passage var hos nogle patienter lettere smertefuld, hvilket dog ikke nødvendiggjorde administration af analgetika. En patient fik et lyskehæmatom, der svandt spontant. Der tilkom ingen arteriovenøse fistler, pseudoaneurismer, perforationer, perifere embolier eller andre alvorlige komplikationer. I de kar, der senere reokkluderede, var tromboseringen hovedsageligt begrænset til det dilaterede arteriesegment uden distal udbredelse.

Karakteristika for de 25 succesfuldt behandlede patienter er vist i Tabel 1. Tyve patienter havde CI som behandlingsindikation, fem patienter havde KI.

Initialt steg median ABI for patienter med CI fra 50% til 82% efter subintimal angioplastik (p<0,05). Median ABI for patienter med KI steg fra 32% til 67% (p=0,07). For to patienter med CI forelå der ingen angivelse af symptomer efter indgrebet.

Ni af de resterende 18 patienter med CI (50%) havde efter indgrebet stadig CI, men de angav, at den maksimale gangafstand inden smertedebut var øget. De sidste ni patienter med CI (50%) angav, at de efter indgrebet havde ubegrænset gangafstand. Hos tre af de fem KI-patienter forsvandt hvilesmerterne initialt.

Patency-raterne for alle de 28 patienter, der blev forsøgt behandlet, var 54% efter seks måneder og 41% efter et år. Patency-raterne for de 25 succesfuldt behandlede patienter var 61% efter seks måneder og 48% efter et år. Patency-raten for succesfuldt behandlede CI-patienter var 53% efter et år (Figur 2). Karret lukkede hos fire af de fem patienter med KI inden for den første måned efter indgrebet. Af disse patienter fik to efterfølgende foretaget amputation, en fik foretaget perifer bypasskirurgi, og den sidste patient blev medicinsk smertebehandlet. Patency-rater for patienter med CI var signifikant højere end patency-rater for patienter med KI (p=0,01). Der kunne ikke påvises andre risikofaktorer af betydning for patency.

Den tekniske succesrate med subintimal angioplastik angives i litteraturen at være på 74-92% [1-6, 8-12], og vores rate på 89% er derfor tilfredsstillende. I flere undersøgelser er der fundet en kort læringskurve [9, 10]. De tre inoperable patienter havde svær kalcificering af SFA, hvilket umuliggjorde subintimal adgang. Dette er beskrevet i andre undersøgelser [2, 4].

Komplikationsraten i vores undersøgelse er lav og ligger på linje med komplikationsraten i de fleste undersøgelser. Subintimal angioplastik synes ikke at hindre fremtidig karkirurgi, da reokklusion er begrænset til den oprindelige okklusion. Der er altså tale om et indgreb på en kronisk okkluderet arterie, som ikke skader afløbskarrene på crus. Det aterosklerotiske materiale bliver forbigået og løsrives dermed ikke med risiko for distal embolisering. Det kan dog tænkes, at SFA-kollateraler kan skades under indgrebet.

Direkte sammenligninger med patency-rater fra andre opgørelser er vanskelig at foretage. Det skyldes forskelle i opgørelsesmåder og definitionen af patency-begrebet. Hertil kommer patientgruppeheterogenicitet og forskel på, om man efter indgrebet griber ind med konventionel PTA ved restenoseringer (primær assisteret patency) og reokklusioner (sekundær patency).

Reekers et al [2] anfører primære patency-rater på 59% efter både et og to år. Men det er uklart, hvordan patency er defineret, og om der i virkeligheden er tale om benoverlevelse. Benoverlevelsesrater er oftest betydelig højere end patency-rater [4, 11], et fænomen, der også er kendt fra konventionel PTA og perifer bypasskirurgi. Reekers & Bolia [6] angiver, at deres patency-rater generelt ligger på ca. 70% efter et år og ca. 50% efter tre år. Vores patency-rater er sammenlignelige med opgørelserne i Tabel 2. Isoleret set synes resultaterne for vores KI-patienter at være mindre tilfredsstillende, men patientantallet er meget lille, hvilket gør meningsfulde udsagn om denne patientgruppe umulige.

I et enkelt mindre studie (n=25) bestående udelukkende af patienter med KI blev der rapporterer om en meget høj et-års-patency-rate på 92% baseret på succesfuldt behandlede patienter [5]. Her indsatte radiologen konsekvent stent i hele neokanalens forløb. Det må undersøges, om disse gode resultater kan reproduceres med henblik på at indføre stentning som standardsupplement til subintimal angioplastik. Interessant er også, at samtidig administration af acetylsalicylsyre og antikoagulantia i seks måneder efter indgrebet signifikant kan forbedre patency-raterne [10]. Endvidere tyder det på, at patency-raterne kan forbedres ved konventionel PTA ved begyndende restenosering af karret og/eller ved reokklusion [2, 12]. Hvis konsekvensen heraf skulle føres ud i praksis, ville det betyde, at kontrolfrekvensen skulle være høj i det umiddelbare postoperative forløb, da de fleste reokklusioner af karret sker inden for det første år. At kun 20% af patienterne var i statinbehandling skal ses i lyset af, at statinbehandling som sekundær profylakse til patienter med perifer aterosklerose først blev indført hen mod slutningen af undersøgelsesperioden.

Der er rapporteret om en række risikofaktorer af betydning for patency. Det drejer sig om okklusion af et eller flere cruskar [8], diabetes [11], rygning [6, 8], stor længde af arterieokklusionen [8] og tilstedeværelsen af KI [11, 12]. Sidstnævnte risikofaktor genfindes i vores undersøgelse. Denne sammenhæng er dog ikke nødvendigvis udtryk for simpel kausalitet. Fælles årsager må overvejes. Det kunne f.eks. tænkes, at det lavere antal åbne cruskar hos patienter med KI var det afgørende. En tilstand af hyperkoagulabilitet hos patienter med KI i forhold til patienter med CI kunne også forklare den fundne forskel. Ledsagende årsager - f.eks. immobilitet ved tilstedeværelse af KI - må ligeledes overvejes.

Vores undersøgelse har en række begrænsninger. Under-søgelsen har ikke et prospektivt, kontrolleret design. Væsentligt er også det lille antal patienter, der er inkluderet i undersøgelsen, og at vi ikke har nogen data på de tre inoperable patienter. Kun ved klinisk mistanke om reokklusion er der foretaget ultralydskanning til verificering. Sammenligning med andre undersøgelser havde været nemmere, hvis ultralydskanning eller angiografi havde været standardprocedure ved alle kontrolundersøgelserne.

Det har været fremført, at subintimal angioplastik kunne være et alternativ til perifer bypasskirurgi generelt [1, 13]. De fleste senere publikationer har dog modificeret dette udsagn og anbefaler primært subintimal angioplastik til behandling af patienter med længere arterieokklusioner, hvor åben operation er kontraindiceret [2, 4-6, 8, 10-12, 14]. Subintimal angioplastik er mindre belastende for patienten, giver færre alvorlige komplikationer og er billigere end bypasskirurgi. Men patency-raterne ved subintimal angioplastik matcher på lang sigt ikke patency -raterne efter perifer bypasskirurgi, der efter fem år ligger på over 50% [10]. Det er følgelig vores vurdering, at subintimal angioplastik bør anvendes til behandling af patienter, der opfylder denne undersøgelses inklusionskriterier, og hos hvem perifer bypasskirurgi ikke er mulig på grund af komorbiditeter, alder eller manglende brugbar vene. Behandlingen kunne også tilbydes yngre patienter med svær claudicatio intermittens, hos hvem åben kirurgisk behandling ønskes udsat på grund af høj forventet restlevetid.

Summary

Introduction: Subintimal angioplasty is a newer method in the treatment of lower extremity atherosclersosis. This paper reports the results of our first experiences with long (>10 cm) femoropopliteal artery occlusions.

Materials and methods: In the period from July 1999 to July 2003, 28 patients were treated with subintimal angioplasty. The indication was intermittent claudication or critical ischaemia. The patients were followed clinically to evaluate the patency. The results are reported retrospectively.

Results: The technical success rate was 25/28 (89%). Patients with intermittent claudication experienced relief of symptoms after the intervention, and their median ankle-brachial index increased significantly. The primary patency rate for patients with intermittent claudication treated successfully was 53% after one year. Critical ischaemia was associated with a lower patency rate.

Conclusion: Subintimal angioplasty can be used in the treatment of long (>10 cm) femoropopliteal artery occlusions with a high technical success rate. Our patency rates are comparable with those recorded in the literature but are still lower than those after distal bypass surgery. Thus, subintimal angioplasty may be used in treatment of patients for whom open vascular surgery is impossible or as a bridge to open vascular surgery in young patients with severe intermittent claudication.

Christoffer H. Ostri, Livjægergade 12, 5. mf.,
DK-2100 København Ø. E-mail: ostri@jubii.dk

Antaget: 1. august 2005
Interessekonflikter: Ingen angivet

Litteratur

1. Bolia A, Miles KA, Brennan J et al. Percutaneous transluminal angioplasty of occlusions of the femoral and popliteal arteries by subintimal dissection. Cardiovasc Intervent Radiol 1990;13:357-63.
2. Reekers JA, Kromhout JG, Jacobs JHM. Percutaneous intentional extraluminal recanalisation of the femoropopliteal artery. Eur J Vasc Surg 1994;8:723-8.
3. London NJM, Srinivasan R, Naylor AR et al. Subintimal angioplasty of femoropopliteal artery occlusions: The long-term results. Eur J Vasc Surg 1994;8:148-55.
4. Lipsitz EC, Ohki T, Veith FJ et al. Does subintimal angioplasty have a role in the treatment of severe lower extremity ischemia? J Vasc Surg 2003;37:386-91.
5. Treiman GS, Whiting JH, Treiman RL et al. Treatment of limb-threatening ischemia with percutaneous intentional extraluminal recanalization: a preliminary evaluation. J Vasc Surg 2003;38:29-35.
6. Reekers JA, Bolia A. Percutaneous intetntional ekstraluminal (subintimal) recanalization: how to do it yourself. Eur J Rad 1998;28:192-8.
7. Schrøder TV, Ebskov LB, Egeblad M et al. Underekstremitetsiskæmi - forebyggelse og behandling. Ugeskr Læger 2005. www.dadlnet.dk/klaringsrapporter /maj 2005.
8. McCarthy RJ, Neary W, Roobottom C et al. Short-term results of femeropopliteal subintimal angioplasty. Br J Surg 2000;87:1361-5.
9. Shaw MBK, DeNunzio M, Hinwood D et al. The results of subintimal angioplasty in a district general hospital. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24:524-7.
10. Yilmaz S, Sindel T, Yegin A et al. Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusions. J Vasc Interv Radiol 2003;14:997-1010.
11. Laxdal E, Jenssen GL, Pedersen G et al. Subintimal angioplasty as a treatment of femoropopliteal artery occlusions. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25:578-82.
12. Tisi PV, Mirnezami A, Baker S et al. Role of subintimal angioplasty in the treatment of chronic lower limb ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 24:417-22.
13. Flørenes T, Bay D, Sandbaek G et al. Subintimal angioplasty in the treatment of patients with intermittent claudication: long term results. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:645-50.
14. Bolia A. Percutaneous intentional extraluminal (subintimal) recanalization of crural arteries. Eur J Radiol 1998;28:199-204.