Ved en utilsigtet hændelse forstås en skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje, og som ikke skyldes patientens underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både kendte og ukendte komplikationer og egentlige fejl [1]. Nationalt og internationalt har der gennem de seneste ti år været øget fokus på patientsikkerhed. S chiøler et al [2] fandt i et pilotprojekt frem til, at 9% af de patienter, der udskrives fra danske hospitaler, har været udsat for en skade som følge af en eller flere utilsigtede hændelser. Ved gennemgang af den engelsksprogede litteratur om utilsigtede hændelser fandt Leape [3] en incidens af utilsigtede hændelser på 20-36% af samtlige hospitalsbehandlinger. Fælles for skaderne er, at de varierer i omfang og type, men alle medfører de som minimum en forlænget indlæggelse, forbigående men eller i ganske få tilfælde varigt handicap eller død. Ifølge tallene fra den danske undersøgelse er ca. 40% forebyggelige med den nuværende viden og teknik.

I september 2001 blev H:S Enhed for Patientsikkerhed oprettet i erkendelsen af, at man i kontakten med/behandlingen af patienter risikerer at påføre disse en vis grad af skade, og at der er brug for en systematisk tilgang til området. I de andre amter i Danmark er der på samme vis forskellige tiltag med henblik på at højne patientsikkerheden. I 2003 vedtog Folketinget Lov om Patientsikkerhed [1], og samtidig blev der i regeringens sundhedspolitiske redegørelse lagt op til, at der i de kommende år skal være fokus på: 1) en prioriteret målrettet indsats mod risikoområder på det faglige og organisatoriske niveau og 2) en hurtig identifikation og konsekvent håndtering af potentielle risikopersoner. I forlængelse af H:S's handlingsplan fra februar 2002 ønskede man fra Hvidovre Hospitals side at afprøve metodens egnethed til at uddrage systemisk læring med ud fra en vurdering af hyppigheden og graden af utilsigtede hændelser i patientklager og patientforsikringssager.

Alle patientklagenævns- og patientforsikringssager fra Hvidovre Hospital blev rekvireret og gennemgået for forekomst og sværhedsgrad af utilsigtede hændelser i perioden fra den 1. januar 2002 til den 30. juni 2003. I alt var 221 sager anmeldt til Patientforsikringen eller sendt til Patientklagenævnet. Forløb, hvor patienten var behandlet på Hvidovre Hospital, men færdigbehandlet andetsteds, kunne ikke vurderes, da dette ville kræve indhentning af oplysninger, der ydermere ville kræve indhentning af fornyet samtykke fra patienten. Dette forhold medførte sandsynligvis, at flere patientforløb indeholdende utilsigtede hændelser ikke blev inkluderet i undersøgelsen. Dette formoder vi efter at have set på afgørelser truffet i Patientforsikringen, da man her har mulighed for at vurdere alle sagens akter, også dem, der vedrører behandling uden for Hvidovre Hospital. I tre ud af de 33 patientforsikringssager, hvor patienten var færdigbehandlet andetsteds end på Hvidovre Hospital, var sagen afsluttet, og patienten havde fået erstatning. Forløbene indeholdt ifølge patienternes beskrivelser utilsigtede hændelser, og i to tilfælde var disse så alvorlige, at de burde have medført audit.

Figur 1 er en oversigt over udvælgelsen af sager til bedømmelse af utilsigtede hændelser og audit med de involverede afdelinger. Således blev i alt 143 patientforløb (73 patientklagenævnssager og 93 patientforsikringssager, hvoraf 23 sager var anmeldt begge steder) vurderet for utilsigtede hændelser ud fra H:S's definition og klassifikation af utilsigtede hændelser [4, 5]: Ved en utilsigtet hændelse forstås en skadevoldende begivenhed, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje, og som ikke skyldes patientens underliggende sygdom. Utilsigtede hændelser dækker både kendte og ukendte komplikationer og egentlige fejl. Sager, der drejede sig om informeret samtykke, aktindsigt, tavshedspligt mv. (her samlet betegnet som kommunikationsklager), blev registreret, men indgår ikke i de analyserede 143 patientforløb. Kun sager, hvor vi fandt en sandsynlig behandlingsmæssig (> 50%) årsag til skaden, blev klassificeret som utilsigtede hændelser. Sagerne blev herefter bedømt ud fra mengrad ved brug af Arbejdskadestyrelsens mentabel [6]. Ud fra det daglige praktiske arbejde i H:S blev patientforløb med holdepunkt for en konkret eller potentiel utilsigtet hændelse vurderet ud fra en såkaldt safety assessment code (SAC)-score [7], hvor sværhedsgraden af det skete (potentielle) sammenholdes med sandsynligheden for en lignende hændelse. De sværeste og/eller hyppigste forløb scorer 3 og de mildeste 1. Eksempelvis er score 1 sjældent forekommende forløb med ingen, minimale eller moderate men. Score 3 er katastrofale forløb, hvor patienten er død eller er pådraget mere end 15% men, uanset hvor hyppigt denne hændelse formodes at forekomme. Både forløb med konkret eller potentiel patientskade bliver analyseret. Denne bedømmelse blev udført af en person, og hvis der ud fra SAC-scoren var mistanke om en alvorlig utilsigtet hændelse, blev den pågældende sag diskuteret med de øvrige medlemmer af projektet, indtil konsensus var opnået. Den højeste score afgør sagens videre forløb. Alle sager, der scorer 1 eller 2, håndteres lokalt på afdelingen, hvor der dog centralt foretages aggregeret kerneårsagsanalyse af sager med en score 2: kerneårsagsanalyse er en analyse, hvormed man systematisk identificerer, hvad der gik galt, og hvorfor det gik galt. Kerneårsagerne er de tilgrundliggende årsager til hændelsen. Sager med en faktuel eller potentiel SAC-matrix score på 3 bør medføre audit af hændelsen: audit: ledelsen fra den involverede afdeling og hospitalets/afdelingens risk-manager (den overordnet ansvarlige for håndteringen af utilsigtede hændelser på det pågældende hospital/den pågældende afdeling) gennemgår sagsforløbet i detaljer. Der arbejdes med fokus på udarbejdelse af forebyggende tiltag.

I forbindelse med gennemgang af 63 sager fra første halvdel af 2003 blev de 21 alvorligste sager (SAC-score 3) udtaget til audit, hvor afdelingens vanlige rutiner/instruks blev vurderet i forhold til det aktuelle patientforløb, og forebyggende tiltag blev om muligt formuleret. Kun forløb fra 2003 blev udtaget, da audit er tidskrævende, og da sagerne gerne skulle være forekommet for nylig.

I de 143 patientforløb, der var færdigbehandlet på Hvidovre Hospital, fordelte indholdet sig som beskrevet i Figur 2 .

I 87 ud af de 143 (61%) analyserede patientforløb blev der fundet holdepunkter for utilsigtede hændelser, heraf var 25 (17%) af en sådan sværhedsgrad, at de opnåede en matrixscore 3. I ti ud af 73 (14%) patientklagesager var hændelsen så alvorlig, at den blev scoret til 3, og i patientforsikringssagerne blev 20 ud af 93 (21%) af sagerne ligeledes vurderet at indeholde den sværeste hændelsestype. Treogtyve patientforløb var anmeldt til begge instanser, man vil derfor alene via patientforsikringssagerne finde 80% (n = 20) af de sager, der indeholdt en utilsigtet hændelse med matrixscore 3, og via klagesagerne vil man finde 40% (n = 10). Fordelingen af matrixscoren er beskrevet i Figur 3 .

I H:S har man i perioden fra februar 2002 til januar 2005 ønsket obligatorisk indberetning af medicineringsfejl, forvekslingskirurgi, fald, selvmord under indlæggelse eller død inden for 30 dage efter elektiv kirurgi. For klagesagerne faldt typen af utilsigtede hændelser i 85% af tilfældene (n = 29) ikke ind under de fem obligatoriske indberetningskategorier. Fire sager skyldtes medicineringsfejl, og en patient var død mindre end 30 dage efter kirurgi. For forsikringssagerne faldt typen af utilsigtede hændelser i 97% af tilfældene (n = 63) ikke ind under de fem kategorier, der er obligatoriske mht. indberetning. En sag skyldtes medicineringsfejl, og en patient var død mindre end 30 dage efter kirurgi.

De utilsigtede hændelser fordelte sig mht. sammenhæng med patientforløb således: 70 ud af 143 (49%) patientforløb var akutte. Sytten ud af 34 (50%) klagesager, og 24 ud af 65 (37%) forsikringssager, der indeholdt en utilsigtet hændelse, var begyndt som et akut forløb. I alt 54 ud af de 143 analyserede patientforløb var elektive. Tretten ud af 34 (38%) klagesager og 37 ud af 65 (57%) forsikringssager, der indeholdt en utilsigtet hændelse, var elektive forløb. Nitten ud af 143 patientforløb opstod under indlæggelse. Fire ud af 34 (12%) klagesager og fire ud af 65 (5%) forsikringssager, der indeholdt en utilsigtet hændelse, forekom hos indlagte patienter.

Treogtres patientforløb, der kunne analyseres, var antaget i første halvdel af 2003. Der blev i 21 tilfælde opnået matrixscore 3, og de blev udtaget til audit med de/den involverede afdeling. I otte ud af de 21 forløb medførte audit konkrete forebyggende tiltag (Figur 4 ). De øvrige sager medførte ikke ændrede tiltag for de pågældende afdelinger, da afdelingen kunne dokumentere, at man i det pågældende tilfælde levede op til internationale standarder, og der i øvrigt ikke kunne findes en mere hensigtsmæssig arbejdsgang. Audit viste sig desuden at være en god øvelse for afdelingsledelserne i at håndtere sagerne fremover.

I dag foretager Patientklagenævnet og Patientforsikringen ingen analyser, der muliggør, at lignende hændelser kan forebygges. Patientklagenævnets opgave er at træffe afgørelser i konkrete sager og tillige at offentliggøre afgørelser for at bidrage til kvalitetsudvikling. Både Patientklagenævnet og Patientforsikringen udgiver årsberetninger, og nævnet offentliggør løbende afgørelser i anonymiseret form på deres hjemmeside tilligemed sammenfatninger af nævnets praksis på udvalgte områder. Sundhedsstyrelsen får kopi af alle afgørelser i Patientklagenævnet og Patientforsikringen samt fra indrapporteringssystemet for utilsigtede hændelser og udsender meddelelser til landets læger, hvis der er behov herfor. Sagsbehandlingen bruges alene til at frikende eller placere et ansvar hos de pågældende sundhedsmedarbejdere og til at tildele patienterne en evt. erstatning. Ifølge Patientklagenævnet klager patienter hovedsagelig for at forhindre, at en lignende hændelse, som den de har været udsat for, skal gentage sig [8].

Patientforsikringssagerne udgør de tilfælde, hvor patienten selv anmelder en hændelse ud fra en vurdering af, at der er opstået en skade som følge af sundhedsvæsnets behandling, undersøgelse eller pleje. At udtage disse sager til nærmere gennemgang for indhold af utilsigtede hændelser er derfor i tråd med patienternes ønske. Henholdsvis 85% og 97% af patientklage- og forsikringssagerne falder ikke ind under obligatorisk indberetning, hvilket understreger vigtigheden af at gennemgå patientklage- og forsikringssager i den løbende kvalitetssikring og læringsproces.

Vi fandt, at mindst 61% af de 143 analyserede sager indeholdt en utilsigtet hændelse. Omvendt fandt vi i 53% og 30% af henholdsvis klage- og forsikringssagerne ikke holdepunkt for, at en utilsigtet hændelse havde fundet sted. Samlet set var der tale om en så alvorlig hændelse i mindst 11% af alle sager, at dette skulle have medført audit på den pågældende afdeling. Hvorfor dette ikke er sket kunne ikke forklares. Vigtigheden af at afholde audit ses af det faktum, at 38% af de sager, der var udtaget til audit, medførte, at man ændrede afdelingens rutine.

Der er behov for, at der centralt opsamles og distribueres viden fra patientklage- og patientforsikringssager. Da hændelserne er sjældne, kan man ikke på en afdeling eller et hospital danne sig et overblik. Den viden ville være et vigtigt supplement til de obligatoriske indberetninger i H:S. Dette har man forsøgt at løse ved at samle de sager, der scorer 3 i matrixscore. Disse sager bør rapporteres til en central enhed, f.eks. H:S Enhed for Patientsikkerhed, der således ville få en større chance for at samle sager af lignende karakter og om muligt komme med forebyggende tiltag.

The American Society of Anaesthesiologists (ASA) har nedsat en arbejdsgruppe, der løbende vurderer de klage- og forsikringssager, der vedrører anæstesispecialet. Projektet ledes centralt, og data indsamles hos forskellige forsikringsselskaber på en standardiseret formular. Ved systematisk at gennemgå sagsakter tilbage til 1970'erne har man indsamlet viden om forskellige skadestyper inden for anæstesien. Det drejer sig bl.a. om luftvejsskader, skader på nerver og patientskader i forbindelse med gasanæstesier [9-11]. Denne metodiske gennemgang af forskellige hændelsestyper har medført forslag til ændring af praksis, der igen har ført til fald i hændelsestyperne. For eksempel har gruppen foreslået, at der som minimum benyttes saturationsmåler, kapnograf og elektrokardiogram ved generel anæstesi, og at blodtryksfald behandles med refrakte doser af efedrin givet intravenøst. Dette har fået tilfældene af fejlintubation, hypoksiudløste skader, perifere nerveskader og død til at falde markant gennem 1990'erne. Alle disse tiltag er kliniske rutiner, der i dag regnes for en selvfølge. Etableringen af et nationalt system til indsamling af oplysninger om utilsigtede hændelser i Danmark vil vise, om det ligeledes er muligt at mindske forekomsten og sværhedsgraden af utilsigtede hændelser.

Ved at supplere et indberetnings- og analysesystem for utilsigtede hændelser med audit af alvorlige eller potentielt alvorlige patientklagenævns- og patientforsikringssager opnås der et bredere grundlag til forebyggelse af utilsigtede hændelser. Audit med involverede afdelinger på basis af alvorlige utilsigtede hændelser medførte tiltag, der potentielt kan reducere lignende hændelser. Denne markante konklusion bør eftervises i kommende studier.

Summary

Unexpected events in patient complaints and insurance cases at Hvidovre Hospital, Denmark, 2002-2003

Ugeskr Læger 2005;167(49):4659-4663

Introduction: The aim of this study was to do a systematic evaluation patients' complaints and insurance cases, to produce knowledge that will allow the prevention of future similar events.

Materials and methods: 143 cases filed as patients' complaints or insurance cases during the period 1 January 2002-30 June 2003 were evaluated for the occurrence of adverse events. In the case of an adverse event, a classification score, ranging from mild to serious, was allotted based on the SAC matrix score. An audit of the case, involving the specialist who had treated the patient, was performed in all cases of serious adverse events.

Results: In 61% of the reviewed cases, an adverse event had occurred. It was estimated that in approximately 90% of the cases, the adverse events would not have been reported by the hospital staff, since they did not fit into the categories for mandatory reporting. In 38% of the cases where an audit was carried out, the event was found to have been preventable.

Discussion: The study shows that systematic evaluation of patients' complaints and insurance cases, plus audit, is potentially an effective method of preventing future adverse events.

Eske Kvanner Aasvang , Sandvejen 8A, DK-3060 Espergærde.
E-mail: eskeaasvang@yahoo.dk

Antaget: 23. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Litteratur

1. Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 5 marts 2003. Kapitel 1. § 2. stk. 1.
2. Schiøler T, Lipsczak H, Pedersen BL et al. Forekomsten af utilsigtede hændelser på Sygehuse. Ugeskr Læger 2001;163:5370-7.
3. Leape LL. Error in medicine. JAMA 1994;272:1851-61.
4. Styregruppen for H:S Enhed for Patientsikkerhed: Utilsigtede hændelser i H:S-handlingsplan med retningslinjer: 2.udgave 2002. København: H:S Direktionen, 2002.
5. Schiøler T. Patientsikkerhed. Ugeskr Læger 2001;39:5342-5.
6. Arbejdskadestyrelsens méntabel: vejledende tabel til brug ved menafgørelser truffet den 8. november 1999 og senere i arbejdsskadesager. www.arbejdsskadestyrelsen.dk/ nov. 2004.
7. Styregruppen for H:S Enhed for Patientsikkerhed. Patientsikkerhed i H:S, Handlingsplan II 2005-2008. www.hosp.dk/hspatientsikerhed.nsf/pics/ handlingsplan_net.pdf/$FILE/Handlipatientsikkerhed/ marts 2005.
8. Sundhedsvæsnets Patientklagenævn: Brugerundersøgelse 2001. København: Sundhedsstyrelsens Patientklagenævn.
9. Domino KB, Posner KL, Kaplan RA et al. Airway injury during anaesthesia. Anesthesiology 1999;91:1703-11.
10. Cheney FW, Domino KB., Kaplan RA et al. Nerve injury associated with anesthesia. Anesthesiology 1999;90:1062-9.
11. Kaplan RA, Vistica MF, Posner KL et al. Adverse anesthetic outcomes arising from gas delivery equipment. Anesthesiology 1997;87:741-8.