Familiær adenomatøs polypose (FAP) er en sjælden autosomal dominant lidelse forårsaget af en defekt i apc-genet på kromosom 5q21. Sygdommen er karakteriseret ved multiple kolorektale adenomer. Tidligere døde næsten alle afficerede af kolorektalt adenokarcinom i 40-50-års-alderen [1, 2].

I 1925 blev St. Mark's Hospitals Polyposeregister grundlagt som verdens første med det formål at nedsætte hyppigheden af kolorektal cancer ved FAP [3]. Siden har talrige nationale og regionale polyposeregistre verden over medført ændrede dødsårsager med langt færre døde af kolorektal cancer [4, 5].

Formålet med undersøgelsen var at evaluere prævalensen af kolorektal cancer og overlevelsen hos polyposepatienter på basis af data fra Polyposeregistret gennem 25 år.

Polyposeregistret blev oprettet i 1971 med det formål at forbedre prognosen ved FAP via registrering af patienter og familiemedlemmer, screening af risikopersoner og kirurgisk behandling af afficerede. I 1975 blev registret landsdækkende, og primært blev der indsamlet oplysninger om probander (diagnosticeret på grund af symptomer og uden kendskab til arvelig sygdom i familien) fra en lang række kilder [2]. Probandernes stamtræer blev konstrueret, og risikopersoner (førstegradsslægtninge af polyposepatienter) i aldersgruppen 10-40 år blev tilbudt profylaktisk undersøgelse med rekto/sigmoideoskopi hvert andet år. Siden 1987 er risikopersoner blevet tilbudt genetisk rådgivning og molekylærgenetisk analyse fra tiårsalderen [6]. Nydiagnosticerede opsøgte (genbærere med eller uden aktuelle kolorektale adenomer) blev henvist til kirurgisk afdeling til koloskopi og siden profylaktisk kolektomi. Hos ikkegenbærere udførtes der ikke yderligere undersøgelse.

Den statistiske analyse omfattede χ 2 -test og Kaplan-Meier-estimat ( crude survival ) med log-rank-test. p < 0,05 blev anset for statistisk signifikant. Analyserne blev udført i SPSS version 10.1.

Ved udgangen af 2001 indeholdt registret information om 165 familier med 508 afficerede medlemmer. I alt 74 var formodede patienter, og 434 (85%) var histologisk verificerede, heraf var 252 probander (58%), og 182 var opsøgte (42%). I alt 89 (35%) var isolerede tilfælde. Apc-mutationen var kendt i 34 ud af 76 familier (45%) med mere end en afficeret og i 18 ud af 89 isolerede tilfælde (20%).

Familierne omfattede 585 risikopersoner uden kolorektale adenomer ved seneste rekto/sigmoideoskopi. Fireogfyrre var emigreret eller kunne ikke opspores. Blandt de øvrige 541 risikopersoner blev 130 ikke profylaktisk undersøgt på grund af alder > 60 år (n = 75), eller < 10 år (n = 55). I alt 343 blev fulgt regelmæssigt med sigmoideoskopi, mens 29 afviste et sådant program, og status vedrørende 39 er ukendt. Ved udgangen af 2001 var 91 risikopersoner ved DNA-analyse blevet klassificeret som ikkegenbærere.

Den gennemsnitlige årlige incidensrate var 1,90 × 10 -6 i 1990-1999 (99 nye FAP-patienter, gennemsnitsbefolkning 5.232.715 [7]). Punktprævalensraten steg støt til 4,65 × 10 -5 ved udgangen af 1999 (248 levende FAP-patienter, befolkning 5.330.020). FAP-patienterne udgjorde 0,12% af alle danske patienter med kolorektal cancer i 1970-1979 [8] og 0,07% i 1990-1998 (24 FAP-patienter med kolorektal cancer, 30.005 patienter med kolorektal cancer [9]). Registreringens nøjagtighed var på 97% i 1983-1992 [10].

Kolorektal cancer ved diagnosen af FAP sås hos 170 ud af 252 probander (67%) og hos 5 ud af 182 opsøgte (3%) (p < 0,001). I alt 175 patienter med kolorektal cancer havde 223 cancere, og det mest avancerede tumorstadium hos 124 patienter med klassificerbare tumorer var Dukes A hos 19 (15%), Dukes B hos 34 (28%) og Dukes C hos 71 (57%). Af fem opsøgte med cancer havde fire en Dukes B-tumor. Kolektomi blev udført hos 134 ud af 226 probander (59%) og hos 143 ud af 145 opsøgte (99%), p < 0,0001.

Ved udgangen af 2001 var 248 patienter i live, 175 var døde, otte var emigreret, og tre kunne ikke opspores. Dødsårsagen var kolorektal cancer hos 121 (69%), ikkemalign sygdom hos 24 (14%), ikke-FAP-relateret cancer hos 14 (8%), duodenal cancer hos fem (3%), postoperative komplikationer hos fire (2%), desmoid tumor hos tre (2%), hepatoblastom hos en (1%) og ukendt hos tre (2%). Den kumulative tiårsoverlevelse var på 94% (95% sikkerhedsgrænser 92-96) hos opsøgte og på 44% (95% sikkerhedsgrænser 41-47) hos probander (p < 0,0001) (Figur 1 ).

Med henblik på en sammenligning af forløb og prognose ved FAP før og efter oprettelsen af Polyposeregistret blev udvalgte variable beregnet for de to perioder 1900-1975 og 1976-2001: Andelen af opsøgte blandt verificerede patienter steg fra 19% (33 ud af 176) til 58% (146 ud af 252) (p < 0,00001). Hyppigheden af kolorektal cancer ved FAP-diagnose faldt med 55% fra 60% (105 ud af 175) til 27% (68 ud af 250) (p < 0,00001). Anvendelsen af kolektomi steg fra 52% (82 ud af 159) til 93% (193 ud af 208) (p < 0,00001). Overlevelsen ved FAP forbedredes med tiden (Figur 2 ) (p < 0,00001).

Der foreligger kun befolkningsstudier af FAP fra de nordiske lande [11-14], hvor betingelserne for epidemiologisk forskning er optimale. Det her nævnte fund på kun 3% kolorektal cancer blandt opsøgte svarer til den lave hyppighed i de øvrige nordiske lande og i Holland, og det viser effektiviteten af det opsøgende arbejde. Incidensen og prævalensen svarer til nordiske resultater [12, 14]. Den polyposebaserede andel af alle kolorektale cancere er siden 1970'erne reduceret med 42% til kun 0,07%. Overlevelsesberegningerne viste som ventet en betydelig forskel mellem probander og opsøgte, hvilket viser effekten af den opsøgende undersøgelse. Den relative tiårsoverlevelse i et finsk arbejde var på 60% hos probanderne og 98% hos de opsøgte [13].

Sammenligningen af perioderne før og efter etableringen af Polyposeregistret viser et skift fra en overvægt af probander til overvægt af opsøgte, parallelt med godt en halvering af hyppigheden af tilfælde af kolorektal cancer. Desuden viser den stigende kolektomirate, at behandlingen er forbedret væsentligt. Endelig er der sket en meget væsentlig forbedring af overlevelsen, og selv om generelle fremskridt i endoskopiske og kirurgiske metoder og øget adgang til specialiseret medicinsk viden nok spiller en vis rolle, må det dog konkluderes, at forbedringen primært er forårsaget af Polyposeregistrets arbejde.

Her i landet ses kolorektal cancer hos en nydiagnosticeret polyposepatient nu næsten kun hos nymutationer, hvorimod cancer heldigvis er blevet et sjældent fund i polyposefamilier, der er under regelmæssig overvågning. Den stigende anvendelse af proktokolektomi med ileoanal pouch vil formentlig forårsage en nedsættelse af antallet af rectumcancere efter kolektomi. Den fremtidige forskningsindsats kan så målrettes mod de to store resterende og uafklarede problemer: duodenal adenomatose og desmoid tumor.