Moderne medicinsk behandling med betablokkere, ACE-hæmmere og spironolacton har forbedret prognosen ved hjerteinsufficiens væsentligt. Der er dog stadigvæk enkelte af patienterne, som under optimal medicinsk behandling progredierer til et invaliderende og livstruende stadie. Til trods for intensiv udvikling og forbedring af kunstige hjertepumper er langtidsresultaterne ved denne behandling fortsat utilfredsstillende, idet størstedelen af patienterne dør inden for to år efter implantationen [1]. Hjertetransplantation er derfor stadig den bedste behandling til selekterede patienter i terminalstadiet af hjerteinsufficiens. Resultaterne er gode [2], idet der opnås markant reduktion i mortalitet og bedring i den daglige livskvalitet.

Antallet af velegnede donorhjerter sætter imidlertid en begrænsning for transplantationsaktiviteten. Patienter på venteliste til hjertetransplantation har en betydelig mortalitet [3]. En forøgelse af antallet af donorhjerter ved anvendelse af ældre donorer kan potentielt medføre kortere ventetid og reduktion i mortaliteten for patienter på ventelisten.

I perioden fra den 31. december 1992 til den 1. februar 2003 blev der på Skejby Sygehus udført 146 hjertetransplantationer på 145 patienter (117 mænd og 28 kvinder). Gennemsnitsalderen var 44,7 år (spændvidde: 2,4-65,7 år). Tretten børn med en gennemsnitsalder på 11,8 år (spændvidde 2,4-16,6 år) blev hjertetransplanteret. Grundsygdommene fremgår af Tabel 1 . I hele perioden blev i alt 178 patienter indstillet til hjertetransplantation. Heraf døde 18 patienter (10%), ni patienter kunne senere afmeldes pga. bedring, og seks patienter står fortsat på listen (februar 2003). Den gennemsnitlige ventetid på hjertetransplantation var 80 dage (spændvidde 0-347 dage). Seksogtredive patienter (25%) var indlagt op til transplantationstidspunktet. Af disse var ni patienter blevet behandlet med støtte af en mekanisk pumpe ( assist device ) (8 Biomedicus, 1 Thoratec), mens 27 behøvede kontinuerlig intravenøs behandling med inotropika.

Gennemsnitsalderen for de 146 donorer var 37,2 år (spredning 2-61 år). Toogtredive af donorerne (22%) var 50 år eller ældre. I 27 af tilfældene (18%) var donorhospitalet placeret uden for Danmark, enten i det øvrige Norden (n = 25), Italien (n = 1) eller England (n = 1).

Potentielle donorer vurderes ud fra anamnese, ekg, røntgen af thorax, hæmodynamik, behov for inotropi og ekkokardiografi. I enkelte tilfælde er der udført stressekkokardiografi på donorafdelingen. Ved donormelding udvælges recipienten på ventelisten ud fra legemsoverflade ( ±15% i forhold til donor), AB0-blodtype og kliniske status.

Børn med behov for inotropistøtte eller assist device og voksne på ekstern assist device kan meldes ud i den fælles nordiske organisation til fordeling af donororganer, Scandiatransplantant, som high urgent calls , hvorefter det første tilgængelige donorhjerte i hele Skandinavien tilbydes den pågældende patient. I hele tiårsperioden blev 15 high urgent donor-hjerter anvendt. Heraf var fem hjerter fra eget lokalområde, et hjerte fra Rigshospitalets optageområde, otte hjerter fra de øvrige nordiske lande og et hjerte fra England. Fire af disse hjerter var fra donorer med en alder på 56-57 år.

Frem til maj 1998 (n = 79) anvendtes klassisk kirurgisk teknik med anastomose på højre atrium. Fra maj 1998 er der i stedet benyttet teknik med total eksstirpation af recipienthjertet og bikaval anastomosering. Peroperativt påbegyndes tredøgns intravenøs induktionsbehandling med polyklonale antistoffer mod T-lymfocytter fremstillet på kaniner (antitymocytglobulin). Basisbehandlingen er en peroral trestofsbehandling med ciclosporin, azathioprin og prednisolon. Myokardiebiopsi anvendes til rutinemæssig undersøgelse for rejektion i de to første år. Derefter følges patienterne med ekkokardiografisk undersøgelse hver sjette måned og koronararteriografi hvert eller hvert andet år.

Af vore gennem ti år hjertetransplanterede patienter er 113 af 145 stadig i live (78%). Kun to patienter døde peroperativt. Yderligere syv patienter døde inden for de første 30 dage (tre af graftsvigt, to af multiorgansvigt, en af pulmonalblødning og en af hjertestop under hæmodialyse). Den samlede 30-dages-mortalitet var således på 6%. Senere i forløbet døde yderligere 23 patienter. Dødsårsagerne fremgår af Tabel 2 .
Etårsoverlevelsen og femårsoverlevelsen (Kaplan-Meier) var på henholdsvis 85% og 78% for det samlede materiale (Fig. 1 ). Af de 32 patienter, som modtog hjertet fra en donor ≥ 50 år, er otte (25%) døde, heraf tre (9%) inden for de første 30 dage. Kun et af disse tre tidlige dødsfald i gruppen med anvendelse af marginaldonorer indtraf pga. primært graftsvigt. Kun tre (15%) af de 27 patienter, hvor donorhjertet kom fra udlandet, er døde, og kun en er død af primær graftsvigt/blødning. Etårsoverlevelsen og femårsoverlevelsen i gruppen af transplanterede, hvor hjerter fra ældre donorer blev anvendt, var på henholdsvis 84% og 70% og ikke signifikant forskellig (log rank test p=0,40) fra overlevelsen i restgruppen (85% og 81%) (Fig. 2 ).

Af 145 transplanterede patienter havde 77 (53%) ikke på noget tidspunkt tilfælde med behandlingskrævende akut rejektion (≥ grad 3A). De resterende 68 patienter (47%) oplevede alle mindst en behandlingskrævende afstødning. Syvogtyve af patienterne (19%) fik ved myokardiebiopsi diagnosticeret mere end en episode med akut rejektion ( ≥ grad 3A). I alt registreredes 103 episoder med akut rejektion ≥ grad 3A.

Resultaterne af de første ti år med hjertetransplantation på Skejby Sygehus er gode. Fra Rigshospitalet, som er det andet hjertetransplantationscenter i Danmark, har man tidligere rapporteret om lignende resultater [4]. Resultaterne er generelt bedre, end hvad man fra store internationale registre (ISHLT) rapporterer om fra samme periode med en gennemsnitlig etårsoverlevelse på ca. 82% og en femårsoverlevelse på ca. 68% [2].

Der mangler præcise evidensbaserede retningslinjer for selektionen af donorhjerter, hvorfor selektionskriterierne kan variere fra center til center. Donorudvælgelsen på Skejby Sygehus er karakteriseret ved en speciel liberal politik over for anvendelsen af ældre donorer. 20% af donorerne i materialet fra Skejby Sygehus havde en alder på 50 år eller mere. ISHLT rapporterer om en frekvens af donorer ældre end 50 år stigende fra 6% til 11% i samme tidsmæssige periode [2]. Enkelte donorer havde anamnese med hypertension og ekkokardiografisk påvisning af venstre ventrikel-hypertrofi. I flere tilfælde anvendtes donorhjerter, som andre centre havde anset for at være uanvendelige. Anvendelsen af marginaldonorer, specielt ældre donorer, var ikke i vores materiale behæftet med øget mortalitet, hvilket svarer til erfaringerne fra andre centre [5-7]. I større registeropgørelser synes høj donoralder imidlertid at være en beskeden risikofaktor i forhold til etårsmortalitet og femårsmortalitet efter hjertetransplantation [2]. Omvendt er det sandsynligt, at anvendelsen af marginaldonorer har bidraget til den relativt lave dødelighed på vor hjertetransplantationsventeliste (10%) og den relativ korte gennemsnitlige ventetid. I England er der fra samme periode rapporteret om en dødelighed på ventelisten på 17% og en median ventetid på 133 dage [8]. Den lave dødelighed på ventelisten kunne teoretisk skyldes, at patienterne var en selekteret lavrisikogruppe. Imidlertid var 25% indlagt på transplantationstidspunktet på grund af behov for enten inotrop eller mekanisk kredsløbsstøtte, hvilket understreger, at patienterne generelt var relativt dårlige. Anvendelse af ældre donorhjerter vil være forbundet med en større risiko for præeksisterende koronarsygdom. Incidensen af koronar graftvaskulopati og behovet for perkutan koronar intervention synes også at være øget ved brug af ældre donorhjerter [7]. Yderligere ekspansion af donorpuljen synes at være mulig ved anvendelse af donorer med udvidet iskæmitid, venstre ventrikel-hypertrofi, kardiotoksisk dødsårsag, systemisk infektion, størrelses- mismatc h og resusciteret hjertestop [5, 9-13].

Hjernedød er ledsaget af en »adrenerg storm« med større frigørelse af katekolaminer, som formentligt er en del af forklaringen på, at der ikke helt sjældent ses ekg-forandringer og påvirkning af donorhjertets pumpefunktion. Nedsat venstre ventrikel-funktion kan derfor være årsag til at afstå fra anvendelse af potentielt egnede donorhjerter. Imidlertid kan reduktionen i hjertepumpefunktionen være reversibel, således at nogle af disse hjerter med succes kan anvendes til transplantation [14]. Invasiv hæmodynamisk monitorering med Swan-Ganz-kateter og hormonel restitutionsterapi med infusion af thyroxin, vasopressin, steroider og insulin synes også at kunne øge sandsynligheden for anvendelse af et donorhjerte, som ellers var fundet uegnet [15].

Problemet med donormangel kan således i et vist mindre omfang afhjælpes ved udvidelse af donorpuljen. En aktiv indsats med information om transplantation og donation til personalet på landets intensivafdelinger og ikke mindst til befolkningen må imidlertid anses for at være endnu vigtigere initiativer til at opnå optimale resultater hos de svært hjertesyge patienter, for hvem transplantation er eneste behandlingstilbud.

Summary

Ten years' experience with heart transplants at Skejby Hospital, Aarhus, Denmark

Ugeskr Læger 2003;165:4730-4733

Introduction: Despite modern pharmacological therapy, heart failure may progress to an end stage associated with a very high mortality. Therefore heart transplantation is still the best option for selected patients with severe end-stage heart failure, but shortage of donor organs limits the numbers of transplantations.

Materials and methods: We studied the 145 patients who had a heart transplant at Skejby Hospital between 31 december 1992 and 1 February 2003.

Results: The average annual mortality rate was 85%, and the five-year mortality rate was 78%. Thirty-two of the 145 donors (22%) were 50 years or older. In this subgroup of patients with an older donor, the mortality rate was not significantly different from the mortality rate in the rest of the patients (p=0.40, log rank test). The total mortality rate of patients on the waiting list was 18 of 178 patients (10%).

Conclusion: The survival after heart transplantation at Aarhus University Hospital, Skejby, is of international standard. The use of older marginal donors did not reduce the survival rate significantly. The expansion of the donor pool may have contributed to the observed low mortality rate among the patiens on our waiting list.