I 1978 blev anvendelse af insulinpumper beskrevet første gang [1]. I de følgende år blev en række videnskabelige studier udført for at afklare effekterne af anvendelsen af denne behandling. Behandling med insulinpumpe har generelt vist en gunstig effekt på udviklingen af de fleste diabetiske senkomplikationer [2-10].

Imidlertid blev der også i den tidlige fase observeret alvorlige behandlingsbivirkninger, såsom en øget forekomst af ketoacidose, hypoglykæmi og uforklarlig død [11]. Sandsynligvis med baggrund i disse erfaringer faldt eller stagnerede brugen af insulinpumper i de fleste lande.

I 1993 viste The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT)-studiet overbevisende, at en reduktion i frekvensen og sværhedsgraden af komplikationer til type 1-diabetes kunne opnås ved at holde blodglukose i det nærnormale område [12]. I DCCT-studiet var insulinpumpebehandling signifikant bedre end andre intensive regimener til at opretholde god metabolisk kontrol [13]. Endvidere har behandlingen udviklet sig betydeligt igennem de senere år, med større driftssikkerhed af pumperne og mulighed for mere fleksibel insulininfusion. I USA og en del andre lande har anvendelsen af insulinpumper været rapporteret at være stærkt stigende over de sidste ti år, mens man i andre lande som f.eks. England fortsat sjældent bruger insulinpumper [14].

Formålet med dette studium var at bestemme antallet af patienter, der blev behandlet med insulinpumpe i Danmark. Da det umiddelbare indtryk var, at tallet ville være lavt, ønskedes årsagerne hertil belyst, og desuden blev kliniske data om pumpebrugerne indsamlet.

Et spørgeskema blev sendt til de ansvarlige overlæger for landets diabetesambulatorier for at bestemme antallet af patienter, der blev behandlet med insulinpumpe. Der blev spurgt om mulige årsager til, at afdelingen ikke anvendte pumper/ikke anvendte flere pumper. De økonomiske forhold ved afdelingens evt. pumpeanvendelse blev ligeledes afdækket i spørgeskemaet. Endelig blev spurgt om tilladelse til at indsamle data fra pumpebrugernes patientjournaler.

Fra journalerne blev indsamlet data om alder, køn, diabetesvarighed, tidspunkt for start med insulinpumpe, indikationen for at starte pumpe, og hvilken type insulin der blev anvendt i pumpen. Følgende HbA1c-værdier blev indsamlet: seneste før start af insulinpumpe, seneste før evt. skift til analoginsulin og seneste HbA1c før marts 2001. Normalområdet for HbA1c ansås for at være ens i hele landet (4,6-6,4%).

Der anvendtes uparret t-test, parret t-test, ANOVA og χ 2 -test.

Syvoghalvtreds voksenafdelinger og 16 pædiatriske afdelinger behandlede type 1-diabetes, og alle gav oplysninger om antallet af patienter, der var i behandling med insulinpumpe.

Insulinpumper anvendtes på 17 (23%) afdelinger, alle voksenafdelinger. I alt 142 patienter var i behandling med insulinpumpe (139 med type 1-diabetes og tre med type 2-diabetes).

Den hyppigste årsag, der blev angivet til ikke at anvende behandlingen i afdelingen, var mangel på ekspertise i pumpebehandling (35%), mens afdelinger, som anvendte pumper, hyppigst svarede, at årsagen til ikke at anvende flere var manglende patientinteresse (43%). Mangel på økonomi til behandlingen blev anført som en faktor hos 17% af de afdelinger, der ikke anvendte pumper, og af 36% af de øvrige. På afdelingerne uden pumpeerfaring fandt man for 20%'s vedkomende, at pumper var farlige at anvende, mens dette ikke blev anført fra de afdelinger, som allerede anvendte behandlingsformen.

Kliniske data var tilgængelige for 117 (84%) af patienterne (66 kvinder og 51 mænd). Indikationerne for start på pumpe fremgår af Tabel 1 . De hyppigste indikationer var ikkeoptimal diabeteskontrol og deltagelse i et videnskabeligt studium hhv. 40% og 24%. De fleste patienter, som p.t. anvender insulinpumpe, startede behandlingen enten i midten af 1980'erne eller inden for de allerseneste år. Kun få insulinpumper blev påsat i perioden 1991-1998 (Fig. 1 ).

Patienterne var 48,1 ± 10,5 år gamle, og diabetesvarigheden 29,8 ± 10,7 år. Insulinpumpe havde været anvendt i 13,1 ± 6,3 år, og diabetesvarigheden ved pumpestart var 16,8 ± 9,1 år. Af de 17 afdelinger, der brugte insulinpumper, var patientdata tilgængelige fra 13. Antallet af pumpepatienter tilknyttet de enkelte afdelinger varierede fra én til 67 (Fig. 2 ).

Den senest målte HbA1c var i gennemsnit 7,9 1,2 % (mænd: 8,1 ± 1,1%, kvinder: 7,7 ± 1,1%, p=0,07). HbA1c varierede fra 5,9% til 8,8% på de 13 afdelinger (p < 0,01). En »start-HbA1c« forelå på 87 af patienterne og var på 8,5 ± 1,1%. Den senest målte værdi (i 2001) var 8,0 ± 1,2% (p < 0,05). Patienter, som startede insulinpumpe på indikationen dårlig metabolisk kontrol (n=47), havde reduceret HbA1c fra 8,8 1,1% til 8,0 ± 1,3% (p < 0,01).

Analoginsulin blev anvendt i 35% af pumperne. Seneste HbA1c var 7,7 ± 1,2 % mod 8,0 ± 1,2% for brugere af almindelig hurtigtvirkende insulin (p=0,09). En HbA1c-værdi før skift til analoginsulin var tilgængelig for 21 patienter og viste et fald fra 8,1 ± 1,2 til 7,5 ± 1,0% (p < 0,001) ved skift af insulintype.

Betalingsforholdene for insulinpumpebehandling varierede. Én af afdelingerne (Steno Diabetes Center) fik dækket omkostningerne direkte fra amterne i henhold til særlige aftaler. De fleste andre afdelinger anførte, at indkøb af insulinpumpe (ca. 25.000 kr.) og driften (ca.1.000 kr. pr. måned) skulle dækkes af afdelingens vanlige budget.

I alt 142 diabetespatienter (næsten alle type 1-diabetes-patienter) var i behandling med insulinpumpe i Danmark i 2001.

Således er antallet af insulinpumpebrugere i Danmark kun ca. 0,5% af type 1-diabetespatienterne. Dette står i kontrast til brugen i USA, hvor det blev anslået, at ca. 81.000 patienter med type 1-diabetes var pumpebrugere ved udgangen af 2000 [14], svarende til ca. 10% af patienterne. Man forudsiger, at op mod 40% af alle med type 1-diabetes i USA i fremtiden vil anvende denne behandlingsform [15]. Også i Sverige er anvendelsen af insulinpumper steget betragteligt siden 1997, så der nu er ca. 4.000 patienter med type 1-diabetes, der er pumpebrugere, hvilket svarer ca. 8% af patienterne.

Hvad er årsagen til, at 10-20 gange flere behandles med insulinpumpe i andre lande? I 1980'erne var interessen for insulinpumpebehandling stor i Danmark. Blandt det totale antal insulinpumpestudier publiceret i starten af »pumpe-æraen« (339 på engelsk i 1981-1991) havde 9% danske forfattere. Svære bivirkninger til insulinpumpebehandlingen blev registreret i disse år - også i Danmark, hvor 3-4 patienter døde eller blev invalideret af ketoacidose eller af uforklarede årsager [3]. Disse episoder har formentlig haft stor indflydelse på holdningen til behandlingen blandt danske diabetesbehandlere. Dette demonstreres også i studiet her, hvor 20% af de afdelinger, som ikke anvender insulinpumper, finder, at pumpebehandling er en farlig behandlingsmetode. Imidlertid har nyere litteratur overbevisende vist, at man i erfarne diabetesklinikker, som anvender insulinpumper, ser en signifikant lavere forekomst af både ketoacidose og hypoglykæmi hos patienter, der bliver behandlet med insulinpumpe end hos patienter, der bliver behandlet med andre intensiverede behandlingsregimener [16, 17]. Viden omkring forbedringer i pumpernes alarmsystemer er måske ikke helt kendt hos alle danske diabetesbehandlere. Endelig er en ganske væsentlig årsag til den lave behandlingsfrekvens med insulinpumpe i Danmark den økonomiske problemstilling. Af undersøgelsen her fremgår, at diabetesafdelingerne helt overvejende selv skal finansiere den ekstra udgift til behandlingen, hvilket naturligt vil medføre en lavere frekvens, end hvis økonomien var dækket af eksterne midler. I Sverige var situationen en lignende indtil 1997, men siden da er udgifter til behandlingen blevet dækket centralt, hvilket har medført en gradvis stigning i frekvensen af pumpebrugere. I USA dækker patienternes forsikringsselskaber vanligvis alle udgifter til insulinpumpebehandling. For at øge anvendelsen af insulinpumper i Danmark skal den foreliggende nyeste evidens om effekterne af insulinpumper udbredes til både behandlere og relevante politikere, og en samlet økonomisk løsning for behandlingen skal findes.

I det foreliggende studium var den gennemsnitlige HbA1c for pumpebehandlede patienter 7,9%. Det er ikke muligt at etablere en ikkepumpebehandlet kontrolgruppe til sammenligning. De data, der er rapporteret her, viser et fald i HbA1c på ca. 0,5% efter opstart af insulinpumpe og 0,8% for patienter, som er startet på behandling under indikationen dårlig metabolisk kontrol. Et fald i HbA1c af denne størrelsesorden er i overensstemmelse med HbA1c-faldet i randomiserede undersøgelser, som for nylig er publiceret i en metaanalyse af Pickup et al [18]. Forskellen synes ikke stor, men et fald på 0,5-0,8% i HbA1c reducerer dog signifikant risikoen for mikrovaskulære komplikationer. Desuden bør den positive effekt af pumpebehandlingen på patienternes livsstil tages med i betragtning, når beslutning om pumpebehandling overvejes.

I flere studier har man fundet, at anvendelse af analoginsulin i insulinpumper i højere grad reducerer HbA1c, end anvendelse af hurtigvirkende insulin gør [19]. I nærværende studium anvendte kun 35% analoginsulin. I denne gruppe var der en tendens til, at HbA1c var lavere end hos brugere af almindelig hurtigtvirkende insulin. De patienter, som er skiftet fra almindelig hurtigtvirkende insulin til analoginsulin, forbedrede signifikant deres metaboliske kontrol.

På baggrund af undersøgelsen her kan det konkluderes, at anvendelsen af insulinpumper i Danmark er særdeles lav. Flere faktorer er medvirkende til dette. Blandt disse er en stor økonomisk belastning på de fleste afdelinger, som anvender behandlingen. Desuden er en stor del af diabetesbehandlerne uerfarne med behandlingen. Der skal i Danmark arbejdes med disse problemstillinger, hvis situationen skal ændres for den del af patienterne, som utvivlsomt vil profitere af skift til insulinpumpe. Guidelines for, hvilke patienter der skal tilbydes behandling med insulinpumpe, vil ligeledes være afgørende i dette arbejde [20]. Aktuelle data viser, at pumpebehandlede patienter har en god metabolisk kontrol, som for- mentlig kunne forbedres yderligere, hvis brugen af analoginsulin i pumperne blev øget i henhold til den foreliggende evidens.

Tak til alle overlæger, der er ansvarlige for diabetesbehandling i Danmark, for at besvare spørgeskemaet. Følgende takkes specielt for deres hjælp med indsamlingen af journaldata: Annette Svenningsen, Ole Ortved Andersen, Jan Erik Henriksen, Ole Hother Nielsen, Else Vestbo, Jeppe Gram, Åge Prange, Hans-Henrik Lervang, Jens Faber, Svend Hartling, Karsten Sølling, Kjeld Hasselström og Jørgen Rungby. Desuden tak til Sten Madsbad for kommentarer til manuskriptet.

1. Pickup JC, Keen H, Parsons JA et al. Continuous subcutaneous insulin infusion: an approach to achieving normoglycaemia. BMJ 1978;1:204-7.
2. Feldt-Rasmussen B, Mathiesen ER, Deckert T. Effect of two years of strict metabolic control on progression of incipient nephropathy in insulin-dependent diabetes. Lancet 1986;2:1300-4.
3. Feldt-Rasmussen B, Mathiesen ER, Jensen T et al. Effect of improved metabolic control on loss of kidney function in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients: an update of the Steno studies. Diabetologia 1991;3:164-70.
4. Dahl-Jorgensen K, Bjoro T, Kierulf P et al. Long-term glycemic control and kidney function in insulin-dependent diabetes mellitus. Kidney Int 1992;4: 920-3.
5. Jakobsen J, Christiansen JS, Kristoffersen I et al. Autonomic and somatosensory nerve function after 2 years of continuous subcutaneous insulin infusion in type I diabetes. Diabetes 1988;4:452-5.
6. Boulton AJM, Drury J, Clarke B. Continuous subcutaneous insulin infusion in the management of painful diabetic neuropathy. Diabetes Care 1982;5:386-390.
7. Kronert K, Hulser J, Luft D et al. Effects of continuous subcutaneous insulin infusion and intensified conventional therapy on peripheral and autonomic nerve dysfunction. J Clin Endocrinol Metab 1987;6:1219-23.
8. Lawson P, Trayner I, Rosenstock J et al. The effect of continuous subcutaneous insulin infusion on serum lipids. Diabete Metab 1984;4:239-44.
9. Beck-Nielsen H, Olesen T, Mogensen CE et al. Effect of near normoglycemia for 5 years on progression of early diabetic retinopathy and renal involvement. Diabetes Res 1990;4:185-90.
10. Selam JL, Millet P, Zaluski S et al. Beneficial effect of glycaemic improvement in non-ischaemic forms of diabetic retinopathy: a 3-year follow-up. Diabet Med 1986;1:60-4.
11. Egger M, Davey Smith G, Stettler C et al. Risk of adverse effects of intensified treatment in insulin-dependent diabetes mellitus: a meta-analysis. Diabet Med 1997;14:919-28.
12. The DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86.
13. The DCCT Research Group. Implementation of treatment protocols in the DCCT. Diabetes Care 1995;18:361-76.
14. Pickup J, Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. BMJ 2001;322:1262-3.
15. Bode BW, Sabbah HT, Gross TM et al. Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18(suppl 1):14-20.
16. Bode BW, Steed RD, Davidson P. Reduction in severe hypoglycaemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Diabetes Care 1996;19:324-7.
17. Bode BW, Gross TM, Ghegan M et al. Breaking the age barrier: a comparison of continuous subcutaneous insulin infusion in adolescents and adults. Diabetologia 1999;42:227.
18. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2002;324:705-8.
19. Renner R, Pfützner A, Trautmann M et al and the German humalog-CSII study Group. Use of insulin lispro in continuous subcutaneous insulin infusion treatment. Diabetes Care 1999;22:784-8.
20. Pickup J, Keen H. Continuous subcutaneous insulin infusion at 25 years. Diabetes Care 2002;25:593-8.