Annette Andersen: Uddannet socionom. Har i en del år arbejdet i forvaltningsregi inden for sygedagpenge- og revalideringsområdet. Arbejder nu på en revalideringsinstitution sammen med de to øvrige forfattere.

Grith Ingvorsen: Socialrådgiver, uddannet i 1975. Har primært arbejdet med revalidering og arbejdsmarkedsforhold i kommuner og på virksomheder, samt undervist inden for områderne.

Ellen Ryg Olsen: Uddannet praktiserende læge og skolelæge. Har undervist i socialmedicin på Den Sociale Højskole, og arbejdet som lægekonsulent i flere kommuner.

Jens Bang er psykiater. Han har i mange år beskæftiget sig med det sociale område, både som lektor i socialmedicin og som lægekonsulent i forvaltningen. Han har gennem årene arbejdet for, at de afgørelser der blev foretaget på det sociale område, blev gennemskuelige og præmisbaserede, og at vurderingen af helbredets betydning for evnen til at arbejde ikke udelukkende skulle baseres på diagnoser, ligesom sygdomsfaktoren i det hele taget skulle nedtones. Det første for at øge retssikkerheden og det andet for at modvirke den sygeliggørelse som diagnosejagten kan medføre.

Dette gode ærinde kræver en diskussion af hvilke præmisser, der så er nødvendige og tilstrækkelige, for at der kan foretages en arbejdsevnevurdering.

Denne diskussion af præmisserne har ikke været ført i et socialfagligt forum, men har fra starten været forelagt som en model fra Jens Bang. Modellen er blevet testet i otte kommuner under overvågning af et revisorfirma Deloitte og Touche, samt en reference- og interessentgruppe. Efterfølgende er der under ledelse af fire personer fra Socialministeriet og to fra Deloitte Consulting, blevet udarbejdet en metode »Arbejdsevnemetoden«, som nu fra 1. januar skal anvendes af alle, der beskæftiger sig med revalidering, fleksjob og førtidspension.

Fælles for både Socialministeriets publikation »Arbejdsevnemetode - metode til beskrivelse, udvikling og vurdering af arbejdsevne« og Jens Bangs »Arbejdsevnemetode - en teoretisk og praktisk indføring« er, hvad der beskrives som et socialpolitisk paradigmeskift (1, 2). Den socialpolitiske holdning, som ligger bag det såkaldte paradigmeskift, udfoldes tydeligt i Jens Bangs bog, og vil blive diskuteret i det efterfølgende.

Jens Bang gennemgår i sin bog en beskrivelsesmodel, der indeholder 13 vurderingstemaer, der alle kan, men ikke absolut skal, anvendes til afklaring af de ressourcer/barrierer, der måtte være i forhold til fortsat tilknytning til arbejdsmarkedet. »Hvor mange temaer, der skal afklares og hvor dybt, afhænger altid af de placeringsmuligheder, der byder sig til i processen« (p. 86). Her adskiller Jens Bangs anbefalinger sig fra, hvad der nu er gældende lov. Det er i Folketinget vedtaget, at en persons arbejdsevne skal afklares via 14 specifikke parametre, hverken mere eller mindre. Problemerne i forbindelse med dette vil blive uddybet i det følgende. Desuden vil lægernes rolle blive diskuteret, ligesom vi kommer ind på den påståede øgede retssikkerhed.

Socialpolitisk proklameres det, at der i forbindelse med indførelsen af en lovgiven metode til vurdering af arbejdsevnen, er foregået et paradigmeskift, fra den omsorgs- og almissekultur vi skulle være i nu, til en kultur der stoler på, at det enkelte menneske kan integreres på arbejdsmarkedet, hvis blot dets ressourcer bliver matchet (som det hedder i nysproget) med et tilbud, som muliggør selvforsørgelse.

Det er en gevaldig tillid, der her bliver arbejdsmarkedet til del. Det arbejdsmarked, der med sine stramninger, effektiviseringer og øgede krav til boglig kunnen er med til at udstøde hovedparten af dem, der søger førtidspension. Det kan eksempelvis ses af Socialforskningsinstituttets undersøgelser, hvoraf det fremgår, at der må kreeres stadig flere job på særlige betingelser, samtidig med at udstødningen er konstant (3). Det er det, der kaldes det »rummelige arbejdsmarked«. Disse konstaterbare materielle vilkår spiller ikke en synderlig rolle i Jens Bangs univers, de latterliggøres faktisk. Læs bare hvad der står på side 6, hvor den tidligere blødsødne tid beskrives: »... de hjælpsøgende defineres som sagesløse ofre uden skyld i egen ulykke. Skurkene er næsten altid ,det umenneskelige samfund` eller ,den elendige barndom`«.

Jens Bang sammenfatter efterfølgende forskellen mellem det gamle og det nye,

• hvor det gamle systems såkaldte almisseprincip sættes over for det nye systems matchningsprincip,

• i stedet for offersolidariteten sættes ressourcesolidaritet,

• i stedet for kompensation for sygdomsmæssig og social elendighed, siges at alle kan noget, det gælder om at matche,

• konsekvensen af det gamle system skulle være klientproduktion og udstødning, hvorimod konsekvensen af det nye system vil være egenansvarlighed og integration.

Det er en provokerende beskrivelse og sammenstilling for os, som arbejder på en revalideringsinstitution.

For det første er det provokerende at lade som om, ønsket om at bringe folk til selvforsørgelse ikke har eksisteret tidligere. Det er jo præcist det ønske, der ligger bag mulighederne for revalidering og det øgede fokus på arbejdspladsfastholdelse. En velplanlagt og tilrettelagt revalideringsplan har netop det formål at bringe folk til selvforsørgelse. Det vi har spurgt os selv om er, hvorfor revalidering konstant er blevet nedtonet til fordel for en aktivering, jo mere matchningstankerne har vundet indpas. Antallet af personer der modtager hjælp til revalidering, er faldet med 10.000 fra 1998 (4). Her er det ikke vores opfattelse, at revalideringen er blevet nedtonet på grund af sagsbehandlernes offerrolle-indstilling, men derimod på grund af kortsigtede politiske og økonomiske betragtninger.

For det andet er den offer- og kompensationstænkning Jens Bang giver udtryk for, en forsimplet forstå-else. Det er vigtigt at adskille offer fra kompensation. Socialpolitikken har hidtil været båret af en solidaritet med de svageste, som skal kompenseres. Ikke fordi de er ofre, men fordi de faktisk har det elendigt. Hvis samfundet - politikerne - vælger at gruppen af svage skal defineres anderledes, har det intet med en psykologisk term som »offer« at gøre, men er alene et politisk valg. Der er ingen grund til at pakke det ind i kritik af tidligere praksis, kald det hvad det er, nemlig bundlinjetænkning.

Konsekvensen af det gamle system har mange gange været udstødning og klientproduktion. Udstødningen har dog ikke ramt i flæng, men har været præget af en ubønhørlig social ulighed, som vi genfinder i forhold til uddannelse, sygdom og sundhed.

Hvordan denne ulighed skulle kunne ophæves ved indførelsen af det »nye systems« arbejdsevnevurdering, berøres ikke. Det påstås blot, at de nu helt egentansvarligt vil blive integreret ved hjælp af matchning. Det ville være dejligt hvis det kunne lade sig gøre, men ret urealistisk i et samfund hvor antallet af personer på langvarig forsørgelse er steget fra 110.000 i 1995 til 122.000 i år 2000, og hvor udstødningen fra arbejdsmarkedet ligger konstant på 16.000 (5). Det er således et meget idealistisk, og meget lidet materielt funderet univers Jens Bang opererer i, og det står helt klart når man læser hans credo, hvor Utopia kaldes »Mulighedernes land«, og det nuværende system »Elendighedens teater«:

jo mere elendighed jo større ydelse

jeg er offer

du ved ikke hvor hårdt jeg har det

du skal hjælpe mig

du skal høre på mig

jeg har ydet mit

jeg ville gerne, hvis jeg ellers kunne

vi stiller ingen krav

jeg er for gammel

hvem vil have mig?

ens ydelse til alle

vi er alle ofre

vær tapper

du skal ville hjælpen

jeg hører gerne hvad du kan

hvem har ikke det?

du kan mere, end du tror

vi stiller krav

ingen aldersdiskrimination

vi finder nogen

Jens Bang: Arbejdsevnemetode

Her er der gået kammerat Napoleon i forvaltningens lægekonsulent. Især har frasen »vi er alle ofre« et helt klassisk vingefang. Orwell må fnise af fornøjelse.

Der er dog én konkret oplysning, som kan bruges til noget, den der hedder »ens ydelse til alle«. Det betyder, at størrelsen på en pension ikke skal gradueres ift. hvad man nu fejler. Enten er man til pension, eller også er man det ikke, og det skal sagsbehandleren så finde frem til via en bestemt metode, ressourcevurderingen.

Der er intet i den nye ressourcevurdering der vil være fremmed for en socialrådgiver, der er uddannet i systematisk sagsbehandling. Der er heller intet, der er fremmed for socialmedicinsk tænkende læger.

Det der er nyt er, at en faglig metode er vedtaget ved lov. Baggrunden for dette er ganske reel. Det tidligere sagsarbejde har ikke været godt nok. For eksempel har Den Sociale Ankestyrelse i 2001 været nødt til at sende 7,5% af de sager, der kom til dens kendskab, retur til kommunerne, blandt andet fordi sagsbehandlingen ikke levede op til forvaltningsmæssige krav. Ved en efterundersøgelse har Ankestyrelsen kunnet konstatere, at myndigheder i 13% af disse hjemviste sager har ladet hånt om anvisningerne. Og det er blandt andet sager, hvor der er påvist direkte forkert retsanvendelse (6). Så der er i høj grad brug for at der strammes og stilles krav, og på den baggrund kan Jens Bang have ret i sit udsagn om at: »en dårlig model er bedre end ingen model«.

Men er det nu sandt, at det er mangel på modeller, der gør at sagsarbejdet ikke lever op til de forvaltningsretlige sagsbehandlingskrav? Næppe, enhver uddannet socialrådgiver kender både til systematisk sagsarbejde, metode og modeller.

Der må så være andre ting der gør, at Ankestyrelsen kan finde så betydelige og alvorlige brud på både den sagsbehandlende og den lovgivningsmæssige faglighed. Et bud kan være arbejdsforholdene, et andet kan være mere eller mindre lovmedholdelige »skuffecirkulærer«, der gør at faglig viden og kunnen skubbes til side.

Men hvad det end skyldes, må det hilses velkomment, at der nu stilles indiskutable krav til sagsarbejdet. Og hvis det at den nye metode er vedtaget i Folketinget, gør at den kommer i reel anvendelse, er der da visse grundlæggende procedurer, som man vil have sværere ved at skubbe fra sig i forvaltningen og i det konkrete sagsarbejde.

Det man skal forholde sig til, når en person har besluttet sig for at søge revalidering eller førtidspension, er følgende lovfæstede elementer: Ressourceprofilen fra Socialministeriet, hvor de lovfæstede 14 elementer er blevet til 12 med underpunkter:

• uddannelse

• arbejdsmarkedserfaring

• interesser

• sociale kompetencer/herunder konfliktberedskab

• omstillingsevne

• indlæringsevne/herunder intelligens

• arbejdsrelevante ønsker

• præstationsforventninger

• arbejdsidentitet

• bolig og økonomi

• sociale netværk

• helbred.

Det er nu postulatet, at man ved at se på disse punkter kan komme frem til den rette afgørelse. Det er klart, at det er illusorisk at tro, at de ovenfor nævnte punkter repræsenterer den eneste sande vej. Den slags vurderingselementer er selvfølgelig ikke, og kan ikke være, statisk givne og situations- og personuafhængige. De oprindeligt vedtagne 14 punkter er allerede ændret til 12 med underpunkter, og Jens Bang nævner i sin bog andre vurderingstemaer som han finder afgørende, punkter der selvfølgelig bærer præg af, at det er en psykiater, der har foreslået dem.

Hverken enkeltvis eller tilsammen kan vurderingstemaerne siges at være nødvendige eller tilstrækkelige. Der er intet, der kan redde en sagsbehandler fra, i hver enkelt sag, at foretage et begrundet skøn. Eller som Høilund & Lærum skrev i en kronik her i Ugeskriftet: » ... mobilisere den besværlige dømmekraft« (7). Og der burde ikke være noget, der kunne redde en sagsbehandler fra i hvert enkelt tilfælde at vurdere, hvad der ville være relevant at beskæftige sig med.

At de præmisser, hvorfra skønnet skal foretages, nu er lovfæstede, siger således mere om det tidligere sagsarbejde, og det aktuelle manglende samarbejde mellem de lovgivende myndigheder og de socialfaglige kredse, end om metodens endegyldige rigtighed. Det er bedrøveligt, at det er sket, idet konsekvensen af centraliseringen kan blive en forstening af fagligheden. Eller sagt med Jens Bangs ord, er det rationelt at bevare åbenheden, for at fremme de forbedringer »som forhåbentligt dukker frem i kølvandet på sammenstødet mellem den administrative dagligdag og den kritiske eftertanke« (p. 2).

Det er den eksplicitte hensigt med metoden og med loven, at den lægelige vurdering nedtones i den samlede vurdering af arbejdsevnen. Man udskiller elementer, som vanligvis indgår i den samlede almen medicinske/ socialmedicinske helbredsvurdering (se ressourceprofilens 12/14 elementer). Disse elementer skal nu vurderes af sagsbehandleren, mens lægerne forventes at levere oplysninger, der kan matche den meget primitive sygdomsopfattelse, som Jens Bang beskriver. Det er en sygdomsopfattelse, som i al sin enkelthed siger: »man er syg, når en læge på baggrund af en klinisk undersøgelse konstaterer, der er noget i vejen med kroppen«. Alt andet bliver beskrevet som abstrakt filosofisk snak!

Det postuleres, at sygdom er en konstaterbar kropsfejl, og når læger ved en objektiv klinisk sygdomsbeskrivelse ikke kan forklare et konkret beskrevet funktionstab, drejer det sig om en »diskrepanssag«.

Jens Bang giver hermed udtryk for en rørende tillid til den biomedicinske forklaringsmodels sandhedsværdi, og for en manglende ydmyghed over for de store spørgsmål man dagligt handskes med i almen praksis. Disse faglige problemer er for nylig blevet beskrevet i flere artikler i Ugeskriftet, hvor sygdomsopfattelser i almen praksis blev beskrevet teoretisk med respekt for kompleksiteten og det enkelte individ, samtidigt med at man »erkjenner de mange begrensningerne i dagens kunnskapsgrunnlag« som det stod i lederen (8).

Man kan ikke som praktiserende læge udelukke de kulturafhængige psykosociale forhold og kun se på de fysiske. Intet eksisterer uafhængigt af andet, og man må kunne tolke simultant i flere dimensioner, som det så rammende blev skrevet i Ugeskriftet (9). Det skal de praktiserende læger selvfølgelig blive ved med, også selv om det ikke passer ind i forvaltningssystemet.

At de gældende livsvilkår for det enkelte pensionssøgende menneske yderligere belyses af sagsbehandleren ved en ressourcevurdering, vil vel kun kunne bedre vurderingsgrundlaget og medføre, at den sygdomsfremkaldende kamp for at få en diagnose ophører, idet de mennesker, der har en konkret erkendt reduceret arbejdsevne, ikke absolut behøver at »fejle noget«. Det spændende bliver her, hvad administratorerne siger til den socialfaglige vurdering. Tidligere har det jo været sådan, som Jens Bang beskriver: »at administratorerne skaber forudsætningerne for slagsmålene ved at insistere på, at kun lægelige forklaringer på et funktionssvigt er lovmedholdelige og anvendelige som udmålingsgrundlag for tildeling af økonomiske ydelser« (p. 36). Det skulle nu være slut med den nye lov, og gud ske lov for det.

Den nye pensionslov og Lov om retssikkerhed giver den person, der søger førtidspension, ret og pligt til at deltage aktivt i udarbejdelsen af ressourcevurderingen, idet ansøgerens: »egen opfattelse af forholdene udtrykkeligt skal være anført« (citat fra § 19). Dette stiller, sammen med retssikkerhedslovens § 4, krav om at borgerne skal have mulighed for at medvirke ved behandlingen af egen sag, og at man skal have mulighed for at blive hørt. Vi vælger at håbe, at disse paragraffer ikke administreres som hidtil, hvor der kan påvises selv grove undladelser fra retssikkerhedslovens krav om medvirken (10). Men i og med at kravet kommer fra endnu en lov, må man håbe at tankegangen bliver fuldt integreret - fra bund til top - hvilket umiskendeligt må medføre en bedring af retssikkerheden.

Men at man ved anvendelse af elementerne i ressourcevurderingen vil kunne nå frem til en, for retssikkerheden afgørende, lige behandling af lige sager, er det rene skære blålys.

Som juristen Simon Thorbek skriver i bladet »Jurainformation« (11), unddrager mange af elementerne i ressourceprofilen sig fuldstændigt en objektiv beskrivelse, og der nævnes blandt andet elementerne: præstationsforventninger, identitet, omstillingsevne og sociale kompetencer, om hvilke der skrives: »I mange sager vil ressourceprofilen sige mere om socialrådgiveren, der har skrevet den, og mere om borgerens forvaltningshistorie, end om borgeren ...« , og Simon Thorbek fremmaner det skræmmebillede, hvor: »den ydmygede borger i angst for sin fremtidige forsørgelse også er nødt til at spille sin rolle som positivt medvirkende i sagsbehandlerens teater om det rummelige arbejdsmarked«.

Ressourceprofilens elementer kan endnu mindre end de tidligere anvendte diagnoser objektiveres, og vil således ikke kunne leve op til kravet om lige behandling af lige sager.

Jens Bang har, med sin bog om arbejdsevnemetoden, formået at sætte fokus på væsentlige dele af de lovgivningsmæssige og faglige problemstillinger i relation til de præmisser, der skal gælde for sagsbehandling i forbindelse med en arbejdsevnevurdering. Han sætter i sin bog ligeledes fokus på eksperternes, herunder sagsbehandlernes faglige rolle i denne proces. Det er godt.

Vi kunne dog godt have tænkt os, at han sammen med andre faggrupper havde nuanceret tingene, som ovenfor beskrevet, men omvendt må vi sige, at han har formået at få os på banen, og dette er ingen ringe bedrift. Det viser i hvert fald, at de temaer han beskriver, er uhyre relevante for hele vores fagområde.

Men nye læsere må advares. Man skal forholde sig til meget øregas, for at komme ind til mange gode og konkrete socialfaglige betragtninger.

Øregasset er for os især den meget urealistiske samfundsopfattelse, og det karikerede billede der ind- imellem fremmanes af både sagsbehandlere og brugere af det sociale system.

1. Socialministeriet, Kontoret for aktiv socialpolitik. Arbejdsevnemetode. København 2001.
2. Bang J. Arbejdsevnemetode. En teoretisk og praktisk indføring. Nyt Juridisk forlag, 2002.
3. Socialforskningsinstituttet. Danske arbejdspladser - Plads til alle? (p. 49). 02:6. København 2002.
4. CASA og Socialpolitisk Forening. Social Årsrapport 2002 (p. 80). København 2002.
5. Ibid. (p. 81).
6. Den Sociale Ankestyrelse. Praksisundersøgelse om hjemvisning. Nyt fra Ankestyrelsen, nr. 5, 2002.
7. Høilund P, Lærum H. Den Endelige Socialmedicinske Løsning - om socialt lægeligt samarbejde uden læger. Ugeskr Læger 2002; 164: 4564-8.
8. Malterud K. Almenmedisin - et klinisk kunnskapsfelt mellem teori og praksis. Ugeskr Læger 2002; 164: 5357.
9. Nielsen JM et al. Sygdomsopfattelser i almen praksis - i relation til patienter med somatiserende lidelse. Ugeskr Læger 2002; 164: 5373.
10. Dansk Retspolitisk Forening. Dansk Socialrådgiverforening og Socialpolitisk Forening. Retssikkerhed og forsørgelse. Høring på Christiansborg den 27.11.2002.
11. Thorbek S. Arbejdsevnemetodens værdigrundlag og praktiske anvendelse. Nyhedsbrev Socialsektor, nr. 21. 29.11.2002. Forlaget Jurainformation.