Original meddelelse
Berit H. Rasmussen, stud.med. Ulla Germer, Lars Peter Kammersgaard & Tom Skyhøj Olsen
Introduktion:
Hurtig indlæggelse efter apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi tillægges stigende betydning. Vi undersøgte tid fra apopleksi/transitorisk cerebral iskæmidebut til indlæggelse og identificerede faktorer af betydning for hurtig/sen indlæggelse.
Materiale og metoder:
Alle patienter, der blev indlagt på Amtssygehuset i Gentofte med apopleksi/transitorisk cerebral iskæmi i perioden fra den 1. september 1999 til den 30. april 2000 blev inkluderet. Optageområdet omfattede 283.000 indbyggere. Alle de inkluderede patienter fik foretaget en neurologisk undersøgelse, og der blev gennemført et struktureret interview inden for tre dage med registrering af: alder, køn, præmorbid funktion, apopleksisværhedsgrad, apopleksidebut, om de vidste, hvad der var i vejen, om de var alene, gift/samboende ved debut, indlæggelsesmåde (egen læge/vagtlæge eller via »112«), og relevante risikofaktorer. Der er anvendt univariat og multivariat statistik.
Resultater:
Der blev inkluderet 557 patienter med apopleksi (494) og transitorisk cerebral iskæmi (63). 49% blev indlagt via egen læge/vagtlæge, 38% via »112« og 13% på anden vis. Tid fra symptomdebut til ankomst til hospitalet var median 2,6 timer. 37% ankom med sikkerhed 0-3 timer efter debut; 55% ankom med sikkerhed 0-6 timer efter debut. Patienter, der ankom via »112«, kom mediant 1,0 timer efter debut; patienter, der ankom via egen læge/vagtlæge, kom mediant 6,0 timer efter debut. I den multivariate analyse var kun indlæggelse via »112« (OR 5,7), transitorisk cerebral iskæmi (OR 5,6), og om patienten vidste, hvad der var i vejen (OR 2,2), signifikant prædiktive faktorer for hurtig indlæggelse.
Diskussion:
Patienter med apopleksi eller transitorisk cerebral iskæmi i et dansk storbyområde kommer på hospitalet med en median forsinkelse på 2,6 timer. Indlæggelse via »112« uden forudgående tilsyn af læge er associeret med væsentlig hurtigere indlæggelse.
Hurtig indlæggelse på et hospital efter apopleksi anses for at være et vigtigt element i det behandlingskoncept, der lægges til grund på de apopleksiafsnit, der har dokumenteret effekt på både dødelighed og funktionsprognose (1, 2). Hurtig indlæggelse indgår således i anbefalinger fra WHO (3), European Stroke Initiative (EUSI) (4), American Heart Association (5) og National Stroke Association (6). Betydningen af hurtig indlæggelse efter apopleksi har således vundet bred anerkendelse.
I USA og Canada er trombolyse godkendt som behandling af patienter med tromboembolisk apopleksi, hvis behandlingen kan iværksættes inden for tre timer efter apopleksien. Iværksættelse af trombolytisk behandling i disse lande kræver selvsagt hurtig indlæggelse. Behandlingen er ikke godkendt af de europæiske sundhedsmyndigheder. Baggrunden er, at nylig afsluttede amerikanske og europæiske undersøgelser ikke har kunnet indfri de forventninger, man på baggrund af tidligere amerikanske undersøgelser havde til behandlingen (7, 8).
Trombolyse indgår derfor ikke som begrundelse for hurtig indlæggelse efter apopleksi. Neuroprotektive midler har været under intens udforskning i de senere år. Endnu har man ikke fundet neuroprotektorer, der har vist overbevisende effekt. Men lykkes det, vil neuroprotektorbehandling komme til at indgå som en væsentlig begrundelse for hurtig indlæggelse.
Indtil videre begrundes hurtig indlæggelse med værdien af tidligst mulig overvågning af blodtryk, hjerte/lungefunktion, temperatur og blodsukker (4). Hertil kommer tidlig skelnen mellem iskæmisk og hæmoragisk apopleksi samt udelukkelse af andre differentialdiagnostiske muligheder (4).
Der foreligger flere udenlandske undersøgelser af transporttider, transportmåder og faktorer, der er bestemmende for tidlig/sen indlæggelse efter apopleksi, men de er sjældent direkte sammenlignelige (9). En undersøgelse fra Copenhagen Stroke Study, der er foretaget i årene 1991/1992, er den eneste danske undersøgelse på området (10) og afspejler således ikke den nuværende status på området.
I perioden fra den 1. september 1999 til den 30. april 2000 undersøgte vi, hvor lang tid der går fra apopleksidebut til patienterne ankommer til Amtssygehuset i Gentofte, og hvilke faktorer der har betydning for tidlig ankomst til hospitalet.
Materiale og metoder
Undersøgelsen er prospektiv, konsekutiv og
community-based.
Den inkluderer alle patienter med apopleksi og transitorisk cerebral iskæmi (TCI), der blev indlagt på Amtssygehuset i Gentofte i perioden fra den 1. september 1999 til den 30. april 2000. Optageområdet er veldefineret og omfatter 283.000 indbyggere i Københavns Amt. Amtssygehuset i Gentofte er det eneste hospital i området, der modtager patienter med apopleksi og TCI til akut indlæggelse. Alle patienterne gennemgik et struktureret interview og blev vurderet neurologisk af samme undersøger (BHR) senest på tredjedagen efter indlæggelsen.
Følgende data blev registreret til brug for undersøgelsen: alder, køn, præmorbid funktion udtrykt ved modified Rankin scale (11), civilstand, apopleksiens sværhedsgrad udtrykt ved Scandinavian Stroke Scale (SSS) (12), om patienten var alene ved apopleksidebuten, tidspunkt for apopleksidebuten, om patienten var vågen eller vågnede med symptomerne, om patienten vidste, hvad der var i vejen, om patienten kontaktede egen læge/vagtlæge, kaldte ambulance (drejede »112«) eller søgte hospital på anden vis og tidspunkt for ankomst til hospitalet. Endvidere registreredes apopleksirisikofaktorerne: tidligere apopleksi/TCI, hypertension, diabetes mellitus, iskæmisk hjertesygdom, atrieflimren, claudicatio intermittens. CT var led i undersøgelsesprogrammet. Apopleksi og TCI blev defineret i henhold til WHO's klassifikation (13).
Statistik
Univariat blev sammenligninger imellem to grupper foretaget vha. Fishers eksakte test for dikotomiserede variable, mens sammenligninger for kontinuerlige variable blev foretaget vha. Mann-Whitney U-test. Med henblik på at udpege uafhængige prædiktive variable for tidlig vs. sen ankomst til hospital blev multipel logistisk regressionsanalyse a.m. Wald anvendt. Alle de variable, der er angivet i Tabel 1
, blev inkluderet i den initiale model vha. en forlæns procedure, hvorefter ikkesignifikante variable blev elimineret en efter en, indtil kun variable med en p-værdi <0,2 var tilbage i modellen. Herefter blev analysen gentaget vha. en baglæns procedure til den endelige model fremstod.
Resultater
I alt 557 patienter med apopleksi (n = 494) eller TCI (n = 63) blev inkluderet i undersøgelsen. Gennemsnitsalderen var 74 år, mand-kvinde-ratioen var 50,4%. For patienter med apopleksi var apopleksiens sværhedsgrad målt med SSS 49. Kliniske karakteristika fremgår i øvrigt af Tabel 1.
Indlæggelsesmåde:
49% blev indlagt via egen læge eller vagtlæge, 38% blev indlagt via »112«, og 13% blev indlagt på anden vis.
Tid fra symptomdebut til ankomst til hospitalet
kunne oplyses med sikkerhed for 374 af de 557 patienter (67%) og var median 2,6 timer (spændvidde 0,5-169 timer). Hos de øvrige 183 patienter (33%) kunne symptomdebut ikke med oplyses med sikkerhed. Heri er inkluderet 142 patienter, som vågnede med deres symptomer.
I alt 206 patienter ankom med sikkerhed 0-3 timer efter symptomdebut (37% af samtlige patienter og 55% af patienterne med kendt symptomdebut); og heraf kom 138 (70%) via »112« og 53 (26%) via egen læge/vagtlæge. I alt 307 patienter (55% af samtlige patienter og 82% af patienterne med kendt symptomdebut) ankom med sikkerhed 0-6 timer efter symptomdebut, og heraf kom 171 (56%) via »112« og 105 (34%) via egen læge/vagtlæge (Tabel 2
).
Indlæggelsesmåden
var stærkt relateret til, hvor hurtigt patienten ankom til hospitalet. Patienter, der blev indlagt via »112« ankom mediant 1,0 timer (spændvidde 0,5-39,3 timer) efter debut, og heraf ankom 65% inden for tre timer, og 81% inden for seks timer. Patienter, der blev indlagt via egen læge/vagtlæge, blev indlagt mediant 6,0 timer (spændvidde 0,5-169 timer) efter debut. Heraf ankom 21% inden for tre timer og 42% inden for seks timer.
Faktorer af betydning for tidlig/sen ankomst til hospitalet:
En univariat sammenligning af de faktorer, der er angi- vet i Tabel 3
, viser, at følgende faktorer var signifikant associerede til tidlig/sen ankomst til hospitalet: Om patienten havde afasi (p<0,007), apopleksiens sværheds-grad (p<0,0001), om patienten vidste, hvad der var i vejen (p<0,001), om patienten havde intracerebralt hæmatom (0,003) eller TCI (p<0,006), om bevidsthedsniveauet var påvirket (p<0,001), og om patienten blev indlagt via »112« (p<0,0001). Alder, køn, præmorbid funktionsniveau (Rankin), ægteskabelig status (gift/samboende eller enlig), forekomst af parese, tidligere apopleksi/TCI og om nogen var til stede eller ej ved debut af symptomerne var ikke associeret til tidlig/sen ankomst til hospitalet. I denne opgørelse er inkluderet patienter, om hvem man med sikkerhed vidste, at de ankom
≤
6 timer efter debut hhv. >6 timer efter debut, selv om den præcise forsinkelse i timer ikke kunne angives. Hos 39 patienter kunne ankomst før hhv. efter seks timer således ikke angives.
En multivariatanalyse af tidlig ankomst (0-6 timer) justeret for samtlige faktorer, der er angivet i Tabel 3 som uafhængige variable, viste, at indlæggelse via »112« (OR 5,7; 95% CI 3,3 til 9,9), kendskab til hvad der var galt (OR 2,2; 95% CI 1,1 til 3,4) og TCI (OR 5,6; 95% CI 1,9 til 17,2) var signifikant prædiktive faktorer for hurtig indlæggelse. De øvrige faktorer var uden signifikant betydning for tidlig/sen indlæggelse.
Diskussion
I denne undersøgelse fra 1999/2000 ankom patienterne med en median forsinkelse på 2,6 timer. I The Copenhagen Stroke Study fra 1991/1993 (10) var medianforsinkelsen 14 timer. Det ser således ud til, at der i Danmark er sket en markant udvikling i retning af hurtigere indlæggelse efter apopleksi. Forsinkelsen er endog mindre, end hvad der sædvanligvis rapporteres om i den internationale litteratur. I en oversigt over 48 undersøgelser fra 1971-1998 (9) konkluderede man, at medianforsinkelsen var mellem tre timer og seks timer i flertallet af undersøgelserne.
55% af patienterne, der havde kendt symptomdebut, ankom inden for tre timer, og 81% ankom inden for seks timer. Det er også udtryk for, at forsinkelsen i international målestok er lille. Af den internationale litteratur (9, 14) fremgår det, at i halvdelen af de publicerede undersøgelser kom 50% eller flere inden for de første tre timer, mens man i 20% af de publicerede undersøgelser rapporterede om, at 75% af patienterne kom inden for seks timer. Men direkte sammenligninger er også her meget vanskelige. Det skyldes først og fremmest andelen af patienter, der ikke kan indgå i beregningerne, fordi deres symptomdebut ikke kendes, bl.a. på grund af bevidsthedssvækkelse, konfusion og afasi. Denne andel angives meget forskelligt. I vores undersøgelse var den på 33%, andre angiver, at andelen var fra 13% til 45% (9, 14-17).
Patienter, der blev indlagt via »112«, ankom væsentligt hurtigere end patienter, der blev indlagt via egen læge eller vagtlæge (1,0 vs. 6,0 timer). Dette er i overensstemmelse med erfaringer fra udlandet (9). Det skal imidlertid ikke tages som udtryk for, at den praktiserende læge reagerer langsomt i tilfælde af apopleksi. En del patienter afventer og henvender sig først til egen læge efter adskillige timer eller endda først næste dag.
Kun indlæggelse via »112« uden at patienten var set af læge, viden om hvad der var i vejen og TCI var prædiktorer for tidlig indlæggelse i vores undersøgelse. I The Copenhagen Stroke Study (10) var apopleksiens sværhedsgrad og tidligere TCI associeret med tidlig indlæggelse. I en svensk undersøgelse (17) var lettere apopleksier, at patienten var alene ved debut og primær kontakt til egen læge associeret til forsinket indlæggelse. Igen er undersøgelserne ikke direkte sammenlignelige. Dels fordi der er benyttet forskellige variable i de multivariate analyser, der er anvendt, dels fordi apopleksiens kliniske sværhedsgrad er vurderet på forskellige tidspunkter i forløbet. Værdien af indlæggelse via »112« fremgår dog både af vor og den svenske undersøgelse (17) og er forenelig med internationale erfaringer i øvrigt (9). Værdien af viden om, hvad er var i vejen, er i overensstemmelse med fundet af tidligere TCI som prædiktor for tidlig indlæggelse (10). I en mindre, amerikansk undersøgelse var der dog ikke nogen sammenhæng mellem viden om, hvad der var i vejen, og hurtig indlæggelse (18).
Patienter med TCI kom hurtigere på hospitalet end patienter med apopleksi. Der foreligger kun en svensk undersøgelse til sammenligning (17), og her fandtes ikke nogen forskel. Det er således endnu uafklaret, om patienter med TCI kommer hurtigere på hospitalet.
