Indtil for få år siden var der et udtalt negativt syn på ældres seksualitet, hvilket kunne vise sig ved at seksualiteten blev ignoreret, fortiet eller diskret forbigået, som om den ikke fandtes. Eller ved at den blev latterliggjort, sygeliggjort eller fremstillet som ulækker eller frastødende. Når ældres seksualitet endelig blev omtalt var det i forbindelse med problemer: sygdom, postmenopausale gener eller demens, der kunne give vanskeligheder for plejepersonale eller pårørende. Den negative holdning til ældres seksualitet kan basere sig på fx uvidenhed, misforståelser, børns modstand mod at erkende forældrenes seksualitet, som generaliseres til at gælde alle ældre samt en normal aldersfysiologisk forandring, der påvirker seksualiteten. Det sidste er sædvanligvis det, der henvises til, når man i faglitteraturen har skullet forsøge at forklare, hvorfor gamle »ikke er interesserede i sex«. I det følgende vil »ældre« blive defineret som mennesker over ca. 60, hvilket er i overensstemmelse med de fleste undersøgelser.

Med alderen sker der en række fysiske forandringer, der har indflydelse på seksualfunktionen. Hos begge køn sker der et fald i hormonproduktionen, og dette giver en række markante forandringer, således at kærtegn på huden føles mindre intenst og seksualorganernes reaktion på seksuel stimulation mindskes. Derfor fordres mere direkte og længere tids stimulation for at få en reaktion. Den yngre kvinde kan lubrikere i løbet af 10-30 sekunder ved adækvat seksuel stimulation, mens samme proces kan tage 4-5 minutter hos den ældre. Tilsvarende kan den yngre mand opnå erektion i løbet af 10-20 sekunder, mens det kan tage 5-6 minutter for den ældre (1). Der er imidlertid store individuelle variationer.

Ud over nedsat lubrikation bliver vaginalslimhinderne tyndere og mere skrøbelige, ligesom elasticiteten i vagina mindskes hos den postmenopausale kvinde. Dette kan resultere i rifter og smerter ved samleje. Det tager længere tid at opnå orgasme og muskelsammentrækningerne under orgasmen aftager i styrke. Den psykologiske oplevelse af orgasmen ændres imidlertid ikke nødvendigvis i forhold til tidligere, og evnen til at opnå multiple orgasmer ændres heller ikke.

Også hos mænd tager det længere tid og kræver mere direkte stimulation at fremkalde en fysiologisk reaktion på seksuel ophidselse. Erektionens styrke aftager med alderen, hvilket hænger sammen med, at den glatte muskulatur i penis mindskes og det kavernøse væv bliver mindre fleksibelt. Den svagere erektion kan give usikkerhed og præstationsangst, der gør det endnu sværere at få og/eller bevare rejsningen. Det tager længere tid at få orgasme, og ejakulationens styrke og ejakulatets volumen mindskes (2). Dette betyder dog ikke nødvendigvis, at den psykologiske oplevelse af orgasmen ændres. Efter ejakulationen aftager erektionen hurtigere og refraktærperioden øges.

Sandsynligvis kan regelmæssig seksuel aktivitet mindske de aldersfysiologiske forandringer. Som det gælder på andre områder i livet, så holder man sig bedst i form ved at være aktiv - use it or loose it.

De fleste undersøgelser af normale ældres normale seksualitet er på flere måder mangelfulde. 1) De er ikke repræsentative på grund af et lille og ofte selekteret materiale, og 2) de er ofte lavet som tværsnitsundersøgelser, hvorved man får en generationseffekt. Hvis man vil undersøge, hvad alderen gør ved seksualiteten, skal man foretage længdesnitsundersøgelser.

Af en stor undersøgelse fra slutningen af 1960'erne fremgår det, at 60% af de 60-69-årige i ægteskab havde regelmæssigt samleje. Næsten samme andel af de 70-74-årige og 25% af dem, der var over 75 år var fortsat seksuelt aktive. Mænd er mere seksuelt aktive end kvinder, og for mænd over 80 år gælder det, at 1 / 4 havde samleje ca. en gang om måneden, og at 50% fortsat havde seksuelle fantasier og interesser. 90% af kvinderne i undersøgelsen var enlige (enker, fraskilte eller separerede), og man fandt i denne gruppe, at 39% af de 60-65-årige og 27% af de 66-71-årige fortsat var seksuelt aktive (3). I en dansk undersøgelse af 70-årige kvinder (født 1910) fandt man, at 44% af og til havde seksuel lyst og fantasier, og 22% havde fortsat samleje oftest 1-2 gange om måneden. Af samme undersøgelse fremgår det, at de fleste kvinder havde bevaret eller oplevet en forøget lyst efter menopausen. Kun 10% fik mindre lyst (4). Samme tendens kan findes i andre undersøgelser, hvilket dementerer den forestilling, at kvinder mister den seksuelle lyst efter menopausen.

Den ældre befolknings opvækst i en tid, hvor holdningen til seksualitet var præget af uvidenhed og fordomme, viser sig ved blufærdighed over for en række »afvigende« seksuelle udtryksformer (fx homoseksualitet og masturbation), der derfor formodentlig er underrapporteret. I en dansk undersøgelse er det oplyst, at 50% af de 51-65-årige, 21% af de 66-80-årige og 17% af de 80-95-årige mænd masturberer jævnligt (5).

Alt tyder på, at den seksuelle interesse fortsætter højt op i årene. En undersøgelse af 202 80-102-årige, der boede på et hjem for ældre i Californien, viser, at 88% af mændene og 71% af kvinderne indimellem havde fantasier om seksuelt betonet samvær med det modsatte køn. Det er tankevækkende, at den hyppigste seksuelle aktivitet i denne aldersgruppe var kærtegn og berøringer uden egentligt samleje, idet 66% af mændene og 39% af kvinderne deltog i petting at least several times a month. Derefter kom masturbation, idet 41% af mændene og 29% af kvinderne masturberede regelmæssigt, og endelig kom samleje, idet 13% af mændene og 10% af kvinderne havde regelmæssigt samleje. Man kunne notere et fald i seksuel aktivitet hos mændene efter 80-års-alderen, men ikke hos kvinderne (6). At den hyppigste seksuelle aktivitet var petting og kærtegn af ikkegenital karakter afspejler måske, at gennemførelse af traditionelt samleje bliver vanskeligere med alderen, men måske også en ændret seksuel præference: fysisk intimitet, nærhed, følelsesmæssig tryghed, hengivenhed, tillid, respekt, tålmodighed, tolerance, åbenhed og fælles aktiviteter prioriteres med alderen højere end genital seksuel aktivitet.

Den hyppigste grund til at opgive seksuel aktivitet er noget udefrakommende som fx en manglende partner, omverdenens fordømmelse og dårlige muligheder for privatliv på plejehjem (7), og sjældent noget hos den ældre selv.

Sammenfattende viser undersøgelser af ældres seksualitet således, at der er store individuelle variationer, samt at aktiviteten og interessen falder med alderen og forholdets varighed. Disse tendenser er mest udtalt ved tværsnitsundersøgelser, hvilket antyder, at der indgår en generationseffekt: De mennesker, der i dag er 70-80 år er vokset op i en tid med et helt andet syn på seksualiteten; et langt mere puritansk syn end det, der præger dem, der om 20-30 år vil have samme alder. Man kan derfor forvente, at fremtidige undersøgelser af ældres seksualitet vil give helt andre resultater, fordi de kommende ældre har haft en anderledes start på deres seksuelle karriere.

Følgende faktorer kendetegner ældre, der har et tilfredsstillende og højt seksuelt aktivitetsniveau: et tidligere tilfredsstillende seksuelt liv, et højt seksuelt aktivitetsniveau i ungdom og voksenalder, et godt helbred, oplevelse af at have et meningsfyldt liv, et godt ægteskab, en høj uddannelse og egen bolig i byen.

Alt andet lige vil et psykosocialt overskud og en god almentilstand øge sandsynligheden for et aktivt seksuelt liv op i årene. Omvendt gælder det, at ensomhed, konflikter i forhold til partneren, træthed, sygdom og stress virker negativt ind på seksualiteten - men dette gælder ikke kun i de ældre år.

I mange undersøgelser bekræftes det, at ældre med et højt seksuelt aktivitetsniveau generelt er mere fysisk aktive, mere udadvendte og kontaktstærke (8, 9) end ældre, der har et lavere seksuelt aktivitetsniveau. Et velfungerende seksuelt liv giver oplevelse af meningsfuldhed og livskvalitet, der stimulerer selvfølelsen og den mentale energi hos den ældre.

De mest almindelige seksuelle problemer hos ældre er erektiv dysfunktion hos manden og dyspareuni hos kvinden. Hertil kommer nedsat libido hos begge køn.

Hvor mange kvinder, der lider af dyspareuni, vides ikke med sikkerhed, fordi mange i de ældre år ophører med det seksuelle liv, hvis der opstår problemer. Således vil nogle kvinder med periodisk dyspareuni optræde med nedsat seksuel lyst. En dansk undersøgelse af 70-årige kvinder viser, at 11% havde et seksuelt problem (4). Når blot 11% angav at have et seksuelt problem, kunne det tænkes, at en større gruppe kvinder havde nedsat seksuel lyst, men uden at opfatte dette som et problem. Meget tyder på, at nedsat seksuel lyst er underdiagnosticeret hos ældre, fordi de forventer af miste lysten med alderen.

Forekomsten af erektionsproblemer hos ældre mænd er bedre undersøgt Ca. 40% af 70-årige mænd beretter om problemer med at opnå og bevare erektionen (2).

Selv om man kan konstatere, at erektiv dysfunktion, dyspareuni og libidoproblemer bliver mere almindelige med alderen, skal man være forsigtig med at give alderen i sig selv skylden. Disse symptomer kan have flere årsager, fx ændret kropsbillede, præstationsangst, sygdom, medicinindtagelse, ændret dynamik i parforholdet, generel usikkerhed. Ofte sammenligner den ældre sig med kulturens ungdommelige idealbilleder eller med det, der var engang, nemlig en fast, spændstig krop. Den negative selvopfattelse kan danne grobund for jalousi og angst for at blive forladt. De hyppigste problemer hos seksuelt velfungerende ældre handler netop om usikkerhed: præstationsangst, angst for at miste erektionen eller få smerter ved samleje, usikkerhed på at være seksuelt attraktiv og stimulerende for partneren samt usikkerhed om, hvorvidt seksuel udfoldelse og nydelse er acceptabelt. Måske har visse af disse faktorer også været til stede tidligere i livet (fx præstationsangst), men i en mindre grad, hvor ungdommens relativt bedre fysiologiske tilstand kunne kompensere. At seksuelle problemer hyppigere opstår i de ældre år skal således ses som udtryk for, at en lang række faktorer adderes og tilsammen får den tyngde, at de resulterer i et manifest seksuelt problem. Seksuelle problemer er således lige så lidt et normalt, uundgåeligt aldersfænomen som forhøjet blodtryk, der af forskellige grunde også optræder hyppigere med alderen.

En hyppig årsag til seksuelle problemer hos ældre er manglende viden om de normale aldersforandringer. De fleste par udvikler med tiden en rutine i deres seksuelle samliv, og når sygdom eller blot normale aldersforandringer indtræffer, må parret tilpasse sig og ændre deres vaner for at kunne fortsætte det seksuelle samliv. Dette er ofte meget svært, og det ældre par kan få problemer, fordi de ikke selv har den nødvendige evne til omstilling.

Alderdommen øger risikoen for at blive alene. Tab af en partner medfører ofte en seksuel stagnation, der kan føre til, at de seksualfysiologiske aldersforandringer forstærkes. Lysten til at genoptage samlivet med en ny partner er ikke altid til stede på grund af sorg og vanskeligheder med at omstille sig til den nye situation - det såkaldte widowers syndrome.

Imidlertid kan en skilsmisse eller et dødsfald efter en periode også blive starten på et nyt seksuelt liv. For den enlige ældre kan det imidlertid være vanskeligt at etablere et nyt forhold, dels fordi det kan være svært at finde en ny partner - specielt for kvinder, fordi der er et stort underskud af ældre enlige mænd (i 80-års alderen er der ca. fem gange så mange enlige kvinder som mænd), dels fordi børn og børnebørn kan have svært ved at acceptere at Bedste har fundet en ny kæreste. Både på institution og i egen bolig er ældres privatliv ofte temmeligt »offentligt«, hvis de er omgivet af hjælpere og omsorgsgivere. Specielt hvis den ældre er vokset op i en tid, hvor seksualitet var noget forbudt, der skulle foregå i mørke for nedrullede gardiner, kan det være meget vanskeligt at udfolde sig seksuelt i institutionsregi, hvor man kan blive afbrudt eller afsløret af plejepersonalet.

For nogle ældre kan kulturens negative syn på ældres seksualitet imidlertid være en befrielse, fordi de da med omverdenens accept kan »slippe for det seksuelle«.

Ca. 80% af de ældre over 65 år har mindst én kronisk lidelse, der kan afficere seksualiteten. Diabetes, hypertension, apopleksi, arteriosklerose og andre hjerte-kar-lidelser, neurologiske lidelser såsom parkinsonisme og neuropati, gynækologiske og urologiske lidelser, cancer og gigt giver alle forøget risiko for seksuelle problemer. For eksempel har næsten alle diabetiske mænd over 75 år erektiv dysfunktion, og så godt som alle diabetiske kvinder over 75 år har orgasmeproblemer eller smerter ved samleje. Godt 50% af de mænd, der er behandlet for alvorlige hjertelidelser, har erektiv dysfunktion, og hos ca. 50% af både mænd og kvinder med reumatiske lidelser kan man finde seksuelle problemer (herunder smerter ved samleje betinget af indskrænket bevægelighed) (10).

En lang række lægemidler, som bruges i behandlingen af aldersrelaterede lidelser har seksuelle bivirkninger. Antihypertensiva, lipidsænkende præparater, antiinflammatoriske midler (NSAID), cytostatika, hjertemedicin (digoxin), smertestillende midler, antiepileptika, antiparkinsonmidler og stort set alle psykofarmaka giver seksuelle bivirkninger. De fleste giver problemer med nedsat lyst, erektion/lubrikation og/eller orgasme.

For enhver lidelse gælder desuden, at den påvirker balancen i parforholdet. Hvis A har brug for pleje og omsorg, kan det være svært for partneren B at bevare billedet af A som et attraktivt seksualobjekt: det kan være svært for hende at være »sygeplejerske«, vaske og pleje ham, sørge for hans medicin etc. og samtidig være en jævnbyrdig seksualpartner - og det kan være svært for ham at forlige sig med rollen som hjælpeløs og plejekrævende og samtidig bevare selvfølelsen og tilliden til, at han har noget at byde på. Dette gælder specielt, hvis han tidligere har været den initiativtagende og styrende i det seksuelle samvær. Ofte vil denne omstillingsproces være så vanskelig, at parterne trækker sig fra hinanden og opgiver intimiteten og det seksuelle samvær.

Specielle problemer eksisterer hos par, hvor den ene er blevet dement. Ca. 5% af ældre over 65 år antages at være demente, og omkring 30% af de 90-94-årige har dementielle forandringer. Især personlighedsmæssige forandringer med svigtende situationsfornemmelse og uhæmmet adfærd kan give problemer for partneren. Det kan desuden give vanskeligheder i relation til plejepersonale, hvis den demente misforstår en badesituation eller bliver seksuelt grænseoverskridende. Der knytter sig en række etiske problemer til relationer, hvor den demente udnyttes seksuelt eller ikke kan overskue konsekvenserne af at indlede et nyt forhold til fx en medbeboer på en institution.

Ubehandlet vil seksuelle dysfunktioner vare livet ud og betyde nedsat livskvalitet. Det ses ofte, at et seksuelt problem skaber afstand mellem parterne, fordi de begge undgår intimitet og fysisk kontakt med hinanden. Problemerne kan udvikle sig og ende med skilsmisse, depressioner og misbrug. Trods vigtigheden af et velfungerende seksuelt liv bliver seksuelle problemer ofte undgået af såvel professionelle behandlere som af de ældre. Blufærdighed og usikkerhed om, hvorvidt problemet vil blive taget alvorligt og forstået af den professionelle er en hyppig grund til, at den ældre ikke selv søger hjælp. Behandleren vil ofte ligge under for kulturens negative syn på ældres seksualitet og vil derfor undlade at tage temaet op »for ikke at krænke den ældre«. En amerikansk undersøgelse viser imidlertid, at 91% af patienterne over 65 år gav udtryk for tilfredshed med og lettelse over, at lægen spurgte til seksualitet i forbindelse med en almindelig helbredsundersøgelse (1). Det er ikke en krænkelse at spørge den ældre om seksuelle temaer - tværtimod. Stort set alle mennesker har seksuelle følelser og fantasier, og netop derfor vil det være en krænkelse af den ældre, hvis man automatisk går ud fra, at ældre er aseksuelle, fordi de er blevet fx 60 år.

Lidt firkantet sagt må den professionelle erstatte sin forforståelse af fyrre, fed og færdig med firs, frisk og fyrig. Sandsynligheden for at den 80-årige fortsat har seksuelle ønsker og fantasier er større end det modsatte. Den ældre er ofte usikker på sin seksualitet og derfor sensitiv over for omverdens reaktioner og signaler, specielt når de kommer fra en autoritet som en professionel behandler. Frygten for at være unormal kan både være det, der forhindrer det ældre par i at være seksuelt sammen og søge hjælp, hvis de skulle have behov.

Ofte vil lægens parathed til at tale om seksuelle temaer og accept af den ældres seksuelle udfoldelser være den vigtigste terapeutiske indsats, der kan danne grundlag for videre behandling, hvad enten denne består af ordinering af medicin, rådgivning eller en kombination af begge dele.