Theilgaard et al bringer i Ugeskrift for Læger endnu et vigtigt bidrag i diskussionen for og imod dagkirurgi ved tonsillektomi (1). På basis af det store patientmateriale uddrager forfatterne imidlertid nogle konklusioner, som vi ikke mener, der er basis for, og som ikke bør stå uimodsagte.

Der kan ikke være tvivl om, at tonsillektomi er et potentielt farligt indgreb, og at det under uheldige omstændigheder kan være fatalt, som et sørgeligt tilfælde for nylig fra et hospital i Københavnsområdet illustrerer. Patienten døde af såkaldt tertiær efterblødning, som optrådte flere dage efter operationen (personlig meddelelse).

Indikationen for dette ofte udførte indgreb bør derfor også være strikt, ligesom de opererede patienter bør observeres forsvarligt postoperativt. Diskussionen er så, hvor længe disse patienter skal observeres på sygehuset, og hvornår observationen kan overtages af lægfolk.

På basis af deres materiale konkluderer Theilgaard et al , at alle dagkirurgiske patienter bør forblive indlagt mindst otte timer postoperativt. Dette på basis af, at de finder, at de fleste efterblødninger finder sted inden for de første otte timer. Imidlertid får vi ingen oplysninger om, hvornår efterblødningerne fandt sted inden for de otte timer, var det inden for to, tre, fire eller hvor mange timer?

Læseren savner også oplysning om, hvem der stiller indikationerne for hæmostaseoperation. Hvad har været indikationerne for reoperation? Har det været store koagler? Siveblødning? Pulserende blødning? Hvor mange af hæmostaseoperationerne har haft blødningsbetinget anæmi, om nogen?

I sammenligning med en reoperationsfrekvens på 0,3% i et konsekutivt materiale på 928 børn fra en dedicated day care unit i England (2), synes forfatternes reoperationsfrekvens på 2,8% at være bekymrende højt og burde give anledning til at fokusere på egne rutiner.

Også i Danmark kan vi præsentere pæne resultater, hvad angår efterblødningsfrekvens, fx i Slagelse, hvor man i et konsekutivt dagkirurgisk materiale på 315 patienter havde en reoperation (0,3%), hvor efterblødningen kom en halv time efter den primære operation. Her var intet krav om langvarig (læs: otte timer), postoperativ observation i sygehusregi (personlig meddelelse).

På vores egen afdeling, hvor cirka tre fjerdedele af tonsillektomierne er dagkirurgiske, er den postoperative observationsperiode omkring fire timer. Ved en edb-søgning på perioden 1. marts 1998 til 25. september 2001 identificerede vi ud af 600 opererede patienter otte med efterblødningstilfælde, som krævede reoperation (1,3%). Et kom umiddelbart i tilslutning til opvågningen på operationsbordet, og et kom fire timer efter operationen. Fire kom mellem otte timer og 24 timer postoperativt. De sidste to kom på 9. dag og 11. dag postoperativt. Dette er således heller ikke et materiale, som kan støtte den foreslåede ottetimersregel.

Om forfatternes konklusion skal ses i lyset af, at Rigshospitalets øreafdeling ikke har været på forkant med udviklingen, hvad angår ændringsparathed til dagkirurgi, er vi ikke vidende om; men at konkludere som anført og forsøge at indføre en guldstandard på mindst otte timers observation på sygehuset, uden samtidig at præsentere data, der støtter dette, synes at være urimeligt. Konklusionen modsiges også af, at andre afdelinger kan klare denne opgave forsvarligt uden denne lange postoperative observation. Endvidere har vi en mistanke om, at en postoperativ observation af den foreslåede længde næppe kan spare mange ressourcer i forhold til en stationær patient, som er indlagt natten over. Endelig har forfatterne ikke defineret, hvad de mener med dagkirurgi. En god definition kan for eksempel findes i den læseværdige svenske Spri-rapport nr. 336 om dagkirurgi, hvor den postoperative observationsperiode defineres som 2-5 timer (3), og ikke som foreslået af Theilgaard et al mindst otte timer.

Nykøbing Falster

Ulrik Koks Andreassen

Finn Clement

Leif Aksel Hahn

Torfinnur Rubek Nielsen

Niels Erik Petri

Litteratur

1. Theilgaard SA, Nielsen HUK, Siim C. Risiko for efterblødning ved tonsillektomi i dagkirurgisk versus stationært regi. Ugeskr Læger 2001; 163: 5022-5.

2. Hellier WP, Knight J, Hern J, WaddellT. A review of three years experience in a dedicated day case unit. Clin Otlolaryngol 1999; 24: 208-12.

3. Dagkirurgi Spri rapport 336. Stockholm: Sjukvårdens och socialvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, 1992: 6.

Svar:

Risikoen for postoperativ blødning har været omdrejningspunktet for debatten for eller imod dagkirurgisk tonsillektomi. Ved indførelsen af dagkirurgisk tonsillektomi på øre-, næse-, halskirurgisk klinik, Rigshospitalet, blev den postoperative observationsperiode sat til otte timer på baggrund af litteraturgennemgang, anæstesiologiske hensyn og patienthensyn.

Ved litteratursøgning på emnet »tonsillektomi« findes et omfattende antal arbejder, der omhandler dagkirurgisk tonsillektomi, længden af den postoperative observationsperiode og patientselektion, hvorfor en metaanalytisk gennemgang er ønskelig.

Andreassen et al finder, at den samlede reoperationsfrekvens på 2,8% fordelt på 1,5% ved stationær kirurgi og 4,2% ved dagkirurgi er bekymrende høj. Dette set i lyset af egne data med en reoperationsfrekvens på 1,3% ved 600 tonsillektomier. Andreassen et al oplyser dog ikke noget om den samlede efterblødningsfrekvens eller dennes tidsmæssige relation til operationen, ej heller hvor mange patienter, der pga. efterblødning måtte overgå fra dagkirurgisk til stationært regi.

Trods manglende statistisk signifikans finder vi en større reoperationsfrekvens i dagkirurgisk regi. Efterblødningerne i vores to grupper er tilnærmelsesvis ens i antal og den tidsmæssige relation til operationen. Da et stort antal af operatørerne er gengangere i både dagkirurgisk og stationært regi, må elementer som patientselektion, kønsfordeling og utilstrækkelig respekt for rekonvalescensperioden overvejes. Faktorer der er påpeget i tidligere arbejder (1, 2). Om de samme læger har forskellige tærskler for reoperationsindikation hos henholdsvis dagkirurgiske og stationære patienter er dog noget tvivlsomt, hvorfor forskellen på reoperationsfrekvensen inden for de første otte timer postoperativt på henholdsvis seks tilfælde for dagkirurgi og tre tilfælde for stationær kirurgi ikke kan tillægges statistisk signifikans.

For tiden pågår der en fornyet opgørelse over den dagkirurgiske aktivitet, hvorfor flere data forhåbentlig på længere sigt kan fremlægges til belysning af problematikken.

Hellerup

Sune Aae Theilgaard

1. Roberts C, Jayaramachandran S, Raine CH. A prospective study of factors which may predispose to post-operative tonsillar fossa haemorrhage. Clin Otolaryngol 1992; 17: 13-7.
2. Ranjit S, Brett RH, Lu PK, Aw CY. The incidence and management of post-tonsillectomy haemorrhage: a Singaporean experience. Singapore Med J 1999; 40: 622-6.