Forældres viden om og erfaring med sygdomme hos små børn er begrænset (1, 2). De kan have svært ved selv at turde tage ansvaret, når deres børn er syge, hvorfor de søger hjælp hos professionelle (3, 4). Det kan være hos egen læge, vagtlæge eller skadestue. Ofte arbejder begge forældre, og op til 70% af børnene passes i institutioner om dagen (2), hvor de ofte smitter hinanden med infektionssygdomme (5). Ved sygdom ønsker forældrene en hurtig afklaring af problemerne (6), da det kan være vanskeligt at få børnene passet, mens de er syge (2, 7).
Gennem de seneste år er der på flere børneafdelinger oprettet børnemodtagelser med det formål at reducere antallet af akutte indlæggelser og i stedet etablere mulighed for, at børn kan observeres i kortere tidsrum (8, 9). Under observationen i børnemodtagelsen kan forældrene samtidig få gode råd og vejledning, således at de bliver bedre rustet til den fortsatte observation og pleje i hjemmet.
Kunne denne rådgivning og vejledning formidles således at forældrene følte sig kompetente til at observere og pleje deres »småsyge« børn uden at skulle konsultere sundhedsvæsenet?
Formålet med projektet er at belyse, om kombinationen af:

1. undervisning af forældre og pædagoger i vuggestuer i »det syge barn« samt
2. mulighed for at børnefamilier akut kan komme i telefonisk kontakt med en børnesygeplejerske eller børnelæge »uden for almindelig åbningstid« vil medføre at færre forældre vil finde det nødvendigt at kontakte sundhedsvæsenet, når deres børn bliver »småsyge«.

  Undersøgelsen blev gennemført for at medvirke til, at sundhedssektoren eventuelt kunne ændre i de tilbud, der gives til børnefamilierne, og hermed bl.a. reducere henvendelser til sundhedsvæsenet og samtidig medvirke til, at hospitalsressourcerne i højere grad bliver brugt på de børn, hvor indlæggelse er nødvendig.

Materiale og metode
Projektet var et interventionsprojekt med kontrolgruppe. Interventionsgruppen blev tilbudt:  

1. Undervisning om det syge barn og håndteringen af situationen. Forældre og pædagoger blev undervist to gange to timer af en børnelæge og to børnesygeplejersker i egen vuggestue. Emnerne havde dels fagligt indhold dels »bedstemoderråd«, og var: Hvor henvender jeg mig i sund-hedsvæsenet, når mit barn bliver sygt, får feber, ondt i øret, opkastninger og tynd mave, forkølelse og hoste, har slået hovedet, ved forgiftninger inkl. forebyggelse, børnesygdomme og vaccinationer. Pjecer fra Børnemodtagelsen Juliane Marie Centret om ovenstående sygdomme, udarbejdet til forældre, blev udleveret både til forældrene og vuggestuepersonalet.
2. De familier, der indgik i projektet, fik ved akut sygdom hos deres børn mulighed for telefonisk at kontakte en af de tre personer, der havde undervist dem. Telefonen var åben uden for almindelig åbningstid fra kl. 16.00 til 23.00, i weekender fra kl. 10.00 til 23.00 i perioden fra 20.10.1998 til 1.5.1999. Børnelægen eller børnesygeplejerskerne kunne give almene råd og vejledning og, hvis der var behov for lægelig ydelser, henvise til egen læge, vagtlæge eller skadestue, alt efter hvor hurtigt der var behov for hjælp. Børnelægen fungerede ved rådgivningen på lige fod med sygeplejersken, hvilket forældrene var informeret om.

Ved tilmelding til projektet udfyldte forældrene et skema med demografiske og helbredsoplysninger. Disse oplysninger var til rådighed ved telefonkonsultation. Ved hver telefonkonsultation blev der udfyldt et skema med oplysninger om hvem der ringede, problemet det drejede sig om, rådgivningen samt evt. henvisning. Tidspunktet og varigheden af telefonkonsultationen blev ligeledes noteret.
Projektet var baseret på 100 vuggestuebørn fra vuggestuer i de pædiatriske klinikkers lokale optageområde. Optageområdet dækker tre bydelsområder, Indre Nørrebro, Indre Østerbro og Indre by. Da de fleste vuggestuer i Indre by er vuggestuer knyttet til større arbejdspladser, og derfor for børn med bopæl uden for vores optageområde, blev vuggestuer derfra ikke inddraget i undersøgelsen.
Udelukkende vuggestuer for 0-3-årige børn indgik i undersøgelsen. Forældrene skulle kunne forstå dansk.
På Indre Nørrebro boede 1.269 børn i alderen 1-3 år (1998), heraf var ca. 36% af udenlandsk herkomst (10). Børn fra Indre Nørrebro, som gik i »Dosseringens vuggestue« med 84 børn, svarende til 36% af alle vuggestuebørn i dette område, blev tilbudt at deltage i projektet. I alt fik 10% af områdets børn, hvis forældre forstod dansk, muligheden for at deltage i undersøgelsen.
På Indre Østerbro boede der 1.533 børn i alderen 1-3 år (1998), heraf var ca. 7% af udenlandsk herkomst. Fra Indre Østerbro deltog »Egmontgårdens vuggestue« med 53 børn, »Villa Rosa« med 54 børn, »Vordingborggade« med 48 børn og »Uppsalagade 2+3« med 42+42 børn, således at 43% af alle vuggestuebørn fra Indre Østerbro fik tilbudet om deltagelse i projektet. I alt fik 17% af områdets børn, hvis forældre forstod dansk, mulighed for at deltage i projektet.
Et hundrede og et børn og deres familier tilmeldte sig undervisningen.
Tooghalvfems børns forældre mødte op til undervisningen, 91 kom med i projektet, svarende til 88 familier (et tvillingepar og et trillingehold). Otteogfyrre procent drenge og 52% piger deltog i projektet. Deres alder ved inklusionen var fra 12 til 35 måneder, median 20 måneder.
Forældre til 47 børn deltog i begge undervisningsaftner.
Familier, der deltog i projektet, fik tilsendt et spørgeskema med evaluering af undervisningen, projekttelefonen og den rådgivning, de havde modtaget. Spørgeskemaet var anonymt, med en besvarelsesprocent på 86.
Oplysninger om kontakter til egen læge og vagtlægen (de profylaktiske børneundersøgelser og konsultationer i forbindelse med vaccinationer undtaget) blev indhentet fra Sygesikringen. Oplysninger om skadestuekontakter, konsultationer i Børnemodtagelsen (deldøgn og heldøgn) samt indlæggelser blev indhentet fra Grønt System.
Kontrolgruppen bestod af 400 børn udvalgt via Sygesikringen og matchet med hensyn til egen læge, alder, køn og nationalitet. Der var 47% drenge og 53% piger i kontrolgruppen, alder ved inklusionstidspunktet var fra ni til 33 måneder, median 20 måneder. Som statistisk test er anvendt c²-test.
Der blev udført i alt 121 telefonrådgivninger i projekt-
perioden. Rådgivningen er efterfølgende blevet evalueret i en ekstern audit, hvor to speciallæger i pædiatri, tre børnesygeplejersker, som arbejder i børnemodtagelser på Hvidovre Hospitals børneafdeling, Rigshospitalets børneafdeling og Amager Hospitals børneafdeling, og en sundheds-
plejerske vurderede, om den givne rådgivning var i overensstemmelse med god klinisk praksis. Vurderingen blev foretaget på baggrund af optegnelserne i registreringsarkene. Registreringsarkene, hvis indhold er beskrevet tidligere i metodeafsnittet, bestod dels af afkrydsningsrubrikker og dels af linierede afsnit, hvor den aktuelle rådgivning kunne nedskrives.
Panelet fik de renskrevne registreringsark tilsendt 14 dage før auditmødet og havde hjemme foretaget egen evaluering. Ved auditmødet blev der foretaget fælles vurdering og opnået konsensus. Vurderingen blev klassificeret som tilfredsstillende, delvis tilfredsstillende og ikke tilfredsstillende rådgivning.

Resultater
Antal kontakter til sundhedsvæsenet fremgår af Tabel 1 (se UFL 163/8, p. 1085, 19. februar 2001). Det totale antal kontakter (kontakter per barn) til sundhedsvæsenet i undersøgelsesperioden i interventions- og kontrolgruppen var hhv. 673 (7,4) og 2.703 (6,8), forskellen var ikke- signifikant. Andelen af kontakter til egen læge udgjorde 70% i interventionsgruppen og 66% i kontrolgruppen. Denne forskel var signifikant på 5% niveau, 95% CI = [0,5%; 8%], p=0,03. Der fandtes ingen signifikant (p>0,05) forskel mellem grupperne mht. henvendelser til vagtlæge, skadestue, børnemodtagelse eller indlæggelser.

Undervisning
Lidt over halvdelen (53%) af forældrene deltog i begge undervisningsaftnerne. Vi spurgte via spørgeskemaet forældrene om grunden til frafaldet. Niogtyve forældre, der havde besvaret spørgeskema, skrev, de var forhindret, mange grundet sygdom (influenza og skoldkoppeepidemi). Én skrev, de ikke kom anden gang, grundet for ringe udbytte, én havde selv arbejdet med børn og havde ikke brug for mere undervisning, mens en tredje syntes, en gang undervisning var nok.
Enoghalvfjerds forældre (93%) skrev, de kunne bruge det, de lærte ved undervisningen. Seksogtres (87%) fandt undervisningsniveauet passende. Ingen fandt undervisningen for vanskelig, men ni (12%) syntes, undervisningen var for let. Der var et ubesvaret spørgeskema.
Alle ønskede projektet videreført. Af kommentarerne fremgik, at mange forældre ønskede tilbudet tidligere eller
i forbindelse med opstart i vuggestuen, hvor børnene ofte bliver syge, og gerne som en integreret del af de tilbud, der allerede eksisterer. Et par forældre skrev, de havde savnet den tryghed og viden, projektet havde givet dem, siden fødslen af deres barn; at det var rart, at deres usikkerhed blev taget alvorligt; andre var glade for, at deres egne vurderinger blev brugt under telefonkonsultationen. En skrev,
at egen læge og vagtlægen ikke gav særlig praktiske råd, et par forældre angav, at projekttelefonen måske ikke havde
aflastet hospitalet, men deres egen læge og vagtlægen var blevet »sparet« under projektet.

Telefonrådgivning
Der kom 121 opkald til projekttelefonen, i gennemsnit to opkald på tre dage (0,64 per dag). Forældre til 49 børn brugte telefonen, højeste antal opkald per barn var 16, minimum et opkald. Længste opkald varede 20 min, kortest 3 min. Enoghalvfjerds procent af opkaldene var fra moderen, mens 29% af opkaldene kom fra faderen. Opkaldene var stort set jævnt fordelt over åbningstiden, på hverdage syntes flest dog at ringe ved sengetid.
Fig. 1  (se UFL 163/8, p. 1085, 19. februar 2001) viser fordelingen af hovedårsagerne til telefonkonsultationen. Den hyppigste årsag til henvendelse var feber med 30%, efterfulgt af hoste og vejrtrækningsbesvær og gastrointestinale problemer. Udslæt udgjorde en stor andel, idet de fleste af de deltagende vuggestuer havde skoldkoppeepidemi under projektet.
Som det fremgår af Fig. 2  (se UFL 163/8, p. 1085, 19. februar 2001) kunne 75% af forespørgslerne klares uden henvisning til vagtlæge, egen læge dagen efter, skadestue eller andet.
Firs procent af opkaldene drejede sig om almene råd:

• Der har været feber to dage samt hoste. Hvor længe skal vi acceptere det, og har I nogle gode råd?
• Har feber og ondt i halsen. Almen tilstand god, leger og drikker pænt. Skal der gives penicillin?
• Har feber, hvor meget tøj skal hun have på?
• Har fået skoldkopper, hvordan mindsker vi ubehaget/ kløen og hvor længe smitter det?
• Har fået rød og hudløs 'numse', hvad kan vi gøre ved det?
• Vores barn faldt fra søsters arm, har slået hovedet, har ikke været væk eller kastet op.

Eksempler på forespørgsler der ikke kunne klares per telefon:

• Vores barn har feber på andet døgn. Er vågen, men er sløv, stille og stirrer ud i luften.
• Mit barn har haft diaré, der nu er overstået. Har været sløv i dag, falder hen, tisser sparsomt.
• Mit barn skriger, hver gang hun bliver lagt ned, er ørebarn.
• Stødende vejrtrækning trods Bricanylmikstur og vagtlægebesøg.
• Har haft diaré i tre dage, nu er der blod i.

Seksogfyrre forældre skrev i spørgeskemaet, at de havde brugt telefonen. De forældre, der ikke havde brugt telefonen, skulle angive, hvorfor de ikke havde gjort det. Det hyppigste svar var, at deres barn ikke havde været sygt eller at de selv kunne klare den sygdom, barnet havde haft, uden brug af telefonen.
Alle forældre, der havde brugt telefonen, svarede at de kunne bruge de råd, de fik over telefonen. Mange forældre havde skrevet, hvorfor de kunne bruge rådgivningen, og forklaringerne delte sig i tre grupper:

• samtalen var bekræftende og støttende, hvorfor forældrene blev trygge i den videre pasning af barnet,
• der blev givet praktiske råd, forældrene kunne bruge og
• der var god tid til at spørge og blive lyttet til, forældrenes egne vurderinger blev taget alvorligt, rådgiveren havde ikke travlt, som en vagtlæge har.

Audit
Ved evalueringen blev 109 klassificeret som tilfredsstillende rådgivning. Tolv blev klassificeret som delvis tilfredsstillende og fem som ikke tilfredsstillende. Af Fig. 3  (se UFL 163/8, p. 1086, 19. februar 2001) fremgår årsagerne til de ikke tilfredsstillende og delvis tilfredsstillende telefonrådgivninger.

Diskussion
Der var ingen forskel i kontakter til sundhedvæsenet. Interventionen synes ikke at have effekt på det totale antal sundhedsydelser i de to grupper. Resultaterne tyder dog på en mere hensigtsmæssig brug af sundhedsvæsenet i interventionsgruppen, idet kontaktmønsteret er forskudt til fordel for egen læge inden for normal åbningstid.
Egen læge og vagtlæge ydede henholdsvis 96% og 95% af de akutte kontakter med børnene i interventions- og kontrolgruppen, heraf egen læge henholdsvis 70% og 66%. En undersøgelse i lokalområdet i 1986 viste, at egen læge så 56% af børns akutte sygdom (11). Resultaterne er således udtryk for, at størstedelen af børnefamilierne kender »kommandovejene« i sundhedsvæsnet, og at færre i 1999 sammenlignet med 1986 brugte andre end egen læge ved akut sygdom.
Forældre til mellem en femtedel og en tredjedel af børnene i de adspurgte vuggestuer ønskede at deltage i projektet. Ved forberedelsen af projektet var det hensigten at undervise fire gange af en times varighed ved gå-hjem-tid, mellem kl. 15 og 16. Efter råd fra vuggestuerne blev dette ændret til to gange to timer fra kl. 19 til 21. Der er mange tilbud til småbørnsfamilier (klippe/klistredag, forårs/sommerfest m.m.), der skal klares ved siden af en travl hverdag, ofte med to fuldtidsarbejdende forældre. Det kan forklare, hvorfor nogle ikke har haft tid eller lyst til at komme til undervisningen. Adgang til telefonrådgivningen var kun mulig for forældre, der deltog i undervisningen.
De deltagende familier ønskede tilbudet med rådgivningstelefon og undervisning permanent, men problemet synes at være, hvordan man får børnefamilierne til at bruge tid på undervisningen. Udlevering af skriftligt materiale (pjecer) kunne være en løsning og er forsøgt med varierende effekt. En undersøgelse i Ringkøbing (2) med husstandsomdelte pjecer om børns sygdomme viste sig at have den største effekt, i form af færre kontakter til sundhedsvæsenet, på de forældre, der i forvejen var mindst bekymrede, når deres børn var syge. De forældre, der var mest bekymrede, og ofte uden grund, når børnene var syge, var dem, der hyppigst brugte det udleverede materiale i forbindelse med deres barns sygdom. Deres opfattelse af sygdommens alvor var uændret på trods af materialet, dvs. de følte sig ikke tryggere trods oplysninger om, at sygdommen ikke var alvorlig.
I Sverige har man sammenlignet, om der var forskel på mødres villighed til egenomsorg under deres barns sygdom, ved enten udelukkende at udlevere pjecer eller kombinationen undervisning og udlevering af pjecer (12). Kombinationen af undervisning og pjecer gav den bedste viden hos mødrene. Det var de mest veluddannede mødre, der var mest villige til at følge anbefalingerne i pjecerne.
En stor del af forældrene, der deltog i projektet, var meget veluddannede. De to områder har en stor andel af studerende, akademikere, og kunstnere (12). Fra både udenlandske og hjemlige undersøgelser vides det, at veluddannede forældre er lige så usikre som lavtuddannede, når det drejer sig om deres børns sygdom (1, 12). Jo mere veluddannet moderen er, jo mere tilbøjelig er hun til at følge rekommandationer, især hvis baggrunden for behandlingen/rådgivningen bliver forklaret (4, 12-14).
Blandt danske forældre er angst og usikkerhed en medvirkende faktor i 20-24% af indlæggelser på børneafdelinger (1, 15), og andelen af ubegrundede indlæggelser både herhjemme og i udlandet er ca. 20% (1, 16-18). Sundhedskomitéen (19) angav i 1998, at man skulle styrke familien og primærsektorens mulighed for at håndtere banale sygdomme. Undervisning og telefonrådgivning kunne være en måde at gøre dette på. I Ribe Amt har praktiserende læger/vagtlæger som projekt, siden 1998, afholdt forældrekurser om børns sygdomme (20), effekten af denne undervisning er endnu ikke offentliggjort.
Akut sygdom hos småbørn drejer sig ofte om feber, symptomer fra øvre luftveje og virusinfektioner (7, 11, 21 ), sygdomme der sjældent kræver indlæggelse på hospitalet. Forældrene ringede til projekttelefonen efter samme mønster, og 75% af samtalerne kunne afsluttes uden henvisning til læge efter råd og vejledning til forældrene. De forældre, der brugte telefonen, var meget tilfredse med den rådgivning, der blev ydet, idet der blev givet tid, tillid og tryghed ved samtalen foruden en række praktiske råd, de kunne følge. Flere undersøgelser har vist, at disse faktorer er nødvendige for, at forældrene skal kunne klare deres børns sygdom (3, 4, 13, 14, 22). Med det stigende pres på lægevagten (21) bliver der ofte ikke tid til den generelle vejledning af forældrene, og det er ofte det, de fortæller, de mangler. De fleste forældre viste i undersøgelsen god evne til at observere deres syge børn, måske fordi vi ved undervisningen havde lagt vægt på helt almene ting, der havde betydning for vurderingen af børnene ved sygdom. Mange ringede for at blive bekræftet i deres egen vurdering af det syge barn og muligvis dele ansvaret med andre.
I undersøgelsen »Bare man kunne få stoppet sine bekymringer« (4) var den væsentligste konklusion, at angst og bekymring fyldte meget mere hos forældrene end forventet ud fra barnets symptomer. Selv mindre symptomer udløste disse følelser hos forældrene. Personalet i sundhedsvæsenet synes ikke altid at have forstået alvoren i denne angst og bekymring og formår derfor ikke i tilstrækkelig grad at imødekomme forældrenes behov.
Rådgivningen af forældrene var aftalt indbyrdes, men panelet ved audit havde ikke nogen eksplicitte kriterier for deres vurdering af telefonrådgivningerne grundet de heterogene sygdomsgrupper. Meget af rådgivningen er baseret på empirisk viden og erfaring, så der blev arbejdet ud fra implicitte kriterier. Ved audit bedømmes mellem 10 og 30% (23) som delvis tilfredsstillende eller utilfredsstillende forløb. Halvfems procent af rådgivningerne blev bedømt som tilfredsstillende. Foruden at det faglige indhold blev bedømt som værende i orden, var brugerne også tilfredse med rådgivningen. Alle forældre, der havde brugt telefonrådgivningen, anførte i det tilsendte spørgeskema, at de kunne bruge de råd, de fik ved telefonrådgivningen.
Ved undervisningen og senere i besvarelsen af spørgeskemaerne gav flere forældre udtryk for stor tilfredshed med tilbudet om undervisning og rådgivningstelefon. Flere angav dog, at deres børn var »for gamle« på det tidspunkt, hvor de fik tilbudt undervisningen, og ønskede, at tilbudet var givet ved opstart i vuggestue eller måske endnu tidligere. I Københavns Kommune kommer børn, grundet pladsproblemer, sjældent i vuggestue før de er et år. Skulle et tilbud som det i projektet fortsættes, skal man have kontakt til forældrene et andet sted, måske via sundhedsplejerske eller den praktiserende læge før opstart i vuggestue, eller som en fortsættelse af fødselsforberedelseskurserne, (som op mod 80% af danske, gravide kvinder følger) i form af forældreforberedelseskurser. Forældre/mødre, som har fulgt hinanden gennem fødselsforberedelseskurserne, er fortrolige med hinanden, og mange fortsætter da også i mødregrupper. Med udgangspunkt i modellen fødselsforberedelse kunne der fra professionel side tilbydes kurser i forældreforberedelse, hvor bl.a. undervisning om børns almindelige sygelighed kunne indgå.


Summary

Lene Lindenskov, Janet Johannessen, Charlotte Beich & Karen Vitting Andersen:

Teaching and advising families with preschool children about minor acute illnesses: teaching the parents.
Ugeskr Læger 2001; 163: 1083-8.

Introduction:
Parents' knowledge of and experience with illness in their children are often limited. They find it difficult to take the responsibility when their children are ill. They seek help immediately from the health care system, although the symptoms are mild. We wanted to discover whether teaching parents about minor illness in children and counselling over the telephone during acute illness would mean that parents sought help less often from the health care system, when their children became ill. This article deals with the teaching of the parents.

Material and methods:
The project had an intervention group of 91 children aged 12-35 months and a control group of 400 children aged 9-33 months. The intervention group was instructed for two hours twice in the local day nursery and telephone counselling from a nurse trained in children's acute illnesses was made available from 4 pm to 11 pm on weekdays and from 10 am to 11 pm at weekends during the period 20th October 1998 to 1st May 1999.

Results:
No visible change was seen in the use of the health care system in either group, but there was a small change in favour of the intervention group in the use of a general practitioner instead of calling the emergency medical service. Eighty per cent of the counselling dealt with common acute illnesses; 75% ended without referral.

Discussion:
There was no visible difference in the use of the health care system in either group. Parents were happy with the offer of teaching and telephone counselling, but it should have been given when the infants started at the nursery. They felt their children were too old at the time the project started. We suggest a continuation of antenatal classes in the form of "parent preparation classes", where one subject could be minor acute illnesses in children.