Materiale og metode
Datamateriale
Danmark har et ret enestående datamateriale om de ulykker, der medfører skadestuekontakt. Information om samtlige skadestuekontakter i landet bliver siden 1995 opsamlet i Landspatientregisteret. Endvidere findes i Ulykkesregisteret detaljeret information om skadestuekontakter på fem sygehuse på grund af ulykker, svarende til ca. 15 procent af befolkningen.
Ulykkesregisteret indeholder oplysninger om hjemme- og fritidsulykker, trafikulykker og arbejdsulykker. Ulykkesregisteret har siden 1990 indsamlet informationer om samtlige skadestuekontakter som følge af ulykker fra skadestuerne ved fem sygehuse: Amtssygehuset i Glostrup, Amts-
sygehuset i Herlev, Frederikssund Sygehus, Randers Centralsygehus og Esbjerg Centralsygehus. Ulykkesregisteret indeholder, i modsætning til Landspatientregisteret, oplysninger om eventuelle involverede produkter, eventuelle sportsgrene, detaljerede oplysninger om, hvor ulykken har fundet sted, samt oplysninger om læsionstype og skadet kropsregion. De sidstnævnte informationer kan give et nyttigt billede af skadens sværhedsgrad.
Til beregning af incidensrater anvendes oplysninger fra Danmarks Statistik, den sociale ressourceopgørelse vedr. antallet af børn i daginstitutioner. Disse tal fås opdelt på alder, kommune og institutionstype men ikke på køn. De anvendte tal vedrører børn i vuggestue, børnehave og aldersintegrerede institutioner i 38 kommuner i Danmark, svarende til Ulykkesregisterets optageområde. Tal for 1992 er intrapolerede, det vil sige beregnet som et gennemsnit af tal fra 1991 og 1993.
Ulykkesregisterets oplysninger kan opdeles i trafik-, arbejds-, hjemme- og fritidsulykker. For børn i førskolealderen er kun trafik-, hjemme- og fritidsulykker relevante. I denne undersøgelse er trafikulykkerne ekskluderet, da det forudsættes, at ulykker i daginstitution typisk ikke er trafikulykker.

Ulykker
En ulykke defineres som »en udefra kommende hændelse, der påfører patienten en skade eller læsion«. Da datamaterialet er baseret på skadestuekontakter, er alene skader, der medfører kontakt til skadestue, medtaget. Det vil i praksis sige, at skader, der behandles hos praktiserende læge/vagtlæge, ikke er med i materialet. Endvidere vil skader, der medfører øjeblikkelig død, heller ikke være inkluderet i materialet. Sidstnævnte problemstilling er dog ikke af betydning for nærværende analyse.

Skaders sværhedsgrad
Der findes ikke noget anerkendt mål for hjemme- og fritidsulykkers sværhedsgrad. Den eneste brugte skala for ulykkers sværhedsgrad (AIS), er udviklet til brug for trafikulykker, som ofte er langt alvorligere end hjemme- og fritidsulykker. Skalaen er derfor ikke velegnet til brug for klassificering af hjemme- og fritidsulykker, hvorunder daginstitutionsulykker hører.
Et tidligere dansk studie (1) bruger afslutningsmåden som udtryk for sværhedsgrad. Afslutningsmåden angiver om patienten er afsluttet fra skadestuen, visiteret til anden behandling (på sygehus eller i almen/speciallægepraksis), eller om der ikke har fundet nogen behandling sted overhovedet. Som sådan er afslutningsmåden en indikator for, hvor alvorlig skaden har været.
Et flerdimensionalt mål for skaders sværhedsgrad vil ud over afslutningsmåde også indeholde indikation af læsionstypen og den skadede kropsregion. Dette er emnet for et kommende studie. Her er afslutningsmåden anvendt alene med forbehold for, at et sådan endimensionalt mål overser vigtige variationer og oplysninger.

Daginstitution
En daginstitution er i denne analyse en vuggestue, børnehave eller aldersintegreret institution for børn i alderen 1-6 år med offentligt tilskud (kommunal og selvejende). Dagplejemødre er ikke omfattet af definitionen, hvilket indebærer, at ulykker med børn i dagpleje ikke er en del af denne analyse. I Ulykkesregisteret er ulykker i daginstitution afgrænset ved følgende stedbetegnelse: »Skoler og lignende, uspecificeret«, »I skolebygningen«, »Legeplads ved skoler og institution«, kombineret med aldersafgrænsningen 1-6 år.

Incidens
Incidens (forekomst af skader per 1.000 børn i aldersklassen) beregnes ud fra Ulykkesregisteret ved brug af befolkningstal for Ulykkesregisterets optageområde. Forekomsten af ulykker per 1.000 børn i daginstitution beregnes på baggrund af antallet af børn i daginstitution i de kommuner, der udgør Ulykkesregisterets optageområde.

Optageområde
Ulykkesregisterets optageområde er de i alt 38 kommuner, der ligger tættest på de fem sygehuse, Amtssygehuset i Glostrup, Amtssygehuset i Herlev, Frederikssund Sygehus, Randers Centralsygehus, og Esbjerg Centralsygehus, og som administrativt regnes med til sygehusenes optageområder. Patienter, der hører til et sygehus' optageområde, kan uden problemer henvende sig på et andet sygehus og gør det også i temmelig stort omfang. Oftest vil brugen af det frie sygehusvalg for skadestuepatienter basere sig på geografisk nærhed. Eftersom daginstitutioner er knyttet til bopælskommunen, antages det her, at omfanget af passanter blandt børn i daginstitution ikke er særlig stort.

Metode
Udgangspunktet for denne artikel var, at antallet af ulykker i daginstitution er steget i løbet af 1990'erne (i absolutte tal og incidensrater). Ved brug af Ulykkesregisteret undersøges det først, om denne stigning er signifikant, og dernæst hvor stor en del af stigningen, der kan forklares ved stigningen i antallet af børn, der er i daginstitution. Tendenser i udviklingen for forskellige aldersgrupper samt køn undersøges. Til test af sammenhænge i datamaterialet er brugt lineære regressionsmodeller ved tidsserieanalyser, samt simple korrelationskoefficienter og t-test til vurdering af forskelle mellem tidsserier, fx sammenligning af køn og alder.

Resultater
Ifølge Ulykkesregisteret var der i 1989 1.724 ulykker i daginstitution blandt 1-6-årige. I 1997 var tallet steget til 2.668. Under forudsætning af at Ulykkesregisteret indeholder 16,37 procent af ulykkerne i Danmark¹, svarer det til, at der i 1989 var 10.530 ulykker i daginstitution, og at dette tal i 1997 var steget til 16.300.
Antal ulykker i daginstitution per 1.000 børn i den pågældende alder ses af Tabel 1 (se UFL 163/8, p. 1080, 19. februar 2001). Tallene er opdelt på to aldersgrupper, svarende til vuggestuebørn (1-2 år) og børnehavebørn (3-6 år).
Som det fremgår af Tabel 1, er forekomsten af ulykker i daginstitutioner for børn i alderen 3-6 år steget kraftigt i perioden (p<0,005), hvilket underbygger tesen om, at antallet af ulykker i daginstitution er steget i den betragtede periode. Derimod er der ingen klar tendens i udviklingen i ulykker i daginstitution for børn i vuggestuealderen.

Årsag til stigningen
Den mest nærliggende forklaring på stigningen i antallet af daginstitutionsulykker er en formodning om, at der er flere børn i daginstitution i 1997 sammenlignet med 1989. Denne formodning underbygges af tal fra Danmarks Statistik, den sociale ressourceopgørelse.
Særlig i børnehavealderen 3-6 år er der i løbet af 1990' erne sket en kraftig stigning i antallet af børn i daginstitution. Det er sandsynligt, at denne stigning er medvirkende årsag til stigningen i antallet af ulykker i daginstitution. Nedenfor beregnes forekomsten af daginstitutionsulykker per 1.000 børn i daginstitution i den pågældende alder (Tabel 2 [se UFL 163/8, p. 1075, 19. februar 2001]).
For de yngste børn (vuggestuealder, 1-2 år) findes heller ingen stigning i forekomsten af daginstitutionsulykker, når denne beregnes per 1.000 børn i daginstitution. Udviklingen er ikke entydig for den yngste aldersgruppe. For den ældre aldersgruppe (børnehavealder) ses en signifikant stigning (p<0,001), der dog er mindre markant end stigningen beregnet på antallet af børn i aldersklassen (Tabel 1).
Den generelle stigning i forekomsten af ulykker i daginstitution modsvares i en vis grad af et mindre fald i forekomsten af ulykker i hjemmet og hjemmets umiddelbare omgivelser. Det ses af Fig. 1 (se UFL 163/8, p. 1081, 19. februar 2001), som opstiller alle ulykker blandt børn på 1-6 år over for hinanden. Trods stigningen i daginstitutionsulykker er ulykker i hjemmet stadig langt mere hyppigt forekommende.

Alders- og kønsforskelle
Kønsforskellen i ulykkesforekomst ses af Fig. 2 (se UFL 163/8, p. 1081, 19. februar 2001). Incidensen er beregnet på baggrund af antallet af børn i daginstitution. Kønsfordelingen blandt børn i daginstitution er estimeret ved brug af kønsfordelingen blandt alle børn i området. Kønsforskellen er signifikant (p<0,001) for begge aldersgrupper. Over hele perioden er ulykker blandt drenge 48 procent højere end ulykker blandt piger for de små børn og 70 procent højere for de store børn.
Ulykkernes sværhedsgrad
Afslutningsmåden, der i denne analyse anvendes som udtryk for skadens sværhedsgrad, er til formålet opdelt i fem kategorier, som fremgår af Tabel 3 (se UFL 163/8, p. 1080, 19. februar 2001). Den alvorligste kategori, »død«, er udeladt på grund af mangel på data. Kategori 0-2 betegnes som lette skader, 3 som svære skader. Stigningen i forekomsten af daginstitutionsulykker er hovedsagelig koncentreret til de lette skader, som det fremgår af Fig. 3 (se UFL 163/8, p. 1081, 19. februar 2001). Undersøges udviklingen separat for de to grupper af skader, fås en mindre signifikant stigning for de lette skader (p<0,05), mens udviklingen i de svære skader ikke har nogen klar tendens.

Diskussion
Analysen af ulykker i daginstitution viser en forekomst på 42,6 ulykker per 1.000 børn i alderen 1-6 år i 1997. Det svarer til, at 23 procent af ulykker blandt børn i aldersklassen finder sted i daginstitution. I Skive Sygehus' optageområde fandtes i 1985-1987 en samlet forekomst af børneulykker på 90 per 1.000 børn, heraf ti procent eller ni per 1.000 børn hos dagplejemor eller i daginstitution (1). Resultaterne af Skive-studiet er generelt noget lavere end resultaterne af nærværende analyse, både hvad angår incidens og andelen af daginstitutionsulykker. Til sammenligning findes den samlede incidens af børneulykker beregnet på baggrund af Ulykkesregisteret til 150-160 ulykker per 1.000 børn per år i alderen 0-6 år over perioden 1990-1997. Forskellen må tilskrives variationer over tid og mellem geografiske områder.
Beregnet på basis af antal børn i daginstitution er forekomsten af ulykker ca. 65 per 1.000 børn i daginstitution. En undersøgelse af skoleulykker i Århus Kommune 1982-1983 viser en incidens på 79 ulykker per 1.000 skolebørn (2), dog finder den tilhørende litteraturgennemgang en incidens på mellem 50 og 70 per 1.000 i de nordiske lande (3). Om end der er tale om forskellige aldersklasser, er resultaterne af nærværende analyse på niveau med tidligere, danske studier.
Analysen viser en stigning i antallet af ulykker i daginstitution igennem halvfemserne. I samme periode er procentdelen af børn i førskolealderen, der frekventerer daginstitutioner, øget markant, hvilket forklarer en del af stigningen i antallet af skader, men ikke det hele. Igennem hele den betragtede periode er hjemmet det sted, hvor de fleste ulykker sker, også for førskolebørn (i 1997 var der 92,2 ulykker per 1.000 børn i alderen 1-6 år i hjemmet eller hjemmets umiddelbare omgivelser). Denne iagttagelse, at forekomsten af ulykker i daginstitution er lavere end forekomsten af ulykker i hjemmet, er også gjort i et tidligere, dansk studie (1). Et amerikansk studie (4) viser det modsatte resultat, men dels er dette studie baseret på interview af mødre og ikke på skadestuedata, dels er det tvivlsomt, om amerikanske resultater uden videre kan overføres til Nordeuropa. En endelig konklusion om, hvor det er farligst for børn at opholde sig, kan dog ikke drages uden kendskab til, hvor mange vågne timer børnene tilbringer i daginstitution i forhold til antallet af vågne timer i hjemmet. Stigningen i daginstitutionsulykker kan ikke umiddelbart genfindes i tallene vedrørende børneulykker, der er sket andre steder. Tværtimod er forekomsten af ulykker blandt 1-6-årige børn i hjemmet og hjemmets umiddelbare omgivelser faldet en smule over perioden svarende til stigningen i forekomsten af ulykker i daginstitution.
Udviklingen i skadeforekomsten med alderen tyder klart på, at børnehavebørn er dem, der hyppigst kommer til skade. Dette alderstyngdepunkt omkring 3-6 år afviger fra andre fund, der snarere peger i retning af 1-3 år (1) eller 1-2 år (5)
Undersøgelsen viser en betydelig større kønsforskel for daginstitutionsulykker end for ulykker i hjemmet. Også for ulykker i hjemmet og hjemmets umiddelbare omgivelser har drenge en signifikant højere forekomst af ulykker, om end forskellen ikke er lige så stor, ulykker blandt drenge er 32,7 procent højere end ulykker blandt piger i perioden. Kønsforskellen er stigende med alderen (p<0,025), et resultat der stemmer overens med andre undersøgelser af børneulykker (2, 6, 7). Den med alderen stigende kønsforskel kan også genfindes for hjemmeulykker, men ikke nær så tydeligt (p<0,05). Kønsforskellen kan efter alt at dømme tilskrives, at drengelege givetvis er mere voldsomme end pigelege, når flere børn leger sammen.
Den entydige stigning i den overordnede ulykkesforekomst kan kun genfindes blandt de lette skader, der udgør langt den største del af datamaterialet. Det kan således ikke afvises, at stigningen i antallet af daginstitutionsulykker i et vist omfang kan skyldes en tendens til hyppigere kontakt til skadestue ved lette skader. Denne tendens er ikke fundet andetsteds. Om end den eksakte fordeling varierer med definitionen af lette, henholdsvis svære skader, ses den store overvægt af lette skader også i andre undersøgelser af børneulykker (1, 2, 8).
Beregningerne er foretaget på et udsnit af den danske befolkning, svarende til 16,37 procent af danske børn i alderen 1-6 år. En fortolkning vedrørende hele den danske befolkning forudsætter således repræsentativitet af Ulykkesregisterets optageområde. I store træk er denne population repræsentativ for den danske befolkning, men det kan ikke umiddelbart overføres til, at mønsteret for pasning af børn i førskolealderen også er repræsentativt. Dette er næppe tilfældet, da der er færre børn i daginstitution i landområder end i byområder, delvis pga. en større brug af kommunal dagpleje i landområderne. Endvidere viser en nærmere granskning af materialet fra Danmarks Statistik, at stigningen i antallet af børn i daginstitution i Ulykkesregisterets optageområde er mere markant end i hele landet under et.

Konklusion
Der er sket en stigning i forekomsten af daginstitutionsulykker i løbet af 1990'erne, som delvist er forklaret ved et større antal børn, der bliver passet i institution. Endvidere kan det ikke afvises, at en del af stigningen skyldes en øget tendens til at opsøge skadestue ved lette skader hos børn.

1) Idet Ulykkesregisterets optageområde omfatter 16,37 procent af Danmarks børn i alderen 1-6 år.

Summary

Marie Kruse:

Injuries to children in day care institutions.
Ugeskr Læger 2001; 163: 1078-82.

Introduction:
This paper analyses the development in the incidence of injuries in day care institutions for children below school age in Denmark 1989-1997.

Material:
Data on injuries were collected from the injury register, which covers around 15 per cent of the Danish population. The population data derive from Statistics Denmark.

Method:
Incidence patterns were analysed by means of linear regressions and comparisons of means.

Results:
Injuries in day care institutions for children below school age have increased sharply during the 1990s. In children aged 1-6, the 3-6-year-olds had a higher incidence and the boys a significantly higher incidence of injury than the girls.

Discussion:
The increase in injuries is to some extent explained by a higher attendance at day care institutions. The hypothesis that the rising incidence is partly due to an increase in the tendency to seek emergency department treatment in the event of minor injuries cannot be ruled out, as minor injuries almost solely account for the rise.


Reprints: Marie Kruse, Statens Institut for Folkesundhed, Svanemøllevej 25, DK-2100 København Ø.

Litteratur

1. Balslev T, Møller AB, Rasmussen KL. Skader hos børn før skolealderen samt Skader i daginstitutioner og hos dagplejemødre. Ugeskr Læger 1990; 152: 1000-4.
2. Simonsen O, Møller-Madsen B, Nielsen FF, Dinesen J, Christensen ST, Barfod E et al. Skoleulykker i Århus kommune 1982-1983. Ugeskr Læger 1986; 148: 1914-20.
3. Christensen ST, Nielsen FF, Simonsen O, Møller-Madsen B, Dinesen J, Barfod E et al. Hvad ved vi om skoleulykker?. Ugeskr Læger 1986; 148: 1843-5.
4. Kotch JB, Dufort VM, Stewart P, Fieberg J, McMurray M, O'Brien S et al. Injuries among children in home and out-of-home care. Inj Prev 1997; 3: 267-71.
5. Cummings P, Rivara FP, Boase J, MacDonald JK. Injuries and their relation to potential hazards in child day care. Inj Prev 1996; 2: 105-8.
6. Kotch JB, Chalmers DJ, Langley JD, Marshall SW. Child day care and home injuries involving playground equipment. J Paediatr Child Health 1993; 29: 222-7.
7. Christensen ST, Mikkelsen P, Reich H, Krebs B. Legepladsredskabsulykker I, II og III. Ugeskr Læger 1982; 144: 3561-71.
8. Aalberg JR, Beier-Holgersen R, Jensen S. Skolebørnsulykker. Ugeskr Læger 1986; 148: 913-4.

Antaget den 23. januar 2001.
Statens Institut for Folkesundhed, København.