Pædiatere og obstetrikere møder med mellemrum nyfødte med ydre genitalia, som er vanskelige at kønsbestemme. Der er tale om en akut medicinsk problemstilling, som må afklares hurtigst muligt. Det sker også, om end sjældnere, at man hos ældre børn med fastlagt køn opdager, at det kromosomale køn ikke svarer til det fænotypiske (Tabel 1[se UFL 163/8, p. 1067, 19. februar 2001]). Man taler om, at disse børn har en intersextilstand.
Når man vedrørende den nyfødte med tvetydige ydre genitalia skal rådgive om, hvilket køn barnet skal have, må der tages hensyn til både det kromosomale og det gonadale køn, til de hormonelle forhold i fosterlivet, mulighederne for kirurgisk korrektion af ydre genitalias udseende, den interne anatomi samt de fremtidige muligheder for fertilitet, normal psykoseksuel udvikling og seksualfunktion. En sådan rådgivning kræver børneendokrinologisk, kirurgisk og psykologisk ekspertise. Hvis intersextilstanden afsløres efter småbarnsalderen er det oftest ikke muligt at ændre barnets køn, og den videre behandling må sigte mod at understøtte den etablerede kønsidentitet.
Intersextilstande er relativt sjældne, og det lille antal patienter har gjort det vanskeligt at undersøge langtidskonsekvenserne, både hvad angår somatiske og psykologiske aspekter. I stedet har kasuistiske meddelelser, egne erfaringer og hensyntagen til aktuelle kulturelle og samfundsmæssige normer haft stor indflydelse på den strategi, man har anvendt i behandlingen af nyfødte med intersextilstande.
I denne oversigt vil vi redegøre for den aktuelle viden, som ligger til grund for valg af køn hos nyfødte med tvetydige ydre genitalia og specielt fokusere på de ændringer, der gennem de senere år er sket i holdningerne på området. Indledningsvis gennemgås den primære kønsbestemmelse, de indre og ydre kønsorganers embryologi, de endokrine forhold under kønsdifferentieringen, samt den normale kønsidentitetsdannelse.

Kønsudviklingen
Udviklingen fra det udifferentierede foster til en normal pige eller en normal dreng indebærer en kaskade af genetiske, molekylære og endokrine processer. Det kromosomale køn fastlægges ved foreningen af de maternelle og paternelle haploide gameter. Herefter udvikles gonaden i enten mandlig eller kvindelig retning. Hormoner, der er dannet i den føtale gonade, påvirker udviklingen af indre og ydre genitalia. Det er et vigtigt faktum, at den fænotypiske kønsfremtoning er identisk indtil 7. gestationsuge, og de primitive gonader er på dette tidspunkt udifferentierede med potentialet til både at udvikle sig til testes og til ovarier (Fig. 1[se UFL 163/8, p. 1068, 19. februar 2001]).

Den primære kønsdeterminering
Det centrale i kønsdetermineringen er udviklingen af den primitive genitalfold til enten en testis eller et ovarium. Y-kromosomets kritiske rolle for denne udvikling har været kendt siden 1950'erne (1), hvor det blev demonstreret, at Y-kromosomet er associeret med testikulær differentiering i humane gonader. Således er individer med Turners syndrom (45X-karyotype) og tripel X-syndrom (karyotype 47XXX) fænotypisk kvinder, mens individer med karyotyperne 47XXY og 47XYY er mænd.
I slutningen af 1980'erne foregik der en heftig forskningsaktivitet for at bestemme det gen på Y-kromosomet, som måtte antages at være afgørende for dannelsen af en testis og dermed for den mandlige udvikling (den testisdeterminerende faktor [TDF]). I 1990 fandt man, at et gen, sex determining region of the Y (SRY) på den korte arm af Y-kromosomet nær den pseudoautosomale parringsregion, viste sig at være nødvendig for den normale udvikling af den udifferentierede gonade til en testis (2). Hvis dette gen var muteret, udviklede individet gonadedysgenesi og kvindelig fænotype (3). Efterfølgende fandt man dog intersexpatienter med intakt SRY, hvilket førte til udforskningen af det resterende genom for gener, der kunne tænkes at deltage i den primære kønsdeterminering. Man har nu påvist, at både SF-1, der er beliggende på kromosom 9, WT1 og LIM1 på kromosom 11, DAX1 på X-kromosomet og SOX9 på kromosom 7, er væsentlige for den normale testisdifferentiering (4) (Fig. 2 [se UFL 163/8, p. 1068, 19. februar 2001]). Det har også vist sig, at ovariets udvikling ikke, som tidligere antaget, er helt »passiv«, men formentlig også kræver medvirken af et eller flere gener (5).

Kønsdifferentieringen
Så snart testes, i ca. 7. fosteruge, er dannet, produceres hormoner, som er helt essentielle for den følgende differentiering af de indre og ydre kønsorganer. Den første morfologiske forskel mellem en testis og et ovarium er dannelsen af Sertoli-celler, som secernerer det anti-Müllerske hormon (AMH) (6). AMH bevirker en regression af de Müllerske strukturer (Fig. 3 [se UFL 163/8, p. 1069, 19. februar 2001]). Humant chorion gonadotropin fra placenta stimulerer herefter de primitive Leydigs celler til produktion af testosteron (T) (7). T stimulerer de Wolffske gange, som derved omdannes til de mandlige interne genitalia: epididymis, vas deferens og vesiculae seminales (Fig. 3). Virilisering af sinus urogenitale og de mandlige eksterne genitalia kræver stimulation af det mere potente androgen, dihydrotestosteron, DHT (8), som kræver medvirken af enzymet 5-a-reduktase. Både T og DHT virker via androgenreceptoren (AR).
Hvis der ikke dannes testes, produceres hverken AMH eller testosteron. Derved udvikles de Müllerske strukturer til uterus, ovarier og den øverste tredjedel af vagina, mens den manglende stimulation af de Wolffske gange hindrer disse i at udvikle sig (Fig. 4 [se UFL 163/8, p. 1069, 19. februar 2001]). Den manglende T-produktion medfører også, at sinus urogenitale og de ydre kønsorganer ikke viriliseres. Så vidt vides producerer ovarierne ikke i fosterlivet hormoner af betydning.

Den normale kønsidentitetsdannelse
Den psykosociale komponent i kønsidentitetsudviklingen består under normale omstændigheder af en fortløbende påvirkning og konsolidering af barnets oplevelse af sig selv som et kønnet væsen. Dette sker bla. ved forældrenes bevidste og ubevidste samspil med barnet. Forældrenes reaktioner over for barnet er afhængige af dets køn ­ et køn, som forældrene i dag med moderne scanningsmetoder ofte er klar over før fødslen, og i hvert fald erkender i fødselsøjeblikket. En undersøgelse har vist, at 80% af de første spørgsmål og kommentarer vedrørende det nyfødte barn handler om dets kønstilhørsforhold: »Er det en pige eller en dreng?« (9) ­ Kønsbestemmelsen ved fødslen er blot det første skridt i den livslange kønssocialisering, som ikke blot påvirker barnets kønsidentitet, men også dets kønsrolle.
Navngivning, farvekodning, kønsspecifikt legetøj og omgivelsernes fortolkning af og reaktioner på barnets adfærd giver en fortsat konsolidering af dets kønsidentitet. Som bekendt er navne kønsbestemte (bortset fra nogle enkelte), og farver har køn i den forstand, at piger i vores kultur klædes i lyserødt og drenge i lyseblåt. Piger leger mor-far-børn med dukker, mens drenge leger med våben og biler, hvilket er med til at forme deres kønsidentitet. Fortolkningen af barnets adfærd synes at være påvirket af iagttagerens opfattelse af dets køn: I en undersøgelse blev videoklip af et 22 måneder gammelt barn forevist en gruppe medicin- og psykologistuderende. Det viste sig, at hvis iagttageren troede, at barnet var en pige, blev dets adfærd fortolket som feminin, og omvendt, hvis iagttageren troede, at barnet var en dreng, blev dets adfærd klassificeret som maskulin (10).
Nyere undersøgelser tyder på, at allerede 12 måneder gamle børn er i stand til at skelne mellem kønnene, når det gælder voksne, mens barnets egen kerneidentitet (core gender identity) først grundlægges, når det er ca. 1¹/₂ år. Det betyder, at den basale kønsidentitet under normale omstændigheder er etableret på dette tidspunkt. Efter toårsalderen ligger kønsidentiteten således i det store og hele fast, og en ændring af barnets psykosociale køn (fx ved en operation) vil ikke kunne finde sted uden svære identitetsproblemer med risiko for udvikling af senere psykopatologi (11, 12). Når barnet bliver omkring fem år er det såvel psykosocialt som kognitivt og emotionelt ufravigeligt forankret i sin kønsidentitet (gender constancy) ­ denne alder svarer i den klassiske psykoanalyse til det tidspunkt, hvor ødipuskomplekset viser sig. I denne periode identificerer barnet sig med forældrefiguren af samme køn og identificerer sig derved i vid udstrækning med en kulturelt formet kønsrolle: en »rigtig mand« eller en »rigtig kvinde« (13). Mens man således har oplysninger om den postnatale kønsidentitetsudvikling, er der meget beskeden information om, hvordan de prænatale endokrinologiske forhold påvirker denne proces hos normale individer.

Intersextilstande
Inddeling
Intersextilstande inddeles i ægte hermafroditisme, gonadedysgenesi samt mandlig og kvindelig pseudohermafroditisme (Fig. 5 [se UFL 163/8, p. 1069, 19. februar 2001]).
Gonadedysgenesi (GD)
Hos patienter med gonadedysgenesi er der sket en fejl i anlæggelsen af gonaden, som derfor er abnorm (Fig. 6 [se UFL 163/8, p. 1070, 19. februar 2001]). Hvis dette sker hos en patient med karyotypen 46XY eller 45X/46XY, kan en intersextilstand opstå, idet gonaden ikke er i stand til at producere tilstrækkelige mængder af T og AMH til at sikre en normal mandlig fænotype.
Patienter med 46XY GD har feminin fænotype og veludviklede Müllerske strukturer og udifferentierede gonader. Diagnosen stilles oftest i puberteten, hvor der findes mangelfuld udvikling af sekundære kønskarakterer og amenorrhoea. Ved 45X/46XY GD ses alle fænotyper fra normal kvindelig til normal mandlig med to descenderede testes. Oftest er der dog tale om tvetydige ydre genitalia, og i sådanne tilfælde stilles diagnosen i neonatalperioden. Gonaderne kan være differentierede som testes eller være helt eller delvist omdannede til bindevæv (streaks). Viriliseringen af genitalia interna og eksterna afhænger af graden af testikulær differentiering og dermed produktionen af AMH og T. Nogle 45X/46XY-individer kan ligne patienter med Turners syndrom. Fælles for patienterne med GD er risikoen for udvikling af gonadoblastom, carcinoma in situ og germinalcelletumorer i de dysgenetiske gonader (14).

Ægte hermafroditisme
Ægte hermafroditisme er en ekstrem sjælden tilstand og kræver tilstedeværelse af både aktivt testisvæv og aktivt ovarievæv. Patienterne har oftest 46XX-karyotype (15), og fænotypen varierer fra kvindelig til mandlig.

Mandlig pseudohermafroditisme
Ved mandlig og kvindelig pseudohermafroditisme er den primære kønsdeterminering foregået korrekt, og gonaderne er enten testes eller ovarier. Mandlige pseudohermafroditter har derfor 46XY-karyotype, men inkomplet virilisering. Årsagen er enten en defekt testosteronsyntese, metabolisering (omdannelse af T til DHT via 5-a-reduktase) eller virkning (resistens-receptordefekt).
Patienter med androgen resistens frembyder de største vanskeligheder mht. at vurdere den fremtidige virilisering. Anvendte metoder til bedømmelse af androgenreceptorens struktur og funktion (in vitro-bindingsstudier, SHBG-test og mutationsanalyse) viser desværre ikke altid god korrelation til fænotypen (16-18). I en undersøgelse blev der kun fundet en mutation i den kodende del af androgen-receptorgenet hos 28% af patienter med partiel androgen insensitivitet, og man må formode, at der i en del tilfælde er tale om endnu uidentificerede post-receptordefekter (17).
I sjældne tilfælde ses nedsat produktion af AMH eller AMH-resistens (receptordefekt) hos mandlige pseudohermafroditter (Fig. 6). Det er uafklaret, om østrogenlignende eller androgenblokerende stoffer i miljøet kan forårsage mandlig pseudohermafroditisme hos mennesker (19).

Kvindelig pseudohermafroditisme
Disse individer har 46XX-karyotype, men er viriliserede pga. intrauterin eksposition for et højt niveau af androgener på et kritisk tidspunkt i fosterets kønsdifferentiering. Den hyppigste årsag er adrenogenitalt syndrom, men virilisering pga. maternelle binyre-/ovarietumorer eller maternel indtagelse af stoffer med androgen virkning ses (Fig. 6).

Kirurgiske aspekter
Tidligere har det været anbefalet at bringe genitalias udseende i overensstemmelse med det tildelte køn så tidligt som muligt, helst i 3-6-måneders-alderen (20). Det har været opfattelsen, at et barn bør have et entydigt køn (11), og man har ment, at genitalia, der ikke var i overensstemmelse med det tildelte køn, førte til ambivalens i kønsopdragelsen (21). Beslutningen om kønstildeling har først og fremmest været præget af den kirurgiske vurdering af mulighederne for tilpasning af ydre og indre genitalia til en senere normal seksualfunktion. Man har i tvivlstilfælde oftest valgt det feminine køn, da det kirurgisk har været lettere at konstruere en funktionsdygtig vagina end en funktionel, potentiel erektiv penis (22). Det har blandt kirurger været anbefalet, at man kun skulle bevare penis hos nyfødte med en penislængde over 2,5 cm. Såfremt dette mål ikke kunne opfyldes, tilrådede man feminint køn (20).
Intersexinteressegrupper i USA har nu stillet spørgsmålstegn ved denne politik. Intersex Society of North America (ISNA), en politisk aktiv sammenslutning af individer med intersextilstande, har opnået stor forståelse for en anbefaling af at undgå irreversible ændringer af genitalias udseende, indtil individet når en alder, hvor han/hun kan være medbestemmende og udtrykke sin kønsidentitet. Gonadektomi accepteres kun i de tilfælde, hvor gonaderne er dysgenetiske og hos patienter med AIS, idet der i disse tilfælde er en øget risiko for malign degeneration af gonadevævet (http:// www.isna.org/recommendations.htm). Disse synspunkter har medført, at nogle nu tilråder at undgå irreversible genitaloperationer i spædbarnealderen (23), og at man udskyder mindre, udelukkende kosmetiske indgreb til barnet selv kan være medbestemmende (24).

Endokrinologiske og fertilitetsmæssige aspekter
De endokrinologiske og fertilitetsmæssige aspekter har været tillagt mindre betydning ved valg af køn. Dog har man hos patienter med androgen insensitivitet oftest valgt det feminine køn, da man ikke ved eksogent tilførte androgener har mulighed for at stimulere virilisering grundet receptordefekten.
I mange tilfælde vil intersexpatienter være infertile. En undtagelse er kvinder med viriliserende adrenogenitalt syndrom. Disse er i hvert fald i princippet frugtbare. En undersøgelse af 44 kvinder med AGS viste dog, at de fik færre børn end en kontrolgruppe på 46 raske kvinder (25), og patienter med den salttabende form syntes at være mindre fertile end kvinder med den ikke-salttabende form (25, 26).

Psykologiske og seksuelle aspekter
Der foreligger kun ganske få oplysninger om psykologiske aspekter af gonadedysgenesier og ægte hermafroditisme. Afsnittet vil derfor resumere vor viden vedrørende mandlig og kvindelig pseudohermafroditisme.

Teoretiske aspekter
Money fremsatte i midten af 1950'erne den hypotese, at et barn fra fødslen er kønsidentitetsmæssigt neutralt, og at den største enkeltfaktor med indflydelse på kønsidentiteten er opdragelsen (sex of rearing). Han tillagde det kromosomale, gonadale og hormonale køn mindre betydning (11). Den væsentligste baggrund for Moneys hypotese var én, enestående sygehistorie. Den ene af to identiske tvillingedrenge fik accidentelt amputeret sin penis 8 mdr. gammel i forbindelse med en phimosisoperation (27). Efter Moneys rådgivning blev det besluttet, at drengen skulle undergå kønsskifte med henblik på opdragelse som pige, da han ikke mente, at en dreng kunne gennemgå en normal psykoseksuel udvikling uden penis. Kort herefter fik drengen foretaget orchiectomia og skiftede køn. Flere rapporter syntes at bekræfte, at patienten adapterede til pigerollen, og patientforløbet blev opfattet som en bekræftelse på Moneys teorier (27).
De følgende årtier var der derfor en tendens til, at nyfødte med tvetydige ydre genitalia blev opereret til piger uanset deres kromosomale og gonadale køn. I 1997 udkom imidlertid en efterundersøgelse af den samme tvillingedreng, som oprindelig var beskrevet af Money (28). Det fremgik, at patienten under sin opvækst som pige altid havde følt sig anderledes med usikker kønsidentitet. Barndommen havde været overordentlig vanskelig med mange drillerier. Mammaudvikling blev induceret med østrogener, men i 14-års-alderen besluttede patienten sig for endnu et kønsskifte og undergik mastektomi og penisrekonstruktion. Patienten har siden levet som mand, han blev gift og levede i 1997 i fast parforhold med kone og børn (28). Det kan ikke udelukkes, at drengens opvækst som tvilling, med en jævnaldrende bror at spejle sig i, har vanskeliggjort tilpasning til pigerollen. Et lignende eksempel (hos en ikke-tvilling) på, at det genetiske køn pga. den prænatale hormonpåvirkning har stor betydning for individets kønsopfattelse er publiceret efterfølgende (29).

Mandlig pseudohermafroditisme
De eneste ikke-kasuistiske studier af kønsidentitet og kønsspecifik adfærd hos mandlige pseudohermafroditter omhandler patienter med komplet AIS. Disse individer er genotypisk 46XY, men fænotypisk helt normale kvinder, der aldrig har været under påvirkning af androgener.
I en kombineret spørgeskema- og interviewundersøgelse af ti kvinder med komplet AIS i alderen 14-31 år, blev det konkluderet, at AIS-individerne accepterede traditionelle feminine værdier og mål, og at de beskrev sig som værende klart feminine i adfærd og livssyn (30). Samme population rapporterede fuld accept af kvindelig kønsrolle.
Ud af 15 kvinder med komplet AIS og 12 kvinder med Meyer Rokitansky-Kusters syndrom (46XX og endokrinologisk intakte, men med agenesi af Müllerske strukturer) havde kun to patienter homoerotiske fantasier (disse patienters diagnose ikke angivet), men ingen havde haft homoseksuelle parforhold (31).
I en interviewundersøgelse af 14 46XY-kvinder med komplet AIS rapporteredes, at de var tilfredse med den kvindelige kønsidentitet. To var usikre på deres fysiske status som kvinder, men ingen ønskede ændret køn. Tretten af 14 kvinder rapporterede heteroseksuel erotisk orientering, mens én i voksenalderen beskrev homoseksuel orientering (32).
I to studier af 46XY-pseudohermafroditter opdraget som hhv. mænd (n=24) (33) og kvinder (n=32) (34) undersøgte man prædiktorer for usikker seksuel identitet (biseksualitet, homoseksualitet eller kønsskifteønske). Der blev ikke redegjort for de eksakte diagnoser. Man fandt, at sen kirurgisk korrektion af genitalia og gonadektomi kombineret med social stigmatisering som ikke sufficient mand/kvinde var de vigtigste prædiktorer for senere udvikling af usikker seksuel identitet.
Betydningen af en meget lille eller ikke-eksisterende penis for udviklingen af mandlig kønsidentitet og -rolle har været omdiskuteret. I en interviewundersøgelse af 20 mænd/drenge født med mikropenis fandt man, at alle var heteroseksuelt orienterede. Blandt de 12 postpubertale var ni seksuelt aktive og rapporterede om et tilfredsstillende seksualliv. Syv var gift eller samboende. Det blev konkluderet, at mikropenis ikke i sig selv udelukkede mandlig kønsrolle, og at mikropenis ikke alene bør medføre ændring af køn (35).
Af ovenstående kan det konkluderes, at individer med komplet AIS generelt accepterer en kvindelig kønsidentitet. De fleste andre former for mandlig pseudohermafroditisme er så sjældne, at videnskabeligt funderede konklusioner er vanskelige at drage. Undersøgelser af forholdene blandt patienter med inkomplet AIS findes ikke. Kasuistikker og enkelte mindre undersøgelser viser, at en lille penis ikke udelukker adaptation til mandlig kønsrolle og -identitet.

Kvindelig pseudohermafroditisme
Piger med AGS har prænatalt været udsat for store mængder androgen. En undersøgelse af 15 piger (alder 5-16 år) med AGS sammenlignet med en kontrolgruppe matchet for alder, race, IK og faderens sociale status viste, at piger med AGS fravælger dukkelege og engagerer sig mere i sport og udendørsaktiviteter (36). I et andet studie blev 35 AGS-patienter (11-41 år) og deres 16 raske søstre interviewet vedrørende områderne kønsspecifik adfærd og interesser, aktivitetsniveau og social adfærd. Man fandt kun små forskelle mellem patienter med ikke-salttabende AGS og deres søstre, men markante forskelle mellem søstre og patienter med salttabende AGS, idet sidstnævnte gruppe udviste mere »maskulin adfærd« (37). Dette er i overensstemmelse med, at de salttabende kvinder prænatalt har været udsat for højere androgenniveauer. Hos 30 voksne kvinder med AGS er der beskrevet en øget incidens af homoseksuel/biseksuel adfærd i forhold til normalbefolkningen (31). I en interviewundersøgelse af 34 AGS-patienter og 14 raske søstre (fra samme population som ovenfor beskrevet) fandt man, at 20% af AGS-patienterne havde haft eller ønskede homoseksuelle forhold, mens dette ikke var tilfældet for nogen af søstrene (38). Der var tilsvarende mindre interesse for heteroseksuelle forhold i AGS-gruppen i forhold til søstrene (38).
Velkontrollerede tidligt diagnosticerede AGS-patienter synes sjældent at skifte kønsidentitet (39). Fælles for fire velundersøgte 46XX-kvinder med AGS, der i voksenalderen skiftede kønsidentitet og levede som mænd, var, at komplians til behandling havde været dårlig, og at genital rekonstruktion havde fundet sted på et sent tidspunkt (40). En undersøgelse af 44 kvinder med AGS sammenlignet med en kontrolgruppe af raske kvinder (matchet for alder, uddannelse og arbejde) kunne dog ikke bekræfte den øgede incidens af homoseksualitet, men bekræftede en tendens til usikker kønsidentitet (26). Man fandt desuden, at færre af AGS-patienterne blev gift og at de følte sig mindre attraktive end en kontrolgruppe (27).
Endelig er det rapporteret, at 13% af 54 piger med intersextilstande indeholdende både mandlige og kvindelig pseudohermafroditter udviste en klar forstyrrelse af kønsidentiteten med utilfredshed med det tildelte køn. Femogtredive procent af hele populationen udviste generelle psykopatologiske træk (12).
Det kan konkluderes, at der blandt kvindelige pseudohermafroditter findes en øget tendens til maskulin adfærd og leg, men at de fleste accepterer en kvindelig kønsidentitet og er heteroseksuelt orienteret. Der er muligvis en øget incidens af homoseksualitet blandt kvinder med AGS.

Sammenfatning
Vores viden om langtidskonsekvenserne af at fødes med tvetydige ydre genitalia er yderst mangelfuld. På baggrund af den eksisterende viden må man anbefale, at der hurtigst muligt etableres en korrekt diagnose herunder en bestemmelse af barnets kromosomale og gonadale køn, og at der foretages en vurdering af de kirurgiske aspekter (herunder muligheden for at bringe overensstemmelse mellem det kromosomale og fænotypiske køn), forældrenes opfattelse af barnets køn og langtidskonsekvenserne for den psykologiske udvikling, seksuallivet og fertiliteten set i relation til endokrinologiske forhold og senere mulighed for virilisering.
Børn med intersextilstande må som det første vurderes i forhold til den potentielt livstruende tilstand AGS. Der foretages initialt UL af det lille bækken, karyotype bestemmes og der måles S-17-hydroxyprogesteron. Det øvrige udredningsprogram fremgår af Fig. 7 (se UFL 163/8, p. 1072, 19. februar 2001).
Det er umiddelbart vanskeligt at forestille sig, at et barn i vor kultur kan vokse op i psykisk balance uden at have entydige ydre genitalia, således som det er foreslået af ISNA (http://www.isna.org/recommendations.html). Der er ingen sikre data, der belyser betydningen af tidlig kirurgisk rekonstruktion af genitalia for den psykiske udvikling, men vi finder, at de til rådighed værende data støtter, at der hurtigst muligt skabes overensstemmelse mellem det kromosomale og det fænotypiske køn. Vi anbefaler derfor, at ethvert nyfødt intersexbarn hurtigst muligt bliver vurderet af læger med særlig kirurgisk og endokrinologisk ekspertise, og at der i samråd med forældrene lægges plan for den senere kirurgiske og hormonelle behandling. Det er vigtigt, at man i den initiale fase ikke tildeler barnet et køn, som man så senere evt. må fravige. Forældrene bør informeres om, at barnets køn ikke umiddelbart kan bestemmes, og at yderligere undersøgelser vil afklare dette.

Summary

Jesper N. Steensberg, Mia O. Bjerager, Bo Møhl & Jørn R. Müller:

Intersex: which gender should be chosen?
Ugeskr Læger 2001; 163: 1067-73.

A newborn infant with ambiguous genitalia is a medical emergency, and the choice of gender must take into account both the chromosomal and the gonadal sex, the hormonal milieu during fetal life, surgical aspects, the anatomy of the internal genitalia, as well as the prospects for future fertility, normal psychosexual development, and sexual function as an adult. Counselling requires paediatric endocrine, surgical, and psychological expertise, but the lack of knowledge of the long-term consequences of an intersex condition hampers rational treatment. It has long been customary to assign the child a female gender, whereas recent research points to a choice of a gender compatible with the chromosomal sex, if at all possible. This article reviews our knowledge in this field.

Reprints: Jørn R. Müller, afdeling for vækst og reproduktion, 5064, Rigshospitalet, DK- 2100 København Ø.

Litteratur

1. Ford CE, Jones KW, Polani PE. A sex-chromosome anomaly in a case of gonadal dysgenesis (Turner's syndrome) Lancet 1959; 1: 711-3.
2. Sinclair AH, Berta P, Palmer MS, Hawkins RJ, Griffiths BL. A Gene from the human sex determining region encodes a protein with homology to a conserved DNA-binding motif. Nature 1990; 346: 240-4.
3. Müller J, Schwartz M, Skakkebaek NE. Analysis of the sex-detemining region of the Y chromosome(SRY) in point-mutation in SRY causing sex-reversion in a 46XY female. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75: 331-3.
4. Wiener JS, Marcelli M, Lamb DJ. Molecular determinats and sexual differentiation. World J Urol 1996; 14: 278-94.
5. MacLean HE, Warne GL, Zajac JD. Intersex disorders: shedding light on male sexual differentiation beyond SRY. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 46: 101-8.
6. Koopman P, Gubbay J, Vivian N. Male developmant of chromosomally female mice transgenic for SRY. Nature 1991; 351: 117-21.
7. Wilson JD, Griffin JE, Russel DW. Steroid 5 alpha reductase 2 deficiency. Endocr Rev 1993; 14: 577-93.
8. George FW, Russell DW, Wilson JD. Feed-forward control of prostate growth: dihydrotestosterone induces expression of its own biosynthetic enzyme 5 alpha reductase. Proceeding of the National Academy of Science of the United States of America 1981; 88: 8044-7.
9. Woollett A, White D, Lyon L. Observations of fathers at birth. I: Beail N, McGuire J, eds. Fathers: psychological perspectives. London: Junction Books, 1982.
10. Delk JL, Madden RB, Livingstone M, Ryan TT. Adult perception of the infant as a function of gender labeling and observed gender. Sex Roles 1986; 15: 527-34.
11. Money J, Hampson JG, Hampson JL. Hermafroditism: recommendations concerning assignment of sex, change of sex and psychologic management. Bull Johns Hopkins Hosp 1955; 96: 253-64.
12. Slijper F, Drop S, Molenaar J, de Muinck Keiser-Schrama S. Long-term psychological evaluation of intersex children. Arch Sex Behav 1998; 27: 125-44.
13. Maccoby EE, Jacklin CN. The psychology of sex differences. Stanford: Stanford University Press, 1974.
14. Gravholt CH, Fedder J, Naeraa RW, Müller J. Occurrence of gonadoblastoma in females with Turner syndrome and Y chromosome material: a population study. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3199-202.
15. Van der Niekerk W, Retief E. The Gonads of Human True Hermaphrodites. Human Genetics 1981; 58: 117-22.
16. Quigley C, De Bellis A, Marschke KB, El-Awady MK, Wilson EM, French F. Androgen receptor defects: historical, clinical, and molecular perspectives. Endocr Rev 1995;16: 271-321.
17. Ahmed SF, Cheng A, Dovey L, Hawkins JR, Martin H, Rowland J et al. Phenotypic features, androgen receptor binding, and mutational analysis in 278 clinical cases reported as androgen insensitivity syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 659-65.
18. Sinnecker GH, Hiort O, Nitsche EM, Holterhus PM, Kruse K. Functional assessment and clinical classification of androgen insensitivity in patients with mutations of the androgen receptor gene. German Intersex Collaborative Study Group. Eur J Pediatr 1997; 156: 7-14.
19. Skakkebæk NE, Leffers H, RajpertDe Meyts E, Carlsen E, Grigor KM. Should we watch what we eat and drink? Report on the international workshop on hormones and endocrine disrupters in food and water: possible impact on human health. TEM 2000; 11: 291-3.
20. Gearhart JP. Surgical management of genital ambiguity. I: Carpenter SE, Rock JA. Pediatric and adolescent gynecology. New York: Raven Press, 1992.
21. Meyer-Bahlburg HFL. Intersexuality and the diagnosis of gender identity disorder. Arch Sex Behav 1994; 23: 21-40.
22. Krstic Z. Surgical treatment of intersex disorders. J Ped Surg 1995; 30: 1273-81.
23. Diamond M. Pediatric management of ambiguous and traumatized genitalia. J Urol 1999; 162: 1021-8.
24. Meyer-Bahlburg HFL. Gender assignment in intersexuality. J Psychology and Human Sexuality 1998; 10: 1-21.
25. Kuhnle U. The quality of life in adult female patients with congenital adrenal hyperplasia: a comprehensive study of the impact of genital malformations and chronic disease on female patients life. Eur J Pediatr 1995; 154: 708-16.
26. Mulaikal RM, Migeon CJ, Rock JA. Fertility rates in female patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. New Engl J Med 1987; 316: 178-82.
27. Money J, Erhardt AA. Gender dimorphism in assignment and rearing in: Man & woman boy & girl: Differentiation and dimorphism of gender identity from conception to maturity. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1972: 117-45.
28. Diamond M, Sigmundsson K. Sex reassignment at birth: long-term review and clinical implications. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 298-304.
29. Dittman R. Ambiguuos genitals, gender-identity problems, and sex reassignment. J Sex Mar Ther 1998; 24: 255-71.
30. Money J, Erhardt AA, Masica DN. Fetal feminization induced by androgen in the testicular feminizing syndrome: Effect on marriage and maternalism. Johns Hopkins Med J 1968; 123: 105-14.
31. Money J, Schwartz M, Lewis V. Adult erotosexual status and fetal hormonal masculinization and demasculinization: 46XX congenital virilizing adrenal hyperplasia and 46XY androgen-insensitivity syndrome compared. Psychoneuroendocrinology 1984; 9: 404-14.
32. Wisniewski A, Migeon CJ, Meyer-Bahlburg HFL, Gearhart JP, Berkovitz GD, Brown TR et al. Complete androgen insensitivity syndrome: long term medical, surgical and psychosexual outcome. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2664-9.
33. Money J, Norman B. Gender identity and gender transposition: longitudinal outcome study of 24 male hermaphrodites assigned as boys. J Sex Mar Ther 1987; 13: 75-92.
34. Money J, Devore H, Norman B. Gender identity and gender transposition: longitudinal outcome study of 32 male hermafrodites assigned as girls. J Sex Mar Ther 1986; 12: 165-81.
35. Reilly JM, Woodhouse CRJ. Small penis and the male sexual role. J Urol 1989; 142: 569-71.
36. Erhardt AA, Epstein R, Money J. Female androgens and female gender identity in the early-treated adrenogenital syndrome. Johns Hopkins Med J 1968; 122: 160-7.
37. Dittmann R, Kappes MH, Kappes ME, Borger D, Meyer-Bahlburg H, Stegner H et al. Congenital adrenal hyperplasia II: gender related behavior and attitudes in female salt-wasting and simple virilizing patients. Psychoneuroendocrinology 1990; 15: 421-34.
38. Dittmann RW, Kappes ME, Kappes MH. Sexual behavior in adolescent and adult females with congenital adrenal hyperplasia. Psychoneuroen docrinology 1992; 17: 153-70.
39. Dittmann R, Kappes MH, Kappes ME, Borger D, Stegner H, Willig RH et al. Congenital adrenal hyperplasia I: gender related behavior and attitudes in female patients and sisters. Psychoneuroendocrinology 1990; 15: 401-20.
40. MeyerBahlburg HFL, Gruen RS, New MI, Bell JJ, Morishima A, Shimshi M et al. Gender change from female to male in classical congenital adrenal hyperplasia. HormBehav 1996; 30: 319-32.
 
Antaget den 29. januar 2001.
H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, afdeling for vækst og reproduktion og neurocentret, psykiatrisk klinik.