OVERLÆGER OG SPECIALLÆGER
Journalist Mette-Marie Davidsen, Azygos
Set i fugleperspektiv har både borgere og politikere stort set de samme holdninger og ønsker til sundhedsvæsenet. Men på de indre linjer skiller vandene. Det viser et stort forskningsprojekt, som har forsøgt at aflure den menige dansker og de amtslige politikeres ærlige mening og holdning til det ofte forkætrede danske sundhedsvæsen
Der er og har været mange modsatrettede meldinger om danske borgeres værdier, holdninger og ønsker til sundhedsvæsenet. På den ene side fremstiller medierne nærmest reflektorisk sundhedsvæsenet som et uvæsen. På den anden side siger den ene tilfredshedsundersøgelse efter den anden, at danskerne faktisk er ganske godt tilfredse.
Så hvad skal man egentlig tro? Derfor er det yderst frugtbart, at Rockwool Fonden i 1997 indledte et samarbejde med Syddansk Universitet for at få såvel uvildige, udenlandske eksperter som borgere og politikere til at bedømme det danske sundhedsvæsens gode, dårlige eller manglende egenskaber. De tre års arbejde er nu resulteret i flere forskningsrapporter og et par bøger, som blev offentliggjort sidst i det forgange år. Den helt overordnede konklusion på det store forskningsprojekt er, at vi set i fugleperspektiv kan acceptere sundhedsvæsenet, som vi har bygget det op, men at vi også kan se dets mangler og svage sider.
Om forskningsprojektet
Rockwool Fondens undersøgelse af danskernes ønsker til sundhedsvæsenet er udarbejdet af forskningsadjunkt Annie Gaardsted Frandsen, lektor Dorte Gyrd-Hansen, forskningsassistent Steffen Petersen og forskningsadjunkt Ulla Slothuus. Første del af forskningsprojektet var en sammenfatning af fem udenlandske eksperters vurdering af det danske sundhedsvæsen. Anden del var en stor spørgeskemaundersøgelse af 454 amts- og kommunalpolitikere samt 1.991 tilfældigt udvalgte borgere. En del af undersøgelsen var at præsentere de adspurgte for en lang række muligheder i form af nogle kort, hvorefter man skulle designe sit eget sundhedssystem (indirekte metode). Der er udgivet to bøger om forskningsarbejdet: »Danskernes ønsker til sundhedsvæsenet« samt »Sygt og sundt om danskernes ønsker til sundhedsvæsenet«. Bøgerne er udgivet på Odense Universitetsforlag.
Efter interviewet: »Ingen revolution i sigte«, med den overordnede projektansvarlige, Jørn Henrik Petersen, bringes udvalgte resultater fra undersøgelsen om danskernes ønsker til sundhedsvæsenet.
Professor i socialpolitik, dr.phil. Jørn Henrik Petersen, som i 1997 var leder af Center for Helsetjenesteforskning og Socialpolitik på Syddansk Universitet, har ledet projektet, der er det første af sin art herhjemme. Han er desuden forfatter til bogen »Sygt og sundt om danskernes ønsker til sundhedsvæsenet« en lettere læst udgave af den oprindelige bog om Rockwool Fondens forskningsprojekt: »Danskernes ønsker til sundhedsvæsenet«.
På baggrund af resultaterne af danskernes holdninger, ønsker og præferencer til sundhedsvæsenet konkluderer Jørn Henrik Petersen: »Det har overrasket mig, at der er så udbredt en holdning, der svarer til de eksisterende rammer og værdier. Der er altså en forbløffende stor opbakning til de store linjer. Den kritik og de ønsker, der også gives udtryk for, hører til inden for rammerne af det sundhedsvæsen, vi har i dag«.
Undersøgelsen viser for eksempel:
at der er bred opbakning til at beholde den nuværende skattefinansiering af sundhedsydelser
at der forsat skal være fri og lige adgang til alle former for sundhedsydelser
at man i videst muligt omfang skal undgå prioritering af behandlingstilbud på patientniveau
at man skal bevare de små sygehuse.
»Det vil sige, at vi i store træk står fast ved grundtanken i den nordiske velfærdsmodel. Men selvfølgelig er der også ønsker, og stod det til borgerne blev denne model udbygget med lavere ventetider både før og under indlæggelse, med mere sammenhængende patientforløb, større vægt på forebyggelse og tættere kontakt mellem almen praksis og sygehusene«, siger Jørn Henrik Petersen. Han mener derfor heller ikke, at der er belæg for at tro, at befolkningen ønsker store grundlæggende sundhedsreformer, som vi ellers har set det både i Holland, England og Sverige, hvor sundhedsvæsenet bliver mere markedsorienteret.
Dokumentation er ikke så vigtigt
Kigger man på hvilke værdier, borgerne vægter højest i den store undersøgelse, så scorer lægernes erfaring og rutine højest, og ønsket om samme behandlende læger næsthøjest, mens afskaffelse af ventetid kommer ind på en tredjeplads. Til gengæld kommer inddragelse af den nyeste medicin og teknologi samt at behandlingen har en dokumenteret positiv effekt kun ind på en 7. og sidste prioritet, (se tabel 1 i artiklen »Danskernes ønsker til sundhedsvæsenet« side 1175. »Det er lidt underligt. Og hvordan skal vi tolke det? Jeg tror, det kan skyldes, at man i stor udstrækning mener, at det faktisk er den praksis, der behandles efter altså at der er tale om en tillidserklæring til den nuværende behandling. Men det kan også være, at man er påvirket af medierne, hvor der ofte er dette slagsmål mellem patienter og læger. Et slagsmål om hvorfor man ikke tilbyder en bestemt slags behandling fx kræftbehandling, som nogle patienter har haft gavn af, og svaret derefter er, at det gør man ikke fordi den ikke har nogen dokumenteret effekt. Så kan det at have en dokumenteret effekt få en negativ klang, hvor patienten får den oplevelse, at der er medicin og behandling, der virker, selvom det ikke har en dokumenteret effekt«, siger Jørn Henrik Petersen.
En naturlig skizofreni
Jørn Henrik Petersen betoner, at en undersøgelse som denne altid må ses i lyset af, at virkeligheden altid er mere kompliceret end som så. Det er svært at få »sande og endegyldige« svar på så komplicerede spørgsmål. »Det afspejles meget tydeligt gennem hele undersøgelsen, at der er en dobbelttydighed i næsten alle besvarelser. En dobbelttydighed, som også ses i mediernes håndtering af det, der sker ude på hospitalerne. Der er både en trang til kritik og afstandtagen sideløbende med en opbakning og tiltro til selv samme system«, siger Jørn Henrik Petersen, der i dag er leder af den nye journalistuddannelse på Syddansk Universitet.
»For eksempel ser man i undersøgelsen, at et stort flertal går ind for, at man bevarer de små sygehuse, og at man generelt er skeptisk over for hospitalssammenlægninger. Men spørger man ind til problematikken uden at nævne de små sygehuse, så viser det sig, at borgerne gerne vil have rutinerede og erfarne læger og gerne vil bevæge sig langt for at få en højt specialiseret behandling. Altså at de i grunden er for idéen om de funktionsbærende enheder!«
Men Jørn Henrik Petersen ser det ikke som en unaturlig dobbelthed. »Det er den ,skizofreni', vi alle har. Vi har grundlæggende en spaltet natur, hvor den ene halvdel af os vægter nogle dimensioner og den anden halvdel nogle andre hvilket jo i øvrigt ikke altid gør det helt let at være politiker. For hvad er det så vi mener, når det kommer til stykket?
Vi så det tydeligt ved euro-afstemningen, hvor man hele tiden talte om det splittede folk. Det synes jeg er en overfladebetragtning, for dybest set handlede det om det splittede menneske. For mig at se burde de 10 pct., som var 100 pct. overbevist om, at euroen var en pestilens, og de 10 pct., der mente, at det var vejen til Paradis, begge have deres skolepenge tilbage.
For problemstillingen var så kompleks, at ingen kunne tillade sig at være så skråsikre på noget som helst. Vi ser også, at borgerne på en og samme tid ønsker større islæt af ,private elementer' og en skepsis over for private løsninger.
Jørn Henrik Petersen mener denne »personlige skizofreni« også har at gøre med en kulturarv, der pludselig dukker op og laver lidt støj på linjen. »Jeg vil med et godt dansk ord kalde det at have normative sanktionerede meninger. At vi gennem generationer er blevet påvirket for eksempel af et lighedsfunderet velfærdsystem. Derfor må en påstand, som afprøves i undersøgelsen, om der skal satses mest på de mest syge, vige pladsen for den mere formelle form for lighed, at alle skal behandles ens. Der er bare den krølle, at det synspunkt ikke hænger sammen med den forbrugertankegang og individualisme, som ellers gennemsyrer vores samfund«.
Nye tilkendegivelser
Undersøgelsen viste også, at der er en gryende erkendelse af, at en vis prioritering i sygdomsbehandlingen er nødvendig. At man godt kan tage hensyn til, om for eksempel personen i arbejde er eneforsøger m.v.
»Vi er altså ikke helt så afvisende, som jeg forestiller mig, vi ville have været, hvis vi havde lavet undersøgelsen for fem år siden«, siger Jørn Henrik Petersen om forskningsprojektet, som også har afdækket, især når der bliver spurgt indirekte, at der er en stærk præference for forebyggelse. Med den indirekte spørgemetode var det desuden signifikant, at service og fysiske rammer betyder mere for den enkelte, end det ses af samme persons prioriteringsliste af ni mulige kvalitetsdimensioner (se Tabel 1).
Der kan også aflæses en mere positiv holdning til brugerbetaling. Ikke til hospitalsydelser, men til ydelser i speciallægepraksis og almen praksis. Jørn Henrik Petersen siger:
»Set i lyset af den kendsgerning, at sundhedsvæsenet de næste mange år vil blive sat under pres på grund af det øgede antal ældre, større forventninger til behandling og skattekonkurrence mellem landene, så kan man sige, at vejen er banet for en dialog mellem politikere og befolkning om andre finansieringsformer end den skattefinansierede«.
En anden tendens i besvarelserne er markant forskellige holdninger afhængig af alder.
Ældre ønsker i højere grad flere ressourcer til praksissektor og større åbenhed overfor privatisering og prioritering. Velfærdsgenerationen de 40 til 54-årige lægger hovedvægten på fri og lige adgang, forebyggelse og helhedssyn. Mens de yngre som de eneste har kvalitet i fokus. Sidstnævnte mener Jørn Henrik Petersen skyldes, at den yngre generation er den bedst uddannede. Det vil sige, de har en oplæring i at tænke rationelt, og at de derfor er naturligt optagede af, at en behandling skal have en dokumenteret effekt. »Derfor må sundhedsvæsenet fremover vænne sig til, at kommende generationer vil bruge sundhedsvæsenet på en sådan måde, at de får det bedst mulige udbytte«, siger han.
Et sidste væsentligt signal, som Jørn Henrik Petersen trækker frem fra undersøgelsen, er danskernes ønske om selvbestemmelse. Det handler om friheden til selv at vælge, både hvor man vil indlægges, men også om man vil behandles på skadestue eller vil indlægges direkte.
»Vi har en udbredt skepsis over for alt, hvad der lugter af ,gatekeeping'. Vi bryder os ikke om, at man ikke bare kan komme på skadestuen, eller partout skal forbi en vagtlæge for at komme videre i systemet. Men samtidig har vi igen denne underlige dobbelthed. For det er jo mærkeligt, at der på den ene side er fuld opbakning til et velfærdssystem baseret på skattefinansiering og fri og lige adgang, og så samtidig betone, at man for alt i verden vil bestemme selv«.
Embedsmænd med stor magt
På helt centrale områder afsløres der meget store forskelle mellem borgernes og politikernes opfattelser af, hvad der er et godt sundhedsvæsen. Helhedssynet på den enkelte patient topper politikernes ønske-hitliste (se Tabel 3). Det ser Jørn Henrik Petersen som et udtryk for »kildeafsmitning« fra de embedsmænd, de arbejder sammen med. »Helhedssyn har været et mantra i sundhedsforvaltningen, i de mange faglige selskaber og organisationer. Og det slår nu åbenbart så stærkt igennem, at det får afgørende betydning for politikernes vurdering. Vurderinger der mere og mere bliver et spejl af deres sundhedsfaglige rådgivere både på amtsgården og i sundhedsvæsenet, end af den befolkning, der har valgt dem.«
Undersøgelsen viser ikke overraskende, at et flertal af politikerne mener, at det er dem, der bør have den fulde beslutningskompetence i sundhedsvæsenet. Mere overraskende er det måske, at kun et mindretal af politikerne mener, at det ikke er den melodi, klaveret spiller. »Det siger noget om et afhængighedsforhold, og at politikere føler sig mere pressede af det administrative personale på amtsgården end af lægerne ude på sygehusene. Jeg tror, forklaringen er rent ,fysisk' at man føler sig mest presset af dem, der er tættest på. Det stemmer også fint overens med den anke, at det i dag er svært at komme i kontakt med politikerne. Der er skudt et embedsapparat indimellem politikerne og alle os andre, der gør det lidt svært med kontakten«.
Spørger man til gengæld borgerne vil de hellere lægge kompetencen ud til overlæger, cheflæger og almen praksis. Her rangerer amts- og folketingspolitikere nederst på borgernes liste af beslutningstagere. Det tolker Jørn Henrik Petersen som, at borgerne anser lægernes for deres advokat i tilfælde af sygdom. Eller også har befolkningen måske ikke tilstrækkeligt indblik i, at også læger kan have blandede motiver for deres valg og beslutninger. Også når det gælder det overordnede politiske ansvar, skiller vandene.
Stod det til borgerne, mener kun lidt under halvdelen, at amterne er de rette til at forvalte sundhedsvæsenet. Få regionale enheder og staten tegner sig for hver en fjerdedel. Mens næsten 65 pct. af politikerne fortsat har tiltro til amterne, 18 pct. til de regionale enheder, og stat og primærkommunerne tegner sig for hver 5 pct.
»Det siger mig, at der er 117 opfattelser af, hvordan man skal organisere sundhedsvæsenet. Derfor vil der også være alt for mange ting på spil, hvis ansvaret for sundhedsvæsenet ikke fortsat skulle ligge i amterne.
Men det bliver en udfordring af de store for amterne at honorere borgernes ønske om frit valg på alle hylder. Det er helt sikkert«, siger Jørn Henrik Petersen.
