Børn, og især små børn, bliver ofte syge (1, 2), men fejler sjældent noget alvorligt. Forældre kan have svært ved at vurdere, om barnet skal undersøges af en læge, eller om de selv kan klare sygdommen hjemme ved almindelig pleje og omsorg.
Ved sygdomstilfælde i dagtiden konsulteres egen læge, og uden for egen læges åbningstid vagtlægen, når det drejer sig om ikke livstruende tilstande. I storbyområder er der større tradition end i provinsen for at opsøge skadestuen uden om vagtlægen også ved mindre alvorlig sygdom (3). En ny undersøgelse fra vores lokalområde tyder dog på, at forældre til småbørn ved akut sygdom bruger egen læge og vagtlæge fremfor skadestuen mere end tidligere (4). I Børnemodtagelsen (BMT) på Rigshospitalet ønskede vi at undersøge, hvorfor forældre bringer deres børn til skadestuen i stedet for egen læge/vagtlæge ved medicinske lidelser. Derudover ønskede vi at undersøge, om der var behov for et alternativt tilbud til forældrene mhp. at nedbringe antallet af »selvhenvendere« i skadestuen.
I 1996 åbnede Børnemodtagelsen på Rigshospitalet. Den er åben kl. 8-23 på hverdage og kl. 10-23 på søn- og helligdage. Alle akutte og de fleste elektive indlæggelser foregår via BMT. Frem til 1.7.1999 blev alle »selvhenvendere« i skadestuen ­ ikke henvist af læge ­ med medicinske lidelser og hovedtraumer i alderen 0-15 år uden lægelig vurdering, sendt direkte til BMT. I BMT bliver børnene undersøgt og vurderet mhp. om de kan hjemsendes til videre pleje, om de skal observeres i kortere eller længere tid (timer) i BMT, eller om de skal indlægges. Ved umiddelbart hjemsendelse gives råd og vejledning samt skriftlig information til forældrene, og der bliver truffet aftale om evt. ambulant opfølgning.
Når barnet er indbragt i ambulance eller kommer om natten uden for BMT's åbningstid tilses det i skadestuen af børnelægen. Børn med ikke-medicinske tilstande bliver undersøgt af skadelægen.

Materiale og metode
I perioden fra 28.1.1999 til 9.4.1999 gennemførtes en anonym spørgeskemaundersøgelse i BMT. I undersøgelsen indgik 100 forældre, der uden henvisning fra læge henvendte sig i skadestuen på Rigshospitalet, og som blev sendt videre til BMT uden lægelig vurdering i skadestuen. Børn, der deltog i projektet om små børns »småsygelighed« (4 ), der foregik i BMT i samme periode, var undtaget ligesom børn, der henvendte sig i skadestuen, fordi de blev fulgt i et ambulatorium i de pædiatriske klinikker på Rigshospitalet, heller ikke deltog. Spørgeskemaet blev kun udleveret til forældre, der forstod og læste dansk.
I projektperioden henvendte i alt 563 børn med medicinske lidelser, inklusive hovedtraumer, sig i skadestuen, heraf 133 som kom uden for Børnemodtagelsens åbningstid eller med ambulance, og som blev færdigbehandlet i skadestuen. I alt 213 børn med forældrene, der ikke kunne læse dansk, henvendte sig i skadestuen i projektperioden, svarende til 38% af alle børn. Andelen af ikke-danske familier, der henvendte sig i skadestuen med medicinske lidelser, var 41,2% i projektperioden. Fireoghalvfems af de resterende 217 børn deltog ikke, da de kom, fordi de blev fulgt i et ambulatorium på Rigshospitalet eller deltog i ovennævnte projekt, og endelig glemte sygeplejersken at udlevere skema til 20 familier.
Et hundrede og tre familier fik udleveret et spørgeskema. Tre var udfyldt forkert og udgik. Et hundrede korrekte skemaer blev analyseret.
Enogfirs danske og 19 ikke-danske familier fra 14 nationer deltog.
Lægerne, der undersøgte børnene i BMT på Rigshospitalet, var i projektperioden enten kursister eller prækursister med minimum 2-3 års pædiatrisk erfaring.

Børneprofil
Der deltog 51 drenge og 47 piger, to havde ikke angivet kønnet. Aldersfordelingen og antal børn i hjemmet ses af Fig. 1  (se UFL 163/8, p. 1090, 19. februar 2001)og Fig. 2  (se UFL 163/8, p. 1090, 19. februar 2001).
Syvogtredive procent af børnene blev passet i hjemmet, heraf var de 9% 1-7 år, resten var under et år og havde endnu ikke institutionsplads. Der var 28% vuggestuebørn og 19% børnehavebørn.

Forældreprofil
Seksten procent var enlige forsørgere, 4% oplyste, at der var tre voksne i familien (au pair-pige m.m.), mens der hos de resterende 80% var to voksne i hjemmet.
Otteoghalvfjerds procent angav at have en uddannelse af kortere eller længere varighed.
Aldersfordelingen ses af Fig. 3 (se UFL 163/8, p. 1090, 19. februar 2001).
Halvfems procent af familierne kendte deres barns læge godt. Otte procent kendte ikke lægen særlig meget, og to havde ikke besvaret spørgsmålet. Enoghalvfems procent af børnene havde besøgt deres læge i forbindelse med de forebyggende børneundersøgelser og vaccinationer. Tre havde valgt vaccinationer fra, men deltaget i børneundersøgelserne, fire var for små til at have fået vaccinationer, to besvarede ikke spørgsmålet.
Fireoghalvfems procent fortalte, de havde samme læge som deres barn.

Resultater
Den direkte årsag til henvendelsen
Forældrene blev bedt om at beskrive, hvorfor de henvendte sig i skadestuen, altså den direkte årsag. Resultaterne fremgår af Fig. 4 (se UFL 163/8, p. 1091, 19. februar 2001).

Henviste nogen til skadestuen?
Trods det at vi kun udleverede skema til »selvhenvendere« svarede kun 76%, at de kom helt på eget initiativ. De øvrige 24% kom via en indirekte henvisning fra egen læge, vagtlæge eller andre; tre forældre oplyste, at egen læge i forbindelse med konsultation henviste til skadestuen, hvis det ikke blev bedre, fem fik ved telefonkonsultation besked om at henvende sig i skadestuen. Ti oplyste, at de var henvist af vagtlægen, de ni ved telefonkonsultation, fire havde ringet til BMT eller skadestuen. En var henvist fra barselsgangen på andet hospital og en af læge ved Rigshospitalet. Alle 24 kom uden henvisningsseddel.

Hvorfor henvendte forældrene sig i skadestuen, når egen læge havde åbent?
Treogtyve ud af de 100 børns forældre henvendte sig i skadestuen i egen læges åbningstid. Ti skrev, at egen læge var lukket, begrundet med tidspunktet. To var gået til skadestuen på egen læges anmodning og en skrev, man ikke kunne få fat i egen læge. Ti havde ikke oplyst, hvorfor de ikke gik til egen læge, men henvendte sig i skadestuen.
Forældrene kunne angive, hvorfor de brugte skadestuen frem for egen læge, og der var mulighed for at sætte flere kryds. Her angav de ti, at de valgte BMT, fordi personalet vidste noget om børn, syv at det var tættere på hvor de boede, tre at der var mindre ventetid. To kunne ikke få tid hos egen læge eller ørelæge, hvorfor de henvendte sig i skadestuen.

Hvorfor henvendte forældrene sig i skadestuen i stedet for til vagtlægen?
Syvoghalvfjerds af »selvhenvenderne« kom til skadestuen i tidsrummet kl. 16-23.
Forældrene kunne også angive, hvorfor de henvendte sig i skadestuen frem for til vagtlægen, og der var mulighed for at sætte flere kryds. Her svarede 29, at de brugte BMT, hvor der var personale, der vidste noget om børn. Femten kom, fordi der var mindre ventetid, 14 da det var tættere på, hvor de boede. Tretten angav at de børnevenlige omgivelser spillede ind. Ni skrev, at de kom, fordi de var henvist af vagtlægen, mens fire ikke havde kunnet få fat i vagtlægen. Tolv skrev, at de ikke gik til vagtlægen, da de havde prøvet det nu eller tidligere og var utilfredse med eller ikke stolede på vagtlægerne generelt. Syv kom grundet tidligere erfaring med BMT eller med et ønske om af få barnet undersøgt af en børnelæge.

Rådgivningstelefon i stedet for skadestue
I samme periode foregik der et projekt i BMT, hvori indgik telefonrådgivning i forbindelse med et undervisningstilbud i nogle vuggestuer i lokalområdet (4). Da forældrene i projektet var glade for denne telefonrådgivning, spurgte vi forældrene i denne undersøgelse, om det var en mulighed, de kunne tænke sig, i stedet for at gå i skadestuen med ikke alvorlig sygdom. Otteogtyve svarede, at det ville de have gjort, mens 58% svarede, de gik i skadestuen med det formål at få deres barn undersøgt af en læge. De øvrige familier var i tvivl, om de ville have brugt muligheden for telefonrådgivning af børnekyndigt personale, eller beskrev, de i en anden situation gerne ville have den mulighed som supplement til skadestuen.

Diskussion
I Danmark er sundhedsvæsenet opdelt i primært og sekundært sundhedsvæsen for at udnytte ressourcerne bedst muligt. I pædiatrien, ligesom i andre specialer, stiller befolkningen større og større krav om ekspertbehandling, selv hvor det ikke er nødvendigt (3, 5, 6).
Undersøgelsen viste, at en række forældrene valgte skadestuen og dermed BMT frem for primærsektoren egrundet med, at de forventede en større viden om børn hos personalet. Derudover angav forældrene, at de fysiske rammer indrettet for børn, nærheden til hvor de boede samt kortere ventetid også havde betydning for, at de gik i skadestuen frem for til egen læge/vagtlæge. Et stigende pres på lægevagten (7) kan også være medvirkende til, at familien henvender sig på hospitalet, og at børn under to år i højere grad henvises til/indlægges på børneafdelingen (8, 9).
Undersøgelsen viste at nogle forældre generelt var utilfredse med vagtlægen og derfor havde valgt skadestuen; for mere end halvdelen af disse blev det angivet som den direkte årsag til, at de gik i skadestuen, resten angav, at de ikke kunne få fat i vagtlægen. Flere end tidligere ringer til vagtlægen uden for egen læges åbningstid, ofte med ikke akutte ting (7), hvilket medfører travlhed hos vagtlægen og kortere tid til hver patientkontakt. Toogtredive procent af vagtlægens kontakter vedrører børn under ni år (7).
Børneforældre diskuterer ofte rimeligheden af at bringe deres børn til lægevagten ved sygdom i stedet for at få besøg i hjemmet. Mange forældre bringer gerne deres børn i skadestuen, hvis de får kvalificeret hjælp, hurtigt og i børnevenlige omgivelser.
Fra både hjemlige og udenlandske undersøgelser vides det, at såvel veluddannede som lavtuddannede forældre er usikre, når det drejer sig om deres barns sygdom (6, 10). I vores undersøgelse havde mange en uddannelse, en stor andel havde erfaring fra andre børn i hjemmet, og der var ikke tale om unge forældre, idet størstedelen var >30 år. Ønsket om at dele ansvaret med professionelle under akut sygdom synes stort, selv hos forældre med tidligere erfaring med syge børn.
Årsagerne til henvendelse i skadestuen ligner, med undtagelse af »hovedetraume«, henvendelsesmønstret hos vagtlægen (7, 11). De er domineret af øvre luftvejsinfektioner, feber og gastrointestinale problemer. En audit af patientforløbet i BMT i 1996, viste at mere end halvdelen af »selvhenvendere« med lignende diagnoser kunne og burde behandles i primærsektoren (12). Samme audit viste også, at mere end halvdelen af henvendelserne fandt sted i egen læges åbningstid. I denne undersøgelse var det en fjerdedel, der henvendte sig i skadestuen, mens deres læge holdt åbent. Flere beskrev, de havde svært ved at få fat i deres læge ved akut sygdom om dagen.
Forældrene oplyste, at de kendte barnets læge godt, bl.a. fra børneundersøgelserne, næsten alle havde svaret, de havde samme læge som barnet. Vores sundhedssystem er bygget op om dette familielægesystem. En ny undersøgelse i vores lokalområde (4) viser, at egen læge så 66-70% af akut sygdom hos børn, mens en undersøgelse fra 1986 i samme område (11) viste, at familielægen kun så 56% af akut sygdom, resten opsøgte skadestue eller vagtlæge.
En undersøgelse fra Århus har vist, at børn af anden etnisk afstamning indlægges hyppigere end danske børn (13), mens en undersøgelse bl.a. fra Københavns Amt fandt, at børnene ikke blev indlagt hyppigere end danske børn (14). På børneafdelinger kan man have indtryk af et større forbrug af skadestuen ved akut/ikke-akut sygdom blandt børn af ikke-danske forældre. De er måske vant til at henvende sig på hospitalet ved sygdom og kender ikke vagtlægesystemet (15). I projektperioden var andelen af udlændinge (ikke-nordiske) 41,2%. I vores nærområde udgør udlændinge (inkl. nordiske) i alderen 0-15 år 18,2% (16). Til sammenligning udgør andelen af kontakter til vagtlægen i København med ikke-danske patienter 9,4% (7). En målrettet information til udlændinge om brugen af sundhedssystemet i Danmark kunne måske nedsætte antallet af »selvhenvendere« med medicinske lidelser til skadestuen blandt børn fra andre etniske grupper.
Næsten en femtedel henvendte sig i skadestuen efter at have slået hovedet, eller fordi forældrene var bange for at det havde. Børn slår sig ofte, og der sker sjældent noget alvorligt. Den information/viden, der gives til forældrene i forbindelsen med konsultation, kunne formidles til forældrene på anden vis, så en del skadestuebesøg kunne undgås eller varetages af egen læge og vagtlæge. På en engelsk skadestue henvendte 10% sig med commotio (17). Få blev indlagt, oftest meget små børn, og da kortvarigt. Over halvdelen af disse indlæggelser blev siden af en mere erfaren kollega vurderet som overflødige. Commotio cerebri er en hyppigere indlæggelsesdiagnose i København end i provinsen (6); muligvis gør den korte afstand til skadestuen, at forældrene har en lavere tærskel for henvendelse, mens lang transport gør forældrene i provinsen mere tilbøjelige til at se tilfældet an.

Konklusion
Forældre bruger skadestuen grundet ønsket om ekspertviden og af bekvemmelighed. Antallet af henvendelser er stort, fordi tærsklen for henvendelser er lavere i storbyen end i provinsen. Efter at skadestuen på Rigshospitalet er lukket, vil børnene formentlig rette henvendelse til andre skadestuer. Vagtlægevisitationen fungerer udmærket, men man har ikke tid til den generelle vejledning af forældre, de synes at have behov for. Et alternativ kunne være en børnesygeplejerske som supplement i vagtlægevisitationen. Denne kunne rådgive forældrene ved akut sygdom, hvor lægelige ydelser ikke er nødvendige, og derved aflaste vagtlægen og evt. skadestuen.

Summary

Lene Lindenskov, Lise Brønderslev & Karen Vitting Andersen:

Why do parents visit the casualty ward with minor acute illnesses in their children?
Ugeskr Læger 2001; 163: 1089-92.

Introduction:
People in big cities tend to use the casualty ward instead of their own doctor or the emergency service. This is both more expensive and an inappropriate use of the health care system in Denmark. We wanted to find out why parents used the casualty ward and to look for an alternative way of helping parents during minor acute illnesses in their children.

Material and method:
One hundred questionnaires were distributed in the paediatric ward of Rigshospitalet, Copenhagen, from 28.1.1999 to9.4.1999 to parents who came to the casualty ward without a referral from a doctor. Only people who could speak Danish participated.

Results:
Seventy-five percent had no referal from a doctor, the rest were verbally referred by a doctor. Twenty-five percent came to the casualty ward while their own doctor was on duty. Thirty-nine percent chose the casualty ward, because the staff had a special knowledge of children. Most parents wanted to have their children examined by a paediatrician.

Discussion:
Parents need to be educated in the proper use of the health care system when their children are ill. Many use the casualty ward for convenience and to get expert knowledge about their children's illness, even when it is not necessary. We suggest that an experienced children's nurse should work with the emergency service, so as to keep children with minor, acute illness out of the casualty ward.

Reprint not availble. Correspondence: Lene Lindenskov, Hostrups Have 16, 3.tv., DK-1954 Frederiksberg C. E-mail: lene.lindenskov@dadlnet.dk.

Litteratur

1. Uldall P. Pasningsformer og børns infektioner. Forekomst og årsagsfaktorer. Ugeskr Læger 1990; 152: 2345-8.
2. Hansen B. Forældrerapporteret sygelighed og sygdomsadfærd [disp]. Odense: Odense universitetsforlag, 1993.
3. Moltesen B, Thorning M. Bare man kunne få stoppet sine bekymringer ... Akut indlæggelse af småbørn. En kvalitativ analyse af tiden op til indlæggelse. København: Eget forlag, 1996.
4. Lindenskov L, Johannessen J, Beich C, Andersen KV. Undervisning og rådgivning af småbørnsfamilier i et storbyområde om små børns almindelige sygelighed. Ugeskr Læger 2001; 163: 1083-8.
5. Prib I, Reblin H. Kvalitativ brugerundersøgelse og kvalitetsudvikling- i relation til det akutte forløb i Juliane Marie Centret, Rigshospitalet. København: Eget forlag, 1996.
6. Kristensen I. Når børn bliver syge i Ringkjøbing Amt. Rapport. Herning Centralsygehus, 1998.
7. Andersen JS. Københavns lægevagt ­ aktivitet og kvalitet [ph.d.-afhandling]. København: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 1998.
8. Hjuler IM, Moltesen B. Hospitalsindlæggelse af børn i by og på land. Hvad fejler de? En analyse baseret på udvalgte diagnoser. Ugeskr Læger 1991; 153: 3080-3.
9. Nielsen A, Lie HR, Keiding L, Madsen M. Børns sundhed i Danmark. København: DIKE, 1998.
10. Rasmussen F. Mothers´ benefits of a self-care booklet and self-care educational session at child health centres. Soc Sci Med 1989; 29: 205-12.
11. Fischermann M et al. Børns forbrug af læge i et københavnsk lokalområde. Ugeskr Læger 1989; 151: 3151-5.
12. Andersen KV, Schulsinger C. Lægen 1997; 15: 24-6.
13. Nødgaard H, Nielsen I. Børn af etniske mindretal på sygehus i Århus. Hvor tit- hvor længe- for hvad. Ugeskr Læger 1998; 160: 2867-71.
14. Moltesen B, Hjuler IM. Hospitalsindlæggelse af børn i by og på land. En sammenlignende analyse mellem indlæggelseshyppighed og levevilkår baseret på registerdata. Ugeskr Læger 1991; 153: 3077-80.
15. Dyhr L. Lige adgang til sundhedsvæsnet for indvandrere og flygtninge. Ugeskr Læger 1999; 161: 4371.
16. Københavns Kommune statistiske kontor. Tal nr. 5. 1997. Københavns bydele 1997.
17. MacFaul R, Glass EJ, Jones S. Appropriateness of paediatric admission. Arch Dis Child 1994; 71: 50-8.

Antaget den 19. december 2000.
H:S Rigshospitalet, Juliane Marie Centret, pædiatrisk klinik I, børnemodtagelsen.