ORIENTERING
Erling Østergaard, sygeplejerske Wendy Mensberg & cand.scient. Kirsten Færgeman
Selv om der efterhånden er god evidens for, at en aktiv ernæringspolitik lønner sig, både over for den enkelte patient (1-3) og ud fra et økonomisk synspunkt (4), er det ikke uden problemer at få etableret og vedligeholdt nye ernæringsrutiner.
Det er en almindelig erkendelse, at man i rammerne af et egentlig projekt nok kan få screenings- og registreringsprocedurer til at fungere, men også at det er vanskeligt af få opretholdt procedurerne i den travle hverdag.
Vi har derfor fundet det af interesse at berette om vores erfaringer med implementering af nye ernæringsprocedurer på et mindre centralsygehus.
Med udgangspunkt i bogen: »Anbefalinger for den danske institutionskost« (5), udsendt af Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri, har vi på Silkeborg Centralsygehus gennem nu snart to år arbejdet med at få indarbejdet nye rutiner for ernæring.
Bogen fastslår bl.a.:
-Kosten er en vigtig del af behandlingen
-Kostens betydning bør opprioriteres
-Kostforplejning er en tværfaglig opgave
-Kosten skal sammensættes individuelt efter patientens behov.
Vi har været så heldige og privilegerede at have sygehusledelsens fulde opbakning, bl.a. visende sig ved, at der er afsat penge til en fuldtidsstilling til processen. Denne er anvendt til ansættelse af en projektansvarlig på 30 timer/uge, mens de sidste 7 timer/uge deles mellem en overlæge og en sygeplejerske. Stillingen som projektansvarlig var oprindelig tiltænkt en klinisk diætist, men vi har været så heldige at få ansat en cand.scient. i human ernæring med tidligere projekterfaring. Vi havde først en planlægningsfase på ca. tre måneder, hvorefter vi startede implementering på parenkymkirurgisk afdeling. Denne afdeling blev valgt, fordi den i forvejen var meget opmærksom på ernæringens betydning for det optimale behandlingsforløb.
Procedurerne har følgende grundelementer:
Ernæringsscreening. Hovedreglen er, at alle patienter ved indlæggelsen eller ambulant forundersøgelse skal have foretaget en vurdering af dels aktuelle ernæringstilstand, dels risikoen for underernæring i løbet af det forventelige sygdomsforløb. Til det brug er der udviklet et ernæringsscreeningsskema, der skal udfyldes af visiterende eller indlæggende læge. Skemaet indeholder diagnoser, der i sig selv berettiger til betegnelsen risikopatient, fx patienter, der skal have fortaget tarmoperation, akutte patienter, der ikke er færdigudredt inden for tre døgn, patienter med sepsis, pancreatitis, osv.
Disse kriterier er naturligvis forskellige for hver afdeling.
Endvidere skal der noteres højde og vægt, og BMI skal udregnes. Patienter med BMI under 20, vægttab på mere end 5% inden for tre måneder og patienter med kostindtag under 75% af behovet defineres ligeledes som risikopatienter.
Patienter, der således er definerede som risikopatienter, bliver kostregistreret i tre døgn og tilbydes superkost. Hermed er to andre grundelementer introduceret. Kostregistreringen foretages af plejepersonalet på fortrykte skemaer, der giver et samlet overblik over patientens indtag af energi og protein. Tallene er til stede ved morgenstuegang og danner grundlag for evt. yderligere intervention. Registreringen viser sig faktisk gennemførlig og føles ikke som nogen uoverkommelig belastning. Hovedprincippet er, at alle hovedretter er fotograferede, således at en standardportion nemt anrettes. Ved udtagning skal det så markeres, hvor stor en del, der er spist.
Superkosten er en blanding mellem sygehuskost (der har en fedtenergiprocent på 40) og kost til småt spisende (der har en fedtenergiprocent på ca. 50). Foreløbig er den et alternativ til den varme middagsret, men i løbet af kort tid vil der tillige blive tilbud om en alternativ aftenmenu. Superkosten udmærker sig ved at være mere »energitæt« og proteinholdig end normalkosten. Dette opnås for en stor del ved berigelse af kartoffelmos, grønsagsmos, supper o.l.
Yderligere et vigtigt element i proceduren er tilskudsdrikkene. Vi startede med de traditionelle proteindrikke, men har efterhånden udvidet sortimentet, så der nu er 17 forskellige smagsvarianter, dels fremstillet i hospitalets hovedkøkken, dels industrielle produkter. Mange patienter er glade for de saftbaserede drikke, der kan være let syrlige og fx er gode til patienter med kvalme.
I forbindelse med opstarten af de nye procedurer blev der etableret en tværfaglig undervisning på 2Þ time. Alle faggrupper fik således den samme orientering.
Vi brugte de første tre måneder med implementering af procedurerne på parenkymkirurgisk afdeling. Undervejs skete der betydelige justeringer af specielt registreringsproceduren. Herefter udbredtes rutinerne til sygehusets øvrige afdelinger. Ortopædkirurgisk afdeling var først i rækken. Vi blev i starten mødt med stor velvilje fra plejegruppen, mens lægerne var mere skeptiske, fx var det forbundet med en del besvær at få lægegruppen inddraget i den undervisning, der skulle muliggøre implementeringen. Dette kom ikke som nogen total overraskelse, lignende observationer er gjort tidligere (6). På trods af det indlysende i, at læger, som havende det overordnede ansvar for behandling, hvoraf ernæring jo er en del, skal påtage sig det overordnede ansvar for ernæringen, har dette vist sig ikke altid at være nemt.
Som Kondrup et al påpeger i en spørgeskemaundersøgelse om danske læger og sygeplejerskers holdning til ernæring(7), har klinisk ernæring lav prioritering og lav interesse. Efterhånden som resultaterne begynder at vise sig, bliver det dog nemmere at få budskaberne ud. Vi oplevede et eksempel med en amputationspatient med et sår, der ikke ville hele. Da hun så, som konsekvens af de nye procedurer, fik anlagt en ernæringssonde, blev det åbenbart, at der nu var tydelige fremskridt med hensyn til helingen. Den slags facts tæller mere end mange ord.
I skrivende stund er implementeringen i gang i medicinsk blok, hvor der er afsat en måned til hvert sengeafsnit. Ved årets udgang har alle sygehusets afdelinger fået den tilgrundliggende undervisning, og projektlederen og sygeplejersken har været rundt og hjælpe med de praktiske problemer i opstartsfasen.
Det er vores håb, at procedurerne herefter kan indgå som en naturlig del af sygehusets behandling. Der er på hver afdeling udpeget nøglepersoner, typisk en overlæge og en sygeplejerske, der har det lokale ansvar for, at procedurerne overholdes. Efter behov kan artiklens forfattere bistå med nødvendig assistance. Vi håber at få projektets sygeplejerske til at fungere som konsulent for hele sygehuset, således at der er afsat en ugentlig dag til dette. Hvor længe der vil være behov for denne ordning, må stå hen i det uvisse, men umiddelbart regner vi med 1-3 år, hvorefter procedurerne gerne skulle være så indarbejdede, så de kører videre uden speciel indsats.
Korrespondance: Erling Østergaard, Vibevej 20, DK-8600 Silkeborg. E-mail: eoe@dadlnet.dk
Litteratur
1. Beier-Holgersen R, Boesby S. Virkningen af tidlig post-operativ enteral ernæring på postoperative komplikationer. Ugeskr Læger 1998; 160: 3223-6.
2. Kondrup J, Beck AM, Hansen BS, Hartvig C, Ipsen B, Ronneby H et al. Ernæringsterapi hos 542 hospitaliserede patienter. Ugeskr Læger 1996; 158: 893-7.
3. Hessov I. Ernæring af hospitalspatienten. Ugeskr Læger 1997; 159: 6496.
4. Kondrup J. Udgifter ved underernæring. Diætisten 1999; 38: 5-7.
5. Anbefalinger for den danske institutionskost. Økonomaskolen i København og Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri, 1999.
6. Eriksen J. Tro, overtro eller videnskab. Diætisten 1999; 38: 8-9.
7. Rasmussen HH, Kondrup J, Ladefoged K, Staun M. Klinisk ernæring på danske hospitaler. Ugeskr Læger 2000; 162: 3855-60.
