Materiale og metode
Materiale: Patientgruppen består af børn under ét år udredt på Børneafdelingen, Odense Universitetshospital. Det er dels børn hjemmehørende i Fyns Amt, dels børn henvist pga. lands/landsdelsfunktion. Dette bidrager til, at opgørelsen er baseret på en selekteret patientgruppe.
Patientgruppen er fundet via en søgning på histologiske undersøgelser af gastrointestinale biopsier opnået ved endoskopi hos børn under et år. Enkelte børn, hos hvem biopsien blev foretaget ved åben operation, er derfor ekskluderet.
De børn, der blev endoskoperet i forbindelse med anlæggelse af perkutan gastrostomisonde, er ligeledes ekskluderet, idet der ikke rutinemæssigt biopteres ved denne procedure. Ved øvre endoskopi forstås øsofagogastroduodenoskopi og ved nedre endoskopi rektoskopi, sigmoideoskopi og koloskopi.
I alt 28 børn blev undersøgt (17 drenge og 11 piger). På undersøgelsestidspunktet var yngste barn 13 dage og ældste var 350 dage gammelt (middelværdi=148 dage, SD=113 dage). Hos 18 børn gennemførtes øsofagogastroduodenoskopi, hos seks børn nedre endoskopi, og fire børn fik foretaget såvel øvre som nedre endoskopi.

Metode: Alle undersøgelserne gennemførtes i generel anæstesi. Forud for øvre endoskopi fastede barnet i fire timer. Endoskopierne gennemførtes på operationsstue. Til øvre endoskopi anvendtes et Olympus GX 10 duodenoskop med diameter 7,7 mm og længde 60 cm. En pædiatrisk biopsitag anvendtes ved biopsi. Opgørelsesperioden repræsenterer en overgangsperiode i afdelingens holdning til bioptering. Tidligere biopteredes fra alle makroskopiske forandringer, og afhængigt af indikationen foretoges fx duodenalbiopsi ved mistanke om coeliaki. I overensstemmelse med internationale rekommandationer (2) biopteres nu efter fast skema således altid fra duodenum, antrum, corpus og fundus ventriculi, to niveauer i esophagus samt alle makroskopiske forandringer.
Den makroskopiske esophagitis er i den foreliggende opgørelse graderet efter Savary-Miller-klassifikationen (7). Ved sigmoideoskopi og koloskopi anvendtes ligeledes et Olympus GX 10 duodenoskop, og der biopteredes fra alle tarmafsnit.

Resultater
Øvre endoskopi: Indikationerne for øvre endoskopi fremgår af Tabel 1 (se UFL 163/8, p. 1075, 19. februar 2001). Vedvarende opkastningstendens og mistanke om gastroøsofageal refluks var den hyppigste indikation i denne gruppe. Efterfølgende blev der i disse tilfælde anlagt pH-sonde distalt i esophagus med henblik på 24-timers pH-monitorering. Hos fire børn var symptomatologien præget af dårlig trivsel og persisterende diaré. De tre børn undersøgt på mistanke om esophagusstenose var alle neonatalt opereret for esophagusatresi. Ved alle øvre endoskopier blev der opnået fuldt overblik til duodenums andet stykke.
Ved endoskopien var der makroskopiske forandringer hos 17/22 (77%). Der fandtes grad 1-øsofagit i seks tilfælde, grad 2-øsofagit i fem tilfælde samt et barn med grad 3-øsofagit. Hos de tre børn med følger efter esophagusatresi bekræftedes mistanken om esophagusstenose, og der blev foretaget dilatation. To børn havde nodulær gastritis. Det ene barn debuterede med en akut, øvre gastrointestinal blødningsepisode. Biopsier fra ventrikel og duodenum var forenelige med diagnosen eosinofil gastroenteritis, som hos dette barn antages at være udløst af ikke tidligere erkendt komælksallergi.
Fra de 22 børn, der gennemgik øvre endoskopi, blev i alt opnået 50 biopsier (esophagus 15, ventrikel 18 og duodenum 17). Hos 15/22 børn (68%) fandtes patologisk histologi, således havde enkelte børn patologiske fund i flere biopsier (flere tarmafsnit) og andre kun i en enkelt biopsi. To børn havde abnorm endoskopi (hiatushernie) men normal histologi. I nogle tilfælde var forandringerne uspecifikke, i andre var fundene umiddelbart forenelige med diagnosen. I et enkelt tilfælde var de lysmikroskopiske fund ikke konklusive, men supplerende, elektromikroskopiske fund var patognomoniske for microvillus inklusions sygdom (Fig. 1 [se UFL 163/8, p. 1075, 19. februar 2001]). Andre sjældne fund var et tilfælde af chylomikron retentions sygdom (Anderson's disease) samt et tilfælde af autoimmun enteropati. Tre af 50 øvre biopsier var uegnede til diagnostisk vurdering.

Nedre endoskopi: I alt blev ti børn undersøgt med nedre endoskopi, fordelt på to rektoskopier, syv sigmoideoskopier samt en koloskopi. Ved sigmoideoskopi/koloskopi var én undersøgelse normal, i de syv andre tilfælde var der makroskopiske tegn på inflammation i form af rødme og vulnerabilitet af slimhinden. Hos to børn var forandringerne lokaliseret til rectum, i fire tilfælde involveredes rectum og sigmoideum og i et tilfælde hele colon. I alt 18 børn blev inden for opgørelsesperioden undersøgt med rektoskopi med henblik på at opnå slimhindebiopsi i forbindelse med udredning for Hirschsprungs sygdom. Disse børn er ikke inkluderet i opgørelsen, da der ikke retrospektivt fandtes sufficiente beskrivelser af slimhinden, selve endoskopien er i disse tilfælde uden diagnostisk betydning, og det er udelukkende de histologiske forandringer (agangliose), der er af gørende for den videre behandling. Hirschsprung diagnosen-verificeredes hos ti af de 18 børn (56%).
Der var ingen anæstesiologiske komplikationer, ingen tilfælde af gastrointestinal perforation, blødning eller andre endoskopiske komplikationer. Det skal bemærkes, at de fire børn undersøgt med såvel øvre som nedre endoskopi er inkluderet i både Tabel 1 og Tabel 2 (se UFL 163/8, p. 1076, 19. februar 2001).

Diskussion
I den foreliggende undersøgelse er opgjort det diagnostiske udbytte og forløbet af endoskopi hos børn under et år. Samlet blev der påvist abnorme histologiske fund hos 75% af patienterne. Alle endoskopierne blev foretaget i universel anæstesi. I andre centre anvendes i varierende omfang sedering, ofte i form af intravenøs administration af et korttidsvirkende benzodiazepin evt. i kombination med et opioid. Sederingen kan foretages af operatøren, og undersøgelsen kan derfor potentielt gennemføres uden anæstesiologisk assistance (8-10). Et center beskriver erfaringen med sedering af 150 børn under ét år, der gennemgik øvre endoskopi (8). Som sedering anvendtes midazolam samt meperidin/fentanyl. Hyppigste bivirkninger til sederingen var ansigts-flushing (7%) og iltmætningsfald: kortvarig <15 s (7%) og længerevarende >15 s (8%). Alle tilfælde af mætningsfald rettede sig på ilt nasalt. Der var ingen alvorlige komplikationer. Kun en enkelt endoskopi måtte opgives pga. insufficient sedering. Valget mellem universel anæstesi og sedering må bero på personlig erfaring. Ved akut og/eller terapeutisk endoskopi samt ved komorbiditet bør dog anvendes universel anæstesi (1-4). Hos voksne patienter er det er vist, at gennemførelsesraten for gastrointestinal endoskopi stiger med antallet af udførte procedurer (11). I denne lille undersøgelse af spædbørn, hvor endoskopierne er udført af få personer tilknyttet et tværfagligt team, fandtes 100% (28/28) gennemførelsesrate. Der findes ingen andre opgørelser over succesraten hos spædbørn, men det forventes at lignende forhold gør sig gældende, som hos større børn og voksne. Proceduren kan hos denne undergruppe med fordel gennemføres af ganske få personer med speciel interesse for området.
Der fandtes ingen komplikationer til anæstesi, endoskopi eller biopsi i den foreliggende undersøgelse. Et større center beskriver en komplikationsfrekvens på 0,3% ved 2.026 endoskopier på børn og unge, heraf 138 endoskopier hos børn under ét år. Fra andre centre er offentliggjort komplikationsfrekvenser svarende til dette niveau (12).
Ved øvre endoskopi var den hyppigste indikation mistanke om GERD. Kontinuerlig 24-timers pH-monitorering i nedre esophagus anses som den bedste metode til verificering af gastroøsofageal refluks (13-14). pH-sonden kan anlægges »blindt« ud fra beregning af afstanden til nedre esophagussphincter, pH-omslagspunkt eller ved manometrisk påvisning af sphincters lokalisation. Endoskopisk påvisning af mucosadefekter i esophagusslimhinden er en kendt prædiktiv faktor for GERD. I denne undersøgelse anvendtes den såkaldte Savary-Miller-klassifikation til gradering af øsofagitforandringerne, i dag vil man dog oftest anvende den nu alment accepterede Los Angeles-klassifikation (15). Patienter med reflukssymptomer uden mucosadefekter kan dog også have patologisk refluks og symptombedring ved behandling med protonpumpehæmmere (16). I patientgruppen mistænkt for GERD blev gastroskopien rutinemæssigt kombineret med 24-timers kontinuerlig pH-monitorering, hvilket endvidere indebar den fordel, at afstanden til nedre esophagussphincter samt pH-sondens placering i esophagus kunne bedømmes visuelt.
Nyere studier tyder på, at der findes en undergruppe af børn med GERD-lignende symptomatologi, men med normale pH-forhold, og hos hvem der ved biopsi findes inflammation præget af eosinofile granulocytter i esophagusslimhinden men ikke i ventrikelslimhinden (17-18). Det har været fremført, at denne eosinofile esophagitis bør betragtes som en manifestation af en ofte ikke erkendt fødevareallergi. I relation til de ovenfor anførte betragtninger har vi fundet, at endoskopi, biopsi samt 24-timers pH-måling giver det bedste udgangspunkt for planlægning af behandlingsstrategien hos børn med svær/vedvarende reflukssymptomer i denne aldersgruppe.
Børn opereret for esophagusatresi er disponeret for udvikling af esophagitis og senere intestinal metaplasi/Barretts esophagus (19). Der fandtes ingen endoskopiske eller histologiske tegn på metaplasi hos børnene med esophagusatresi i dette materiale. Antallet af uspecifikke fund kan synes stort, histologien er en del af den diagnostiske vurdering og må sammenholdes med resultatet af andre relevante undersøgelser i den specifikke kliniske situation.
Ved nedre endoskopi anvendtes i denne opgørelse fortrinsvis (8/10) sigmoideoskopi eller koloskopi. Selv om det i dette materiale kun drejer sig om otte børn, synes de endoskopiske fund at understrege betydningen af proceduren i denne aldersgruppe.
Hos fire af børnene i opgørelsen var klinikken forenelig med intraktabel diaré i spædbarnsalderen. Syndromet kan defineres som diaré af mere end to ugers varighed opstået inden toårs alderen, og hvor der ikke kan påvises infektiøs eller allergisk ætiologi (20). Det drejer sig om sjældne tilstande af forskellig patogenese, hvor der findes en dybtgående ændring af tarmslimhindens struktur (21). Ved udredningen hos disse børn er der ofte gavn af elektronmikroskopiske studier. Ved denne form for diagnostik fandt vi diagnoserne microvillus inklusions sygdom og chylomikron retentions sygdom. Diagnoserne blev stillet på duodenalbiopsier, histologien i colon var enten normal eller præget af uspecifikke forandringer.
Som konklusion synes endoskopisk undersøgelse at være en vigtig diagnostisk procedure hos en udvalgt gruppe af spædbørn med vedvarende eller massive gastrointestinale symptomer. I dette og andre større materialer fandtes komplikationsraten acceptabel. Den høje frekvens af positive fund kunne tale for i højere grad at anvende de endoskopiske procedurer. Opgørelsen illustrerer, at der i denne aldersgruppe findes forholdsvis sjældne sygdomme som vanskeligt diagnosticeres uden gastrointestinal endoskopi og biopsi.


Summary

Rasmus Gaardskær Nielsen, Claus Fenger, Svend Arne Pedersen, Niels Qvist, Jakob Sørensen & Steffen Husby:

Diagnostic benefit of gastrointestinal endoscopy in infants below one year of age: A two-year survey.
Ugeskr Læger 2001: 163: 1074-8.

Introduction:
Gastrointestinal endoscopy in children is a well-established procedure. We reviewed our experience of endoscopy in infants below one year of age to evaluate indications, endoscopic findings, histology, and complications.

Material and methods:
Twenty-eight infants were studied over a two-year period. Of these, 18 underwent upper endoscopy, six recto/sigmoidoscopy or colonoscopy, and four both procedures.

Results:
The most common indication (10/22) for upper endoscopy was vomiting and suspicion of gastro-oesophageal reflux disease. In these infants, 24-hour continuous monitoring of the oesophageal pH followed the procedure. Indications for lower endoscopy were rectal bleeding (n=6) and intractable diarrhoea (n=4). There were no complications to anaesthesia, endoscopy, or biopsy. Overall, there were endoscopic abnormalities in 82% and histological abnormalities in 75% of the infants. The diagnostic findings included rare disorders, such as eosinophilic gastroenteritis, microvillous inclusion disease, and chylomicron retention disease. Diagnosis of these diseases requires gastrointestinal biopsy.

Discussion:
Gastrointestinal endoscopy is a safe procedure, which is a valuable part of the diagnostic work-up in a selected group of infants with long-lasting or severe gastrointestinal symptoms.


Reprints: Rasmus Gaardskær Nielsen, børneafdeling H, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

Litteratur

1. Fox VL. Pediatric Endoscopy. Gastrointest Endosc 2000; 10: 175-94.
2. Squires RH Jr, Colletti RB. Indications for pediatric gastrointestinal endoscopy: a medical position statement of the American society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996; 23: 107-10.
3. Haight M, Thomas DW. Pediatric gastrointestinal endoscopy. Gastroenterologist 1995; 3: 181-6.
4. Benaroch LM, Rudolph CD. Introduction to pediatric esophagogastroduodenoscopy and enteroscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1994; 4: 121-42.
5. Wewer AV, Becker PU, Pærregård A, Bendtsen F, Gernow AB. Øsofago-gastro-duodenoskopi af pædiatriske patienter. Ugeskr Læger 1997; 159: 3015-20.
6. Husby S. Gastroskopi hos børn. Ugeskr Læger 1997; 159: 2983.
7. Savary M, Miller G. L'eosophage: manual et atlas d'endoscopie, Soleure: Gasmann AG, 1977.
8. Chuang E, Wenner WJ Jr, Piccoli DA, Altschuler SM, Liacouras CA. Intravenous sedation in pediatric upper gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc. 1995; 42: 156-60.
9. Squires RH Jr, Morriss F, Schluterman S, Drews B, Galyen L, Brown KO. Efficacy, safety and cost of intravenous sedation versus general anesthesia in children undergoing endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 1995; 42: 99-104.
10. Balsells F, Wyllie R, Kay M, Steffen R. Use of conscious sedation for lower and upper gastrointestinal endoscopic examinations in children, adolescents and young adults: a twelve-year review. Gastrointest Endosc 1997; 45: 375-80.
11. Fox VL. Clinical competency in paediatric endoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 26: 200-4.
12. Rothbaum RJ. Complications of pediatric endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996; 6: 445-59.
13. Vandenplas Y, Belli D, Boige N, Bouquet J, Cadranel S, Cezard JP et al. A standardized protocol for the methodology of oesophageal pH monitoring and interpretation of the data for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux. J Pediatr 1992; 14: 467-71.
14. Shay SS, Abreu SH, Tsuchida A. Scintigraphy in gastroesophageal reflux disease: a comparison to endoscopy, LESp, and 24-H pH score, as well as to simultaneous pH monitoring. Am J Gastroenterol 1992; 87: 1094-101.
15. Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-80.
16. Havelund T, Lind T, Wiklund I, Glise H, Hernqvist H, Lauritsen K et al. Quality of life in patients with heartburn but without esophagitis: effects of treatment with omeprazole. Am J Gastroenterol 1999; 94: 1782-9.
17. Walsh SV, Antonioli DA, Goldman H, Fox VL, Bousvaros A, Leichtner AM et al. Allergic esophagitis in children ­ a clinicopathological entity. Am J Surg Pathol 1999; 23: 390-6.
18. Kelly KJ, Lazenby AJ, Rowe PC, Yardley JH, Perman JA, Sampson HA.
Eosinophilic esophagitis attributed to gastroesophageal reflux: improvement with an amino acid based formula. Gastroenterology 1995; 109:
1503-12.
19. Krug E, Bergmeijer JH, Dees J, de Krijger R, Mooi WJ, Hazebroek FW. Gastroesophageal reflux and Barrett's esophagus in adults born with esophageal atresia. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2525-8.
20. Walker-Smith JA. Intractable diarrhoea in infancy: a continuing challenge for the paediatric gastroenterologist. Acta Paediatr Suppl 1994; 83 (suppl 395): 6-9.
21. Goulet O, Kedinger M, Brousse N, Cuenod B, Colomb V, Patey N et al. Intractable diarrhoea of infancy: a new entity with epithelial and basement membrane abnormalities. J Pediatr 1995; 127: 212-9.
Antaget den 23. januar 2001.
Odense Universitetshospital, børneafdeling H, Patologisk Institut, kirurgisk afdeling og anæstesiologisk-intensiv afdeling V.