LÆSERBREV
Et velkomment initiativ, tænkte jeg, da jeg forleden modtog Sundhedsstyrelsens vejledning om behandling med antidepressiva og antipsykotika (1). Mit smil blegnede imidlertid, da jeg i følgebrevet fra medicinaldirektøren stilet til landets læger kunne læse, at retningslinierne rummede såvel anbefalinger som bindende behandlingsforskrifter, som fremover ville være det regelsæt, som fra sundhedsmyndighedernes side ville blive lagt til grund ved vurdering af faglig virksomhed.
Jeg kunne konstatere, at ingen fagpersoner åbenbart havde taget det eksplicitte ansvar for vejledningen. Sundhedsstyrelsen må have ment, at dette var unødvendigt. Smilet var nu helt væk. Endelig måtte jeg, efter at have læst indholdet, lede forgæves efter dokumenterende referencer. Herefter var jeg ikke blot ærgerlig over Sundhedsstyrelsens fremgangsmåde og retningsliniernes form, men nu især ærgerlig over, at retningslinierne vedrørende behandling med antidepressiva rummer i det mindste et par ret afgørende udsagn, som efter min opfattelse ikke er tilstrækkelig evidensbaserede og som derfor ikke bør stå uimodsagte.
På side 13 i vejledningen anføres korrekt, at der kun er påvist marginale forskelle mellem serotoningenoptagshæmmere (SSRI) og tricycliske antidepressiva (TCA). Det er vist i efterhånden en del metaanalyser (2). I modsætning hertil kan man imidlertid under afsnittet om moderat til svær depression med melankoliformt syndrom på side 15 læse, at TCA ud fra den videnskabelige dokumentation må anses for førstevalgspræparater ved disse tilstande. Da det melankoliforme syndrom, som er karakteriseret ved overvejende biologisk forankrede symptomer, ifølge ICD-10 altid forudsættes til stede ved svær depression og hyppigt optræder ved moderat depression, er konsekvensen af denne anbefaling (eller bindende forskrift?) selvsagt ret omfattende, hvis den vel at mærke følges. Problemet er imidlertid, at den omtalte videnskabelige dokumentation ikke findes i et omfang, som berettiger, at patienter med melankoliformt syndrom som hovedregel skal fraholdes behandling med nyere antidepressiva, som, selv om disse lægemidler langtfra er uden bivirkninger, trods alt er forbundet med en større patientaccept end TCA, ikke mindst i langtidsbehandlingen. Ifølge de netop reviderede evidensbaserede retningslinier fra American Psychiatric Asssociation (3) vedrørende behandling af depressionssygdommen har TCA da heller ikke nogen forrang frem for andre antidepressiva. Alle SSRI, de to TCA nortriptylin og desipramin, samt bupropion og venlafaxin anses således for ligeværdige veldokumenterede førstevalgspræparater. I disse retningslinier anføres, at præparatvalget bør basere sig på forhold som bivirkningsprofil og patientpreference, hvorimod depressionens sværhedsgrad
og tilstedeværelsen af det melankoliforme syndrom ikke nævnes som faktorer af betydning for præparatvalg. Det følgende eksempel illustrerer, at depressive patienter med det melankoliforme syndrom udmær ket kan behandles med andet end TCA. Som led i en kontrolleret undersøgelse modtog 1.629 moderat til svært depressive patienter i psykiatrisk speciallægepraksis behandling med et SSRI (4). Efter 11 uger havde 71% af patienterne opnået mindst 50% reduktion på den anvendte depressionsskala. Det melankoliforme syndrom, som var til stede hos halvdelen af patienterne, havde ingen indvirkning på behandlingsresultatet.
I vejledningen kan man ligeledes læse, at førstevalgsbehandling ved depression med psykotiske symptomer bør være TCA eller ECT (ElectroConvulsive Therapy). Der findes imidlertid ikke belæg for at vælge TCA fremfor andre antidepressiva hertil. Den dokumenterede gavnlige effekt af en kombination af et antidepressivum og et antipsykotikum nævnes ikke (3).
Man kan om de nyere kombinerede serotonergt og adrenergt virkende præparater som venlafaxin og mirtazapin på side 21 læse, at erfaringerne endnu er beskedne med hensyn til bivirkninger. Hvis man ikke vidste bedre (bivirkningerne er velbeskrevne), kunne man blive helt skræmt ved tanken om at bruge disse præparater.
På side 16 står der om behandling af bipolar depression, dvs depression hos patienter, som tidligere har haft mani eller hypomani, stort set kun, at behandlingen af denne tilstand bør varetages af eller i samråd med en speciallæge i psykiatri. Når man sammenholder dette med følgebrevets passus om, at Sundhedsstyrelsen er opmærksom på, at der kan være en ventetid i den henseende, og at den alment praktiserende læge derfor må forestå behandlingen efter retningslinierne, springer det i øjnene, at såvel læge som patient lades i stikken. Man kunne i det mindste have nævnt, at den primære behandling her bør være lithium eller antiepileptikum, eventuelt suppleret med et antidepresivum, og at TCA her almindeligvis bør undgås (5).
Endelig undres man, når der på side 26 under angsttilstande nævnes, at TCA og SSRI har en dokumenteret effekt på behandling af socialfobi og panikangst. Det er korrekt, at SSRI og clomipramin, et TCA med nogen serotonerg effekt, har disse egenskaber, men at generalisere til alle TCA må stå for forfatternes egen regning.
Afslutningsvis tilbage til formen. Trods den viden, der efterhånden eksisterer på området, mener jeg ikke, at den er tilstrækkelig til at legitimere udsendelsen af så bastante vejledninger, som det er tilfældet her, i øvrigt med manglende præcisering af, hvad der er anbefalinger, og hvad der er bindende behandlingsforskrifter og med antydningsvis tilsidesættelse af den fri ordinationsret
.Risskov
Rasmus Wentzer Licht
Litteratur
1. Vejledning om behandling med antidepressiva; vejledning om behandling med antipsykotika; vejledning om behandling af børn med antidepressiva, antipsykotika og centralstimulerende midler. København: Sundhedsstyrelsen, 2000.
2. Licht RW, Rasmussen N-A. Effekten af antidepressive lægemidler ved depression. I: Depression en folkesygdom der skal behandles? Rapport fra en konsensuskonference 1.-3. marts 1999. København: DSI, 1999: 91-124.
3. Practice guideline for the treatment of patients with
major depressive disorder. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000.
4. Licht RW, Qvitzau S. Mianserin augmentation, sertraline dose increase or extended duration of treatment in major depression insufficiently responding to 6 weeks of sertraline treatment (abstract). Int J Neuropsychopharmacol 2000; 3 (suppl 1): S 236-7.
5. Vestergaard P, Licht RW. Behandling af bipolar depression med antidepressiva: et dilemma. Ugeskr Læger 2000; 162: 3316-8.
