Behandlingen af syge nyfødte børn er krævende og er blevet tiltagende centraliseret (1). Udviklingen inden for neonatologien har medført mulighed for behandling af både yngre og mere syge nyfødte, blandt andet ved indførelse af surfaktantbehandling for de mindste, højfrekvent ventilation, NO-behandling og ECMO-behandling (ekstrakorporal membran oxygenering) af børn med svære iltningsproblemer, ligesom mulighederne for kirurgisk intervention ved visse medfødte misdannelser er bedret. Dette medfører samlet et større behov for overflyttelse af svært syge nyfødte.
Vurdering, prætransport stabilisering og selve transporten af disse små og ustabile patienter er imidlertid krævende og forbundet med hyppige problemer (2-7). For syv år siden blev det vist (8), at 31% af transporter med syge nyfødte børn til Rigshospitalet ikke var optimale i forhold til barnets tilstand, at 13% af højrisikotransporterne var forbundet med alvorlige komplikationer, og at 25% af intuberede børn havde problemer relateret til tuben. Undersøgelsen resulterede i retningslinier for stabilisering og transport af nyfødte for at forbedre kvaliteten af de neonatale risikotransporter.
Problemer relateret til transport af syge nyfødte kan løses ved, at transporten bliver udført af et specialiseret team. Både i USA (9) og i en nylig rekommandation fra European Association of Perinatal Medicine (10) anbefaler man, at neonatale transporter foretages af specialiserede transporthold.
For at gøre en sådan afhentning rationel, er det nødvendigt, at transportholdet dækker et stort geografisk område, og det kan derfor tage længere tid, før barnet kommer frem til den modtagende afdeling. Man kan sige, at spørgsmålet er, om den bedre kvalitet ved transporten opvejer en eventuel forsinkelse.
Denne artikel beskriver erfaringerne fra de første to år (1998 og 1999) med afhentning af syge børn til Rigshospitalets Neonatalklinik. For at belyse spørgsmålet, om dette reelt er en fordel, sammenlignes med de risikobørn, som i samme periode blev bragt til Neonatalklinikken.
Neonatalklinikken på Rigshospitalet behandler årligt 1.000-1.200 børn. Af disse er cirka 75% enten født på Rigshospitalet eller overflyttet fra andre afdelinger på Rigshospitalet. De resterende cirka 25%, svarende til omkring 250-300 børn årligt, bliver flyttet til Neonatalklinikken fra andre hospitaler i Danmark, på Færøerne og Grønland.

Materiale og metode
Efter at have foretaget et antal improviserede afhentninger af svært syge nyfødte børn i årene 1996-1997, oprettede Neonatalklinikken, Rigshospitalet, januar 1998 et neonatalt transporthold. Transportholdet består af 6-7 speciallæger i pædiatri med særlig erfaring i neonatologi samt 12-14 syge-
plejersker med intensiv-neonatologisk erfaring. Alle er ansat i Neonatalklinikken, er interesserede i transport og har været på transportkursus arrangeret af Neonatalklinikken. Ordningen er frivillig og har indtil 1. september 2000, hvor der er truffet aftale med amterne, fungeret uden formaliseret vagtberedskab.
Transportholdet er primært beregnet til afhentning af børn med specielle risikofaktorer:  
­ Intuberede børn
­ Mistanke om mb. cordis med behov for prostaglandin
­ Behov for kredsløbsstøtte i form af pressorstoffer
­ Pneumothorax eller fri luft i abdomen
­ Fødselsvægt 1.000g og/eller gestationsalder £27 fulde uger, overflyttet inden for de første syv levedøgn
­ Transport med fly  
Når et risikobarn blev meldt, tilbød vi at hente barnet. Hvis lokalafdelingen var interesseret, og det kunne lade sig gøre at få fat på både en læge og en sygeplejerske fra transportholdet, blev barnet hentet. Ud over transportkuvøse med respirator medbragte transportholdet medicin og udstyr, således at barnet fra starten kunne monitoreres og få nødvendig specialbehandling svarende til forholdene på Neonatalklinikken, bortset fra kirurgisk behandling.
Transportholdet var i samarbejde med den lokale afdelings personale ansvarligt for stabilisering af barnet forud for transporten. Transportholdet udfyldte observations- og evalueringsskema med henblik på dokumentation for indgreb, barnets tilstand og problemer.
Transportholdets aktivitet, observations- og evalueringsskemaer i 1998 og 1999 blev løbende samlet sammen. Til sammenligning blev journaler fra alle lokale risikotransporter til Neonatalklinikken i samme periode fundet frem.
Opgørelsen består i en sammenligning af:  
1. Art og antal risikofaktorer for hver enkelt patient overflyttet med risikotransport til Neonatalklinikken, Rigshospitalet
2. Interventioner udført enten lokalt af Neonatalklinikkens transporthold eller ved ankomsten til Neonatalklinikken.
3. Ilttilskud under transporten samt
4. Barnets pH, blodsukker, legemstemperatur og blodtryk ved ankomsten til Neonatalklinikken.  
Konfidensintervallerne i Tabel 1  (se UFL 163/8, p. 1094, 19. februar 2001)er beregnet ved forskellen mellem ikke-parrede grupper (11).

Resultater
I 1998 og 1999 blev der truffet aftale om i alt 74 transporter med Neonatalklinikkens transporthold. Heraf blev syv transporter aflyst undervejs, idet lokalafdelingen i ét tilfælde ombestemte sig og besluttede selv at flytte barnet, i ét tilfælde besluttede lokalafdelingen, at den alligevel kunne nå at flytte moderen før ekstremt tidlig forløsning, i to tilfælde blev transporten aflyst undervejs, da vejrforholdene var for dårlige til landing (Færøerne), mens barnet i tre tilfælde var dødt, inden transportholdet nåede at komme frem til lokalafdelingen.
I det ene af disse tilfælde var transporten blevet forsinket i et døgn på grund af dårligt vejr. Barnet skulle hentes med redningshelikopter, men der var risiko for overisning. I det andet tilfælde drejede det sig om et helt nyfødt barn med diaphragmahernie, som man ikke trods genoplivningsforsøg kunne holde i live i de 35 minutter, der gik fra aftale om afhentning, til transportholdet nåede frem. Det tredje barn var et præmaturt barn med lungeblødning, som døde på lokalafdelingen inden for 30 minutter efter, at der var truffet aftale om afhentning. Ingen af disse tre børn kunne være blevet bragt levende til Neonatalklinikken med lokaltransport.
En enkelt transport omfattede to børn (tvillinger). Det samlede antal børn, der blev hentet i 1998 og 1999, var dermed 68. I 11 tilfælde kunne Rigshospitalet ikke tilbyde afhentning, og i 140 tilfælde valgte lokalafdelingen selv at bringe (Tabel 2 [se UFL 163/8, p. 1094, 19. februar 2001]). I alt blev der i de to år flyttet 208 børn med risikofaktorer til Neonatalklinikken fra 23 forskellige hospitaler.
Risikofaktorerne for de 68 børn, der blev flyttet af Neonatalklinikkens transporthold, samt de 140 børn flyttet af lokalafdeling fremgår af Tabel 3 (se UFL 163/8, p. 1095, 19. februar 2001).
Intervention lokalt og efter ankomst til Neonatalklinikken
Hos 44 af de 68 afhentede børn (65%) var der behov for, at transportholdet foretog intervention på lokalsygehuset med henblik på stabilisering før transport. Hos 91 af de 140 børn (65%), der blev bragt til Neonatalklinikken, blev der foretaget akut intervention ved ankomsten hertil. Af Tabel 4  (se UFL 163/8, p. 1095, 19. februar 2001) fremgår, hvori interventionerne bestod. Som det kan ses af tallene, blev der foretaget mere end én intervention hos mange børn.
Hos de 66 af de i alt 91 børn (73%), der blev bragt, og hvor der ved ankomsten til Neonatalklinikken blev foretaget akut intervention, var interventionen absolut betydende. Det drejer sig blandt andet om otte børn med svære tubeproblemer, inklusive accidentelle ekstubationer, stoppede tuber eller fejlintubation (i esophagus), behandling med pressorstoffer ved for lavt blodtryk (n=32), bolusglukoseindgift ved meget lavt blodsukker (n=13) og drænage af uerkendt trykpneumothorax (n=2).
Blandt de lokale risikotransporter var et barn dødt ved ankomsten til Neonatalklinikken, mens to børn var moribunde og døde kort efter ankomsten.
Interventionen hos de resterende 25 børn bestod enten i behandling, som der ikke var nogen mulighed for at udføre lokalt, som for eksempel ballonseptostomi for transposition af de store arterier, akut operation for perforeret abdomen, forberedelse til ECMO-behandling samt erkendelse og behandling af subkliniske krampeanfald, eller i indgreb, der ikke fik betydende akutte konsekvenser, som for eksempel anlæggelse af navlearteriekateter, hvor blodtryksmåling ikke gav indikation for behandling med pressorstoffer.

Parametre ved ankomst til Neonatalklinikken
Ved eller kort efter ankomsten til Neonatalklinikken blev der målt pH, blodsukker, temperatur og blodtryk på hovedparten af børnene. Disse værdier har i tidligere undersøgelse (4) vist sig at være af betydning for prognosen ved transport af præmature børn. Normalt accepterede værdier samt antallet af børn, hvor værdierne afviger herfra, fremgår af Tabel 1. Da en værdi lidt uden for det normalt accepterede interval ikke nødvendigvis er af afgørende betydning, er der i Tabel 1 også angivet antallet af børn, hvor afvigelsen er så stor, at den i sig selv kan være af betydning.
For børn, der blev hentet, var pH ikke registreret på lokalafdelingen for tre ud af de 11 børn, der ved ankomsten til Neonatalklinikken havde pH<7,25. For de øvrige otte børn med lavt pH, var pH for de fem børns vedkommende steget fra det sidst målte. Stigningen i pH var mellem 0,04 og 0,47. Tre børn faldt under transporten i pH med mellem 0,04 og 0,07 til pH 7,21 til 7,24. For de børn, der blev bragt, er der ingen tilgængelige oplysninger om pH før transporterne.
For de hentede børn gælder, at legemstemperaturen hos alle de børn, der ved ankomsten var for kolde, under transporten havde bevæget sig i den rigtige retning.
Enogtres børn af de børn, der blev hentet (90%), fik ilt under transporten. Af disse blev 39 reduceret i FiO2 (med 3-69%), fem blev øget (10-20%), mens de resterende 17 børn fik uændret ilttilskud under hele transporten, heraf ti børn med 100% ilt.
Fireoghalvfems af børnene, der blev bragt (67%), fik ilt. Det er ikke muligt at vurdere ændringer under transporten. Et antal børn, specielt børn med kongenit morbus cordis og ductusafhængigt kredsløb, ankom dog med for stort ilttilskud.
I Tabel 14 er angivet antallet af børn, der ved ankomsten til Neonatalklinikken havde mindst to problemer og mindst to svære problemer, hvor ankomstværdierne var langt fra det ønskede.

Diskussion
I den tidligere, danske opgørelse over risikofaktorer ved overflyttelse af syge nyfødte børn til Rigshospitalet (8) fandt man, at en stor del af transporterne enten var suboptimale (31%) eller forbundet med alvorlige komplikationer (13%), specielt var transport af intuberede børn forbundet med stor risiko (25%) for problemer relateret til tuben. Kriterierne for at vurdere transporterne som suboptimale i opgørelsen er ikke anført specifikt og kan være anderledes end de i denne opgørelse anvendte. På trods af dette er resultaterne meget ens, i vores opgørelse har 32% af børn overflyttet med lokale risikotransporter mindst to problemer og 9% mindst to alvorlige problemer ved ankomsten til Neonatalklinikken.
For at afhentning med specialiseret transporthold skal være en fordel for barnet, skal den bedre kvalitet i monitorering og behandling af barnet opveje den tid, det tager for transportholdet at komme ud til lokalafdelingen.
Flytransporter blev anvendt hos 31% af de hentede og 11% af de bragte børn. Indikationen var enten transport over vand, store afstande eller behov for hurtig overflyttelse. Flytransport udgør en speciel risiko på grund af trykændringer, vibrationer og støj. Omlastningen mellem ambulance og fly er ofte besværlig på grund af dårlige pladsforhold, og der er selvsagt ingen mulighed for at lande med meget kort varsel, hvis der skulle blive behov for indgreb.
I alt seks børn døde i tidsmæssig nær relation til transporten. Dette understreger den alvorlige problemstilling. Det vurderedes, at de tre børn, der skulle være hentet, heller ikke kunne være bragt. Det er usikkert, om de tre børn, der blev bragt, kunne have været hentet med større held. Måske skulle man slet ikke have forsøgt at overflytte dem.
Ca. to tredjedele af børnene i begge grupper fik foretaget betydende interventioner. Hos de hentede børn skete det før transporten, for de bragte børn efter ankomsten til Neonatalklinikken.
Hovedparten (73%) af interventionerne hos de bragte børn, der blev foretaget efter ankomsten til Neonatalklinikken, kunne være foretaget før transporten. Det antyder, at behandlingen hos et flertal af børnene blev forsinket. En mindre del af de interventioner, der blev foretaget efter ankomsten, kunne ikke foretages lokalt (kirurgiske procedurer inkl. Rashkin, eeg-monitorering og forberedelse til ECMO-behandling), men behovet for en del af dem kunne være forudset af transportholdet. Behandlingen kunne dermed være fremskyndet efter ankomsten til Neonatalklinikken.
Ingen af de børn, der blev hentet, havde mere end et svært problem ved ankomsten til Neonatalklinikken. Af de hentede 68 børn var 17 primært vurderet som for syge til, at de kunne flyttes. Af disse er kun fire senere døde. Anvendelse af specialiseret transporthold resulterede dermed i sikker transport af, hvad man ellers ville betegne som ikke-transportable børn. Det samme er for nylig vist hos voksne patienter i USA (12).
På trods af en del tekniske vanskeligheder forbundet med transportholdets hentetransporter, mest med monitoreringsudstyr, organisation og tilkobling til ambulancernes forskellige udstyr, skete der ingen alvorlige, utilsigtede hændelser under hentetransporterne, dvs. ingen børn døde under selve transporten eller inden for de første timer efter ankomsten til Neonatalklinikken. Der var ingen accidentelle ekstubationer, der var ingen tab af centrale eller andre katetre. Antal og omfang af tekniske vanskeligheder forbundet med lokale risikotransporter kendes ikke, men er formentlig ikke mindre.
Den store opmærksomhed, der gennem flere år har været omkring temperaturproblemer under transport, har gjort, at man fokuserer meget på opvarmning (kuvøsetemperatur, fugtning af inspirationsluften), og derved har man fået et tiltagende problem med for varme børn (3). Den aktuelle opgørelse viser, at temperaturen stadig er et problem ved transporter, idet der både blandt hentede og lokalt transporterede børn var en betydelig andel (hhv. 63 og 65%), der enten var for kolde eller for varme ved ankomsten til Neonatalklinikken. Cirka halvdelen i hver gruppe havde en temperatur >37,5ºC.
Tidsforløbet kan anskueliggøres som vist i Fig. 1 (se UFL 163/8, p. 1096, 19. februar 2001). Ved hentetransporter er det muligt, at det specialiserede transporthold kan ankomme til lokalsygehuset, før barnet kunne være ankommet til det modtagende sygehus, fordi beredskabet er planlagt, og fordi selve kørslen til lokalsygehuset kan ske uden hensyn til et barn. For hentetransporterne gik der 115 minutter fra aftale til ankomst på lokalsygehuset (spændvidde 20-675). Tidsforbruget for bringetransporterne kendes ikke, hverken tidsforbruget lokalt med forberedelse, stabilisering og organisation eller selve transporttiden.
I forbindelse med vurdering af barnet før transport, med de praktiske interventioner, fx anlæggelse af katetre og intubation, og i forbindelse med specialbehandling som fx kredsløbsstøtte er der brug for samarbejde med den lokale afdelings personale. Det medfører læresituationer, der kan komme fremtidige børn til gode. Hvis meget syge børn før transporten bliver vurderet af et specielt uddannet transporthold på den lokale afdeling, kan transport af håbløst syge børn undlades.
I de to år, opgørelsen omhandler, blev i alt 208 børn flyttet til Neonatalklinikken på Rigshospitalet. De kom fra 23 forskellige hospitaler. Hvert hospital har dermed i gennemsnit gennemført 4,5 risikotransporter/år, spændende fra en til 14 risikotransporter/år. Dette antal er så lille, at det næppe tillader vedligeholdelse af en passende kompetence.
I den opgjorte periode fungerede Neonatalklinikkens transportordning på frivillig basis. Fra 1. september 2000 er der forhandlet takster med amterne, der muliggør en vagtordning, således at afhentning af syge nyfødte med risikofaktorer nu er et rutinetilbud.


Summary

Mette Arrøe, Jens Steensgård & Gorm Greisen:

Emergency transport of new-born infants ­ fetch or bring?
Ugeskr Læger 2001, 163: 1093-7.

Introduction:
Neonatal transport is difficult and often associated with problems. In 1998, the Neonatal Intensive Care Unit, University Hospital of Copenhagen, H:S Rigshospitalet, set up a neonatal transport team. The aim of this study was to assess whether a better quality of high risk transport could justify the increased consumption of time.

Method:
The schedules for observation and assessment filled in by the transport team were collected and compared with records of the transport of high-risk neonates by local transport. The comparison consisted in the number of infants, severity of the problems, interventions carried out either locally or after arrival at the Neonatal Intensive Care Unit, and the condition of the infants judged on the pH, blood sugar level, blood pressure, and body temperature.

Results:
The neonatal transport team fetched 68 high-risk infants, whereas 140 high-risk infants were brought by local transport. Infants fetched by the transport team were more sick, both before and during transport, than those brought to us. On arrival at the Neonatal Intensive Care Unit, more infants brought by local transport had problems (31% vs 16%): 12 (9%) transports had more than one critical problem, in contrast to none of the infants fetched by the transport team.
The transport team carried out 71 interventions on 44 of the 68 infants (65%). These interventions explain the better condition of the infants on arrival. Acute interventions soon after arrival at the Neonatal Intensive Care Unit were carried out on 91 of the 140 infants brought by local transport (65%).

Discussion:
Neonatal transport of extremely ill infants is difficult. A specialised (transport) team with local stabilisation and transport reduces the frequency of complications. The number of high-risk neonates transported is so small that it is improbable that adequate expertise can be built up and maintained locally.


Reprints: Mette Arrøe, Neonatalkinikken 5021, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Litteratur

1. Neonatologiens fremtidige organisation. Redegørelse fra Sundhedsstyrelsen. København: Sundhedsstyrelsen, 1994
2. Yoder BA. Long Distance Perinatal Transport. Am J Perinatol 1992; 9: 75-9.
3. Harding JE, Morton SM. Adverse effects of neonatal transport between level III centres. J Paediatr Child Health 1993; 29:146-9.
4. Bowman ED, Roy RND. Control of temperature during newborn transport: an old problem with new difficulties. J Paediatr Child Health 1997; 33: 398-401.
5. Hermansen MG, Hasan S, Hoppin J, Cunningham MD. A validation of a scoring system to evaluate the condition of transported very-low-birthweight neonates. Am J Perinatology 1998; 5: 74-8.
6. Henning R. Emergency transport of critically ill children: stabilisation before departure. Med J Aust 1992; 156: 117-24.
7. Doyle E, Freeman J, Hallworth D, Morton NS. Transport of the critically ill child. Br J Hosp Med 1992; 48: 314-9.
8. Lundstrøm K, Veiergang D, Petersen S. Transport af syge nyfødte. Ugeskr Læger 1993; 155: 8-11.
9. Shaffer KL. Neonatal Transport. Nebr Med J 1993; 78: 42-3.
10. Recommendations from the European Association of Perinatal Medicine. Prenat Neonat Med 1999; 4 (suppl 1): 108-11.
11. Gardner MJ, Altman DG, eds. Statistics with confidence. London: BMJ, 1990.
12. Gebremichael M, Borg U, Habashi N, Cottingham C, Cunsolo L, McCunn M et al. Interhospital transport of the extreme ill patient: the mobile intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28: 79-85.

Antaget den 17. januar 2001.
H:S Rigshospitalet, Neonatalklinikken.